Nama Unitt yang di audit : Poli Umum

Waktu Pelaksanaan :
Instrumen audit :

N Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta di lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
O
1 1.apakah petugas mencocokan Ya, petugas Sosialisasi SOP
no rekam medis ? mencocokan no rekam Pengisian Rekam
medis Medis Lengkap
2. apakah petugas mengisi Ya, petugas mengisi
identitas dengan lengkap ? identitas dengan
lengkap
3. apakah petugas mengisi Ya, petugas mengisi
tanggal kunjungan ? tanggal kunjungan
pasien
4. apakah petugas mengisi hasil Ya, petugas mengisi
anamnesa ? hasil anamnesia
5. apakah petugas mengisi hasil Tidak semua petugas Tidak semua
pemeriksaan fisik ? mengisi hasil petugas mengisi
pemeriksaan fisik hasil pemeriksaan
fisik
6. apakah petugas menulis Ya, petugas menulis
diagnosa ? diagnosa pasien
7. apakah petugas menulis Ya, petugas menulis
terapi dan tindakan terapi dan tindakan
8. apakah petugasmelengkapi Ya, petugas
infom consent melengkapi
informconsent
9. apakah petugas mengisi Tidak semua petugas Tanda tangan dan
tandatangan dan nama jelas ? mengisi tandatangan nama jelas tidak di
dan nama jelas tulis