Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 01-11-2021 jam 10.

30 WITA dengan

menggunakan metode alloanamnesa dan autoanamnesa. Pemeriksaan fisik dan melihat

status rekam medic.

A. Biodata

I. Identitas Klien

Nama : Tn. M

Umur : 28 Tahun (15/11/1992)

Agama : Islam

Pendidikan : SMA/Sederajat

Pekerjaan : Swasta

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Jl. Gurami II, Rt. 3, No. 30

Sumber Informasi : Pasien + Rekam medis

II. Penanggung Jawab

Nama : Ny. C. R

Umur : 31 Tahun (26/03/1990)

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Gurami II

Status : Menikah

Hubungan : Isteri
 III. Identitas Medis

Tanggal/Jam masuk : 25 Oktober 2021 / 02:00 Wita

Bangsal/Kamar : Seruni / S8

Dx Medis : HIV + TB Paru

No. Register/RM 11 93 26

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS: Pasien datang ke RSUD Taman Husada Bontang

dan masuk ke IGD dengan keluhan Sesak nafas dan batuk – batuk.

2. Keluhan saat utama saat pengkajian: Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk

berdahak.

3. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengatakan sesak nafas dialami sejak kurang

lebih 1 minggu.

4. Riwayat penyakit dahulu: pasien mengatakan pernah menderita Tb paru juga

sebelumnya.

5. Riwayat penyakit keluarga dan genogram: pasien mengatakan istri juga menderita

penyakit HIV
 Keterangan:

1. Laki laki :

2. Perempuan :

3. Satu rumah :

4. Meninggal X

5. Pasien V

6. Garis hubungan :

C. Pengkajian Saat Ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

- Pasien mengatakan kondisi rumah yang ditempati cukup baik

- Pasien mengatakan tidak ada kesulitan dalam pelayanan kesehatan, jarak

rumah dengan pelayanan kesehatan dekat

- Pasien mengatakan mengkonsumsi obat obatan ARV sejak tahun 2017

- Pasien mengatakan rutin mengkonsumsi obat tersebut

 - Pasien mengatakan jarang berolahraga

2. Pola Nutrisi/metabolic

- Pasien mengatakan mengalami penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir

- Berat badan pasien 50 Kg

- Tinggi bandan pasien: 168 Cm

- Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien: 17,7 Kg/m2

3. Pola eliminasi: urune klien berwarna kuning pekat, klien menggunakan kateter

urine dan bab 2x sehari.

4. Pola aktivitas dan latihan

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI 0 1 2 3 4

Makan / Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Keterangan:

0: Mandiri 3: Dibantu orang lain dan alat

1: Alat Bantu 4: tergantung total

2: Dibantu orang lain

5. Pola perceptual

a. Penglihatan: penglihatan klien normal, klien mampu melihat dalam jarak 6

meter

b. Pendengaran: klien mampu mendengar dengan baik

c. Pengecapan: klien mampu membedakan rasa

 d. Penciuman: penciuman klien baik

e. Sensasi: klien mampu merasakan sentuhan.

6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit: klien biasa tidur kurang lebih 8 jam

Setelah sakit: pola tidur klien tidak menentu dan sering terbangun di malam hari

7. Pola persepsi kognitif : klien mengatakan memahami mengenai penyakitnya.

8. Pola persepsi konsep diri: klien mengatakan masih bersemangat dalam menjalani

hidup sehari-hari.

a. Body Image : Klien mengatakan menyukai anggota tubuhnya

b. Ideal Diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh

c. Harga Diri : Klien mengatakan ada anggota keluarga yang mensupport klien

dalam melakukan perawatan

d. Peran : Klien berperan sebagai kepala keluarga

e. Identitas Diri : Klien menyatakan adalah seorang laki-laki yang berusia 28

tahun

9. Pola peran dan hubungan: klien hidup bersama seorang anak dan istri

10. Pola seksual dan reproduksi: klien mengatakan memiliki seorang anak perempuan,

sejak masuk rumah sakit klien menyatakan tidak pernah berhubungan seksual.

11. Pola koping dan toleransi stress: klien mengatakan apa bila ada masalah klien lebih

memilih untuk melupakannya.

12. Pola nilai dan kepercayaan: Pasien mengatakan beragama Islam, pasien

mengatakan selalu sholat

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum:

2. TTV : Nadi: 98 x/m, Tekanan Darah: 100/80 mmHg, Suhu: 36oC, Respiratory rate:

27X/m, SPO2: 95%

3. Kesadaran: Composmentis

4. Kepala: simetris, tidak terdapat benjolan, kulit kepala terlihat bersih.

5. Mata:

- Konjungtiva: Berwarna pucat

- Palpebra: Tidak terdapat pembengkakan

- Sclera: Tidak terdapat ikterik

- Pupil: isokor

6. Telinga: fungsi telinga baik tidak ada gangguan, tidak terdapat serumen dan

simetris kiri dan kanan

7. Hidung: Tidak terdapat polip, klien mampu mencium dengan normal

8. Mulut:

- Lidah : merah muda

- Bibir : Terlihat pucat

- Gigi : rapi, tidak terdapat karies dan berjumlah 32

9. Leher: kelenjar tyroid tidak ada pembesaran, tidak terdapat pembesaran vena

jugularis.

10. Dada:

a. Paru – paru:

- Inspeksi : tidak ada jejas, pergerakan dinding dada simetris

 - Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, taktil fremitus teraba lemah ada paru

kanan

- Perkusi : Perkusi nafas pekak pada paru kanan

- Auskultasi : suara nafas ronkhi

b. Jantung:

- Inspeksi : iktus kordis tidak nampak

- Palpasi : Teraba denyut jantung di ICS 5

- Perkusi : Bunyi jantung pekak, Batas Jantung normal (Batas atas berada di

ICS 2 dilinea parasternal kanan, dan batas bawah adalah di ICS V dilinea

parasternal kanan )

- Auskultasi : suara reguler, keras, lub dub, tanpa suara nafas tambahan

c. Abdomen:

- Inspeksi: tidak ada jejas, tidak terdapat vena superfisial

- Auskultasi: bising usus 16x/m

- Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat hepatomegali, dan

splenomegali

- Perkusi: timpani

11. Turgor Kulit: kurang dari 2 detik

12. Genetalia: tidak terkaji

13. Ekstremitas:

- Terpasang infuse

- Kekuatan otot tangan kanan:3

- Kekuatan otot tangan kiri:3

 - Kekuatan otot kaki kanan:3

- Kekuatan otot kaki kiri:3

14. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

1. Spesimen Dahak

Patient ID : Tn. M
Patient ID 2 961
Sample ID : 2101829885xx
Test Type : Specimen
Sample Type : DAHAK

Assay Information

Assay Assay Version Assay Type

Xpert MTB-RIF Assay G4 5 In Vitro Diagnostic
Test Result: MTB NOT DETECTED

Analyte Result
No Field selected

2. Faal Hati dan Analisa Gas Darah

Rekam Medik : 01193xx Order Id 2110250008

Nama : Tn. M Tanggal Order : 25/10/2021 06:19:58
Jenis Kelamin : Laki – laki Tanggal Hasil : 25/10/2021 06:41:19
Tanggal lahir : 15/11/1992 Ruangan : IRD/UGD
Alamat : Jl. Gurami II
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
FAAL HATI
Bilirubin total 0.48 Mg / dl [0.30 – 1.20]
Bilirubin direk 0.26 Mg / dl [0.10 – 0.30]
ANALISA GAS
DARAH
pH 7.43 mmHg [7.35 – 7.45]
PCO2 38.8 mmHg [35.0 – 46.0]
PO2 63.0 * mmHg [85.0 - 104.0]
HCO3 25.6 mEq/l [22.0 – 26.0]
Total CO2 26.8 mmHg [22.0 – 29.0]
Base Excess 1.5 mmol/l [-2.0 – 3.0]
Saturasi O2 93.2 * % [94.0 – 96.0]
Temp. B. 36.2 C

3. Darah lengkap, Glukosa Darah, Faal Ginjal, Analisa gas darah, dan Elektrolit

Rekam Medik : 01193xx Order ID : 21102500xx

Nama : Tn. M Tanggal Order : 25/10/2021 02:29:27
Jenis Kelamin : Laki – Laki Tanggal Hasil : 25/10/2021 02:54:27
Tanggal Lahir : 15/11/1992 Ruangan : IRD/UGD
Alamat : Jl. Gurami II

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

DARAH LENGKAP
Leukosit 8.53 103/uL [4.60 – 10.80]
Eritrosit 3.40 * 103/uL [4.70 – 6.10]
Hemoglobin 10.4 * g/dl [14.0 – 18.0]
Hematokrit 31.3 * % [42.0 – 52.0]
MCV 92.0 fL [81.0 – 99.0]
MCH 30.5 pg [27.0 – 31.0]
MCHC 33.1 g/dl [33.0 – 37.0]
PLT 271 103/uL [150 – 450]
RDW-CV 13.8 % [11.5 – 14.5]
Neutrofil 6.85 103/uL [1.50 – 7.00]
Neutrofil% 80.3 * % [40.0 – 74.0]
Limfosit 0.76 * 103/uL [1.00 – 3.70]
Limfosit% 8.9 * % [19.0 – 48.0]
Monosit 0.79 103/uL [0.16 – 1.00]
Monosit% 9.2 % [3.0 – 9.0]
Eosinofil 0.03 103/uL [0.00 – 0.80]
Eosinofil% 0.4 % [0.0 – 7.0]
Basofil 0.10 103/uL [0.00 – 0.20]
Basofil% 1.2* % [0.0 – 1.0]
GLUKOSA DARAH
Glukosa darah sewaktu 114 Mg/dl [60 – 115]
FAAL GINJAL
Ureum 12.0 Mg/dl [10.0 – 49.9]
Creatinin 0.7 * Mg/dl [0.7 – 1.2]
 FAAL HATI
Albumin 3.2 * g/dl [3.5 – 5.2]
SGOT 48.8* U/I [5.0 – 37.0]
SGPT 33.8 U/I [5.0 – 42.0]
ANALISA GAS
DARAH
pH 7.46* [7.35 – 7.45]
PCO2 33.8 * mmHG [35.0 – 46.0]
PO2 43.0 * mmHg [85.0 – 104.0]
HCO3 23.5 mEq/l [22.0 – 26.0]
Total CO2 24.5 mmHg [22.0 – 29.0]
Base Excess 0.3 mmol/l [-2.0 – 3.0]
Saturasi O2 79.3* % [94.0 – 98.0]
Temp. B. 38.0 C
ELEKTROLIT
Natrium 130 * Mmol/l [135 – 145]
Kalium 3.5 Mmol/l [3.5 – 5.1]
Chlorida 96 * Mmol/l [98 – 108]

15. Program Terapi/Obat

1. Cairan Infus

- Loading Gelufosal 500 CC

- NaCL 20 Tpm

- Paracetamol 1gr

2. Obat Injeksi

- Ceftriaxon 1x2 CC

- Ranitidine 2x1 CC

- Paracetamol 1gr

3. Obat Oral

- ARV

- Sabutamol 2x1

- Asam Polat 3x1

 - Paracetamol 3x1

4. Obat High Alert

- INH. 1 x 300

- RIF 1 x 450

- Ethambutol 1 x 1000
E. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: Bersihan Jalan Hipersekresi Jalan
 Klien mengatakan dirinya Nafas Tidak Nafas
sesak nafas. Efektif
 Klien mengatakan sering
batuk-batuk berdahak.
DO:
 Klien terlihatt batuk-batuk
 Klien sulit bernafas
 Klien terlihat menggunakan
NRM 11L
 RR27x/m
2. DS: Defisit Nutrisi Kurangnya Asupan
 Klien mengatakan selama Makanan
dirinya sakit nafsu makan
berkurang.
 Klien mengatakan badan
terasa letih dan lemah.
 Klien mengatakan saat
dikasih makanan selalu
tidak bisa
menghabiskannya.
DO:
 A: TB 168, BB 50, IMT:
17,7(bb kurang)
 B: Hb 10,4g/dL(normalnya
14-18), Albumin
3,2g/Dl(normalnya albumin
3,5-5,2)
 C: Klien terlihat kurus,
Klien terlihat lemah.
 D: TKTP (Bubur), Klien
terlihat tidak menghabiskan
porsi makanannya.

3. DS: Gangguan Pola Kurangnya Kontrol

 Klien mengatakan saat Tidur Tidur
berada di rumah sakit
dirinya sulit tidur.
 Kien mengatakan suka
terbangun di malam hari
  Klien mengatakan pola
tidurnya tidak menentu.
DO:
 Klien terlihat letih karena
kurang tidur
 Klien terlihat gelisah
 Klien terlihat gelisah karena
susah tidur.

F. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas (SDKI)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas (D.

0149)

2. Deficit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan (D. 0019)

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurangnya kontrol tidur

G. Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No Tujuan (Slki) Intervensi (Siki)
Keperawatan
1 Bersihan jalan Bersihan jalan nafas (L. Latihan batuk efektif (I. 01006)
nafas tidak 01001) Observasi
efektif Setelah diberikan tindakan 1.1. Identifikasi kemampuan
berhubungan keperawatan selama 2 x 24 batuk
dengan jam, diharapkan bersihan 1.2. Monitor tanda dan gejala
hipersekresi jalan nafas dapat teratasi infeksi saluran nafas
jalan nafas (D. dengan criteria hasil: Terapeutik
0149) 1) Batuk efektif dari skala 1.3. Atur posisi semi fowler
(1) menjadi skala (3) atau fowler
Keterangan: 1.4. Pasang perlak dan
1. Menurun bengkok di pangkuan pasien.
2. Cukup menurun 1.5. Buang secret pada tempat
3. Sedang sputum
4. Cukup meningkat Edukasi
5. Meningkat 1.6. Jelaskan tujuan dan
2) Produksi sputum dari prosedur batuk efektiv
skala (2) menjadi skala 1.7. Anjurkan tarik nafas dalam
(4) melalui hidung selama 4 detik,
3) Sulit bicara dari skala ditahan selama 2 detik,
 Diagnosa
No Tujuan (Slki) Intervensi (Siki)
Keperawatan
(3) menjadi skala (4) kemudian keluarkan dari mulut
Keterangan dengan bibir mencucu
1. Meningkat (dibulatkan) selama 8 detik
2. Cukup meningkat. 1.8. Anjurkan mengulangi tarik
3. Sedang napas dalam hingga 3 kali.
4. Cukup menurun 1.9. Anjurkan batuk dengan
5. Menurun kuat langsung setelah tarik
4) Frekuensi nafas dari nafas dalam yang ke-3
skala (3) menjadi skala Kolaborasi
(4) 1.10. Kolaborasi pemberian
5) Pola nafas dari skala mukolitik atau ekspektoran,
(3) menjadi skala (4) jika perlu
Keterangan Manajemen jalan nafas (I. 01011)
1. Memburuk Observasi
2. Cukup memburuk 1.11. Monitor pola nafas
3. Sedang (frekuensi, kedalaman, usaha
4. Cukup membaik nafas)
5. Membaik 1.12. Monitor bunyi nafas
tambahan (mis. Gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi
kering).
Terapeutik
1.13. Posisikan semi-fowler atau
fowler.
1.14. Berikan minuman hangat
1.15. Berikan oksigenasi, jika
perlu
Edukasi
1.16. Ajarkan teknik batuk
efektiv
Kolaborasi
1.17. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
2 Deficit nutrisi Status nutrisi (L. 03030) Manajemen nutrisi (I. 03119)
berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi
dengan keperawatan selama 2 x 24 2.1. Identifikasi status nutrisi
kurangnya jam maka diharapkan 2.2. Identifikasi alergi dan
asupan status nutrisi dapat teratasi intoleransi makanan
makanan (D. dengan criteria hasil: 2.3. Identifikasi makanan yang
0019) a. Berat badan dari skala disukai
(3) menjadi skala (4) 2.4. Monitor asupan makanan
 Diagnosa
No Tujuan (Slki) Intervensi (Siki)
Keperawatan
b. Indeks massa tubuh 2.5. Monitor berat badan
dari skala (2) menjadi Terapeutik
skala (3) 2.6. Lakukan oral hygiene
c. Nafsu makan dari sebelum makan, jika perlu.
skala (2) menjadi skala 2.7. Berikan makanan tinggi
(3) serat untuk mencegah
d. Membrane mukosa konstipasi
dari skala (3) menjadi 2.8. Berikan suplemen
skala (4) makanan jika perlu
Keterangan: Edukasi
1: memburuk 2.9. Anjurkan posisi duduk,
2: cukup memburuk jika mampu
3: sedang 2.10. Ajarkan diet yang
4: cukup membaik diprogramkan
5: membaik Kolaborasi
2.11. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antiemetic) jika
perlu
2.12. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu.

3 Gangguan pola Pola Tidur Dukungan Tidur

tidur Setelah dilakukan tindakan Observasi
berhubungan keperawatan selama … x 3.1. Identifikasi pola aktivitas dan
dengan 24 jam, maka diharapkan tidur
kurangnya pola tidur dapat teratasi 3.2. Identifikasi faktor pengganggu
kontrol tidur dengan kritera hasil: tidur
a. Keluhan sulit tidur (fisik dan / atau pisikologi)
menurun 3.3. Identifikasi makanan dan
b. Keluhan sering terjaga minuman yang mengganggu
menurun tidur
c. Keluhan tidur tidak puas (mis. Kopi, teh, alcohol. Makan
tidur menurun mendekti waktu tidur, minum
d. Keluhan pola tidur banyak air sbelum tidur )
berubah menurun 3.4. Identifikasi obat tidur yang
e. Keluhan istirahat tidak dikonsumsi
cukup menurun Terapeutik :
Keterangan: 3.5. Modifikasi lingkungan
mis. Pencahayaaan,kebisingan,
1: meningkat
sushu,matras, dan tempat tidur )
 Diagnosa
No Tujuan (Slki) Intervensi (Siki)
Keperawatan
2: cukup meningkat 3.6. Batasi waktu tidur siang jika
3: sedang perlu
4: cukup menurun 3.7. Fasilitasi menghilangkan
5: menurun stress sebelum tidur
3.8. Tetapkan jadwal tidur rutin
3.9. Sesuaikan jadwal
pemberian obat
Edukasi :
3.10. Jelaskan tidur cukup selama
sakit
3.11. Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
H. Implementasi dan Evaluasi
HARI PERTAMA
NO Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
1. Bersihan Jalan 1) Memonitor status S:
Nafas respirasi: ventilasi  Klien mengatakan batuk berdahak
berhubungan 2) Mengajurkan pasien  Klien mengatakan nafas masih sesak
dengan O:
minum air hangat
Hipersekresi
3) Mengatur Posisi  Klien terdengar batuk berdahak
Jalan Nafas
Semi Fowler  Klien tampak sesak
4) Mengajarkan tehnik  TD: 130/60 mmHg
batuk efektif  N: 79 x/i
5) Memberikan terapi  S: 36,4 ˚C
Oksigenasi nasal  R: 26 x/i
kanul 3 liter/menit A:
Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
2. Defisit Nutrisi 1) Memonitor adanya S:
Berhubungan dengan penurunan BB  Klien mengatakan hanya bisa menghabiskan makanan ¼ porsi dari
Kurangnya Asupan 2) Memberikan makanan rumah sakit
Makanan makanan yang  Klien mengatakan nafsu makannya menurun
sudah terpilih  Klien mengatakan badannya terasa lemas
3) Memberikan
informasi/eduk asi O:
 Makanan klien Terlihat bersisa
tentang kebutuhan
nutrisi  Klien terlihat lemas
4) berkolaborasi dengan  Klien tampak pucat
ahli gizi untuk
A:
menentukan juml ah
Masalah defisit nutrisi belum teratasi
kalori dan P : Intervensi dilanjutkan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien
5) Menganjurkan klien
makan sedikit
tapi sering
3. Gangguan Pola Tidur 1) Menjelaskan S:
Berhubungan dengan pentingnya tidur  Pasien mengatakan masih sulit tidur pada malam hari
Kurangnya Kontrol yang adekuat  Pasien mengatakan masih sering terbangun dimalam hari
Tidur
 NO Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
2) Memonitor kembali
jam tidur pasien O:
 Klien masih terlihat lemas
3) Menciptakan kembali
lingkungan yang  Terlihat palpebral klien masih hitam
 Mata klien tampak cekung dan ada kantung mata
aman dan nyaman
 Klien terlihat mengantuk
4) Membatasi
pengunjung  TD: 130/60 mmHg, N: 79 x/i, S: 36,4 C˚ , R: 26 x/i
A:
Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
HARI KEDUA
1. Bersihan Jalan 1) Memonitor kembali S:
Nafas status respirasi:  Klien mengtakan masih batuk berdahak
berhubungan ventilasi  Klien mengatakan masih sesk nafas
dengan 2) Menganjurkan pasien O:
Hipersekresi minum air hangat  Klien masih terdengar batuk berdahak
Jalan Nafas 3) Mengatur Posisi
 Klien masih tampak sesak
Semi Fowler
 TD: 120/60 mmHg
6) Mengajarkan tehnik
batuk efektif  N: 89 x/i
7) Memberikan terapi  S: 36,6 ˚C
Oksigenasi nasal  R: 25 x/i
kanul 3 liter/menit A:
Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
2. Defisit Nutrisi 1) Memonitor kembali S:
Berhubungan dengan adanya penurunan  Klien mengatakan masih menghabiskan makanan ¼ porsi dari makanan
Kurangnya Asupan BB rumah sakit
Makanan 2) Memberikan  Klien mengatakan nafsu makannya masih berkurang
makanan yang  Klien mengatakan badannya masih terasa lemas
sudah terpilih
(sudah O:
dikonsultasikan  Makanan klien masih Terlihat bersisa
dengan ahli gizi)  Klien masih terlihat lemas
3) Memberikan
 Klien masih tampak pucat
informasi/edukasi
A:
tentang kebutuhan Masalah devisit nutrisi belum teratasi
 NO Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Nutrisi P:
4) Berkolaborasi dengan Intervensi dilanjutkan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
pasien
5) Menganjurkan klien
makan sedikit tapi
sering
3. Gangguan Pola Tidur 1) Menjelaskan kembali S:
Berhubungan dengan pentingnya tidur  Pasien mengatakan masih sulit tidur pada malam hari
Kurangnya Kontrol yang adekuat  Pasien mengatakan masih sering terbangun dimalam hari
Tidur
2) Memonitor kembali
O:
jam tidur pasien
 Klien masih terlihat lemas
3) Menciptakan kembali
 Terlihat palpebral klien masih hitam
lingkungan yang
aman dan nyaman  Mata klien masih cekung dan ada kantung mata
4) Membatasi  Klien terlihat mengantuk
pengunjung  TD 120/60 mmHg, N 89 x/i, S : 36,6°C, R : 25 x/i
A:
Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan