LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL) III DI RUMAH SAKIT

PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI

DI
S
U
S
U
N
OLEH :

M. HEIKAL AL QAUSAR :134047 021019

M. IJLAL HASZ :134047 021020
RAIHANA SALSABILA :134047 021034
RISKA MASTURA :134047 021035
ROSA LIDIA SARI :134047 021036
SITI SHAFFIRA :134047 021041
SOFIA HANIK :l34047 021042

AKADEMI PEREKAM DAN INFORMATIKA KESEHATAN

YAYASAN SIHAT BEURATA
BANDA ACEH
2023

ii
 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL ) PADA INSTALASI

REKAM MEDIS DI RS PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI

Oleh :

Muhammad Heikal Al Qausar (134047 021019)

Muhammad Ijlal Hasz (134047 021020)

Raihana Salsabila (134047 021034)

Riska Mastura (134047 021035)

Rosa Lidia Sari (134047 021036)

Siti Shaffira (134047 021041)

Sofia Hanik (134047 021042)

Telah Disetujui

Banda Aceh, 28 JANUARI 2023

Pembimbing Akademik Clinicial Insttuktur (CI)

( Oriza Sativa,AMd.RMIK, S.Si,MM ) ( Vina Badriani, A,Md.PK )

NIDN: 1309088701 NIP: 1191024

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

SESUAI DENGAN HASIL PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)

DI RUMAH SAKIT PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI BANDA ACEH

PADA TANGGAL 09 JANUARI s/d 28 JANUARI 2023

LAPORAN INI TELAH DI SETUJUI:

Banda Aceh

28 januari 2023

Clinical Instruktur (CI) Pembimbing akademik

Vina badriaani,A,Md,PK Oriza Sativa, A.Md.RMIK,S.Si,MM

NIP:1191024 NIDN:1309088701

Mengetahui

Direktur Apikes Sihat Beurata Banda Aceh

Oriza Sativa, A.Md.RMIK,S.Si,MM

NIDN : 1309088701

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kepada ALLAH SWT atas Rahmat dan

karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Praktek Belajar

Lapangan (PBL) yang penulis lakukan di rumah Sakit Umum Daerah

PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI. Laporan ini disusun guna untuk memenuhi

salah satu syarat kelulusan mata kuliah. Penulis menyadari bahwa dalam

penyusunan laporan ini tidak terlepas dari bantuan serta bimbing dari berbagai

pihak, maka pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih banyak

kepada semua pihak terutama kepada :

1 Ibu Oriza Sativa, A.Md.RMIK, S.Si, MM selaku Direktur APIKES YSB

Banda Aceh.

2 Ibu Oriza Sativa, A.Md.RMIK, S.Si,MM selaku Pembimbing Praktek

Belajar Lapangan.

3 Bapak Direktur beserta staf Rumah Sakit Pertamedika Ummi Rosnati.

4 Ibu Vina Badriani.Amd.PK selaku kepala ruangan rekam medis dan juga

selaku.

5 Clinical Instructur (CI) Pada Rumah Sakit Pertamedika Kota Banda Aceh.

6 Semua teman-teman seperjuangan yang telah sama-sama membantu dalam

penyusunan.

ii
 7 Semua pihak yang secara langsung maupun tidak langsung telah ikut

membantu menyelesaikan laporan ini.

Penulis menyadari dalam keseluruhan isi Laporan PBL ini tidak mustahil

dapat ditemukan kekurangan dan kekhilafan. Oleh karena itu penulis

mengharapkan saran yang dapat dijadikan masukan guna di masa yang akan

dating. Akhirnya atas segala bantuan yang telah diberikan kepada kami dalam

proses penyelesaian kegiatan PBL di Pertamedika Kota Banda Aceh, kami

mengucapkan banyak terima kasih telah.

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN....................................................................................

KATA PENGANTAR..............................................................................................

DAFTAR ISI.............................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................

A. Latar Belakang............................................................................................

B. Rumusan Masalah.......................................................................................

C. Tujuan.........................................................................................................

D. Manfaat.......................................................................................................

E. Tempat dan Waktu PBL.............................................................................

BAB II LANDASAN TEORI..................................................................................

A. Sejarah Rekam Medis.................................................................................

B. Tujuan Rekam Medis..................................................................................

C. Pengertian Rekam Medis............................................................................

D. Pendaftaran Rekam Medis.........................................................................

E. Penomoran Rekam Medis...........................................................................

F. Penyimpanan Rekam Medis......................................................................

G. Assembling Rekam Medis..........................................................................

H. Koding........................................................................................................

I. Retensi Rekam Medis.................................................................................

J. Pemusnahan Rekam Medis.........................................................................

K. Peraturan Terkait Pemusnahan Rekam Medis InAktif...............................

L. Media Dokumen (Paper, Computer, Web-site ..........................................

ii
 M. Isi Dan Struktur Rekam Medis...................................................................

N. Prinsip Desain Formulir..............................................................................

O. Konsep Dasar Biostatistik...........................................................................

P. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS).......................................................

Q. Statistik Data Klinis Dan Data Case Mix...................................................

BAB III RUMAH SAKIT PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI........................

A. Gambaran Umum Rumah Sakit Pertamedika Ummi Rosnati (RSPUR)....

B. Demografi Rumah Sakit Pertamedika Ummi Rosnati (RSPUR)...............

C. Visi, Misi, Tujuan dan Motto Rumah Sakit Pertamedika Ummi Rosnati. .

D. Produk Pelayanan Rumah Sakit Pertamedika Ummi Rosnati Rawat

Jalan............................................................................................................

E. Pelayanan Rawat Inap.................................................................................

F. Pelayanan Medis Khusus............................................................................

G. Pelayanan Penunjang Medik dan Tindakan................................................

H. Pelayanan BPJS..........................................................................................

BAB IV PEMBAHASAN TERKAIT RETENSI DAN PEMUSNAHAN...........

A. Pengertian Retensi dan Pemusnahan..........................................................

B. Tujuan Retensi............................................................................................

C. Pertimbangan dalam Sistem Retensi..........................................................

D. Jadwal Retensi Berkas Rekam Medis.........................................................

E. Hal yang dipelajari tentang Retensi di RSPUR..........................................

F. Pemusnahan Berkas Rekam Medis.............................................................

G. Tujuan pemusnahan Berkas Rekam Medis.................................................

ii
 H. Tata cara penilaian nilai guna rekam medis................................................

I. Tata cara pengabadian dokumen rekam medis...........................................

J. Tata cara dalam pemusnahan dokumen rekam medis................................

K. Hal yang dipelajari tentang pemusnahan berkas rekam medis di RSPUR.

BAB V PENUTUP....................................................................................................

A. Kesimpulan.................................................................................................

B. Saran...........................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Salah satu mata kuliah yang harus diikuti oleh mahasiswa APIKES adalah

Praktek Belajar Lapangan (PBL) yang merupakan persyaratan untuk

menunjang nilai akhir.

Seiring dengan berjalannya waktu perkembangan Teknologi Informasi dan

Komunikasi (TIK) yang telah berpengaruh besar bagi perubahan pada semua

bidang, termasuk bidang kesehatan yang awal mulanya Rekam Medis hanya

ditulis dikertas, namun sekarang semua sudah berbasis komputer dan para

tenaga rekam medis harus mempunyai keahlian terutama dalam manajemen

computer.

1.2 Rumusan Masalah

a) Apa yang dimaksud dengan rekam medis ?

b) Bagaimana system rekam medis di rumah sakit ?

c) Bagaimana pelaporan rekam medis di rumah sakit ?

d) Apa itu Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis?

e) Apa Tujuan Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis?

f) Apa Saja Yang Dipelajari Dalam Melakukan Retensi dan Pemusnahan

Berkas Rekam Medis di RSPUR ?

ii
1.3 Tujuan

a) Tujuan Umum

a. Untuk mengetahui ruang lingkup Rumah Sakit sebagai unit pelayanan

kesehatan masyarakat.

b. Untuk mengetahui bagaimana cara melayani pasien dengan baik dan

benar.

c. Mahasiswa mampu mengelola program perekam medis dan informasi

kesehatan dengan baik dan benar.

b) Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu berperan langsung dalam melayani pasien.

b. Mahasiswa mampu mengenal berbagai bentuk data yang ada di Rumah

Sakit.

c. Mampu melakukan register pasien atau mengidentifikasi pasien.

d. Mahasiwa mampu melakukan sistem penomoran, penulisan,

penyimpanan berkas rekam medis pasien.

1.4 Manfaat

a) Manfaat Bagi Mahasiswa/i

a. Dapat memperoleh wawasan dalam setiap kegiatan yang dipelajari.

b. Dapat meningkatkan keterampilan dan pengalaman di dunia kerja.

c. Dapat mengimplementasikan teori yang telah dipelajarinya di dunia

perkuliahan ke dalam kerja nyata.

d. Menjadi tolak ukur bagi mahasiswa/i untuk memsuki dunia kerja yang

sesungguhnya.

ii
 b) Manfaat Bagi Rumah Sakit

a. Dapat digunakan sebagai bahan atau informasi penilitian pelayanan

Kesehatan.

b. Meningkatan kinerja petugas rekam medis dimasa yang akan datang

di Rumah Sakit Pertamedika Ummi Rosnati.

c) Manfaat Bagi Akademik

a. Dapat digunakan sebagai bahan pembelajaran bagi mahasiswa/i untuk

kedepannya.

b. Dapat menambah referensi bagi Akademik.

1.5 Tempat dan Waktu PBL

PBL dilaksanakan di Rumah Sakit Pertamedika Ummi Rosnati

(RSPUR) Kota Banda Aceh di tempatkan di bagian Rekam Medis yang

dilaksanakan mulai tanggal 10 Januari 2022 s/d 29 Januari 2022, Jam kerja

dimulai pada pukul 08.00 WIB s/d 17.00 WIB Setiap hari senin s/d Jum,at,

Sedangkan hari sabtu dimulai dari pukul 08.00 WIB s/d 13.00 WIB.

ii
 BAB II

LANDASAN TEORI

2.1 Sejarah Rekam Medis

Rekam medis berkembang sesuai dengan kemajuan zaman. Rekam medis

sendiri tumbuh dari kondisi-kondisi atau kesadaran akan pentingnya

dokumentasi bagi kepentingan hukum, medis, keuangan, pendidikan dan lain-

lain. Di bidang medis, pendokumentasian data pasien sangatlah penting

karena segala pelayanan yang diberikan oleh dokter, perawat, bidan dan

tenaga kesehatan lainnya harus dicatat secara akurat dan selanjutnya dikelola

dalam suatu sistem rekam medis. Lahirnya rekam medis di dunia bersamaan

dengan lahirnya ilmu kedokteran. Rekam medis sendiri sudah berkembang

sejak zaman batu (Paleolithic) kurang lebih 250.000 SM. Kemudian

perkembangan rekam medis mengikuti tahapan-tahapan zaman Mesir kuno,

zaman Yunani, zaman Romawi, zaman Byzantium, zaman Yahudi, zaman

Mohammedan, abad Pertengahan, zaman Renaissance, abad XVII, abad

XVIII, abad XIX dan abad XX.

Perkembangan rekam medis di Indonesia dimulai sejak masa pra

Kemerdekaan walaupun pelaksanaan dan penataannya masih belum

mengikuti kaidah sistem informasi yang benar karena masih tergantung pada

selera pimpinan masing-masing rumah sakit. Sejak dikeluarkan peraturan

pemerintah No. 10 tahun 1960, yang isinya mewajibkan kepada semua

petugas kesehatan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas

rekam medis, kemudian SK Menkes RI No. 034/Birhup/1972, maka ada

ii
 kejelasan bagi Rumah Sakit untuk menyelenggarakan rekam medis dengan

baik dan benar.

2.2 Tujuan Rekam Medis

Tujuan dibuatnya Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya

tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di

Rumah Sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan Rekam Medis yang

baik dan benar, tertib adminstrasi di Rumah Sakit tidak akan berhasil

sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan

salah satu faktor yang menentukan upaya pelayanan kesehatan di Rumah

Sakit.

Pembuatan Rekam Medis di bertujuan untuk mendapatkan catatan atau

dokumen yang akurat dan kuat dari pasien, mengenai kehidupan dan riwayat

kesehatan, riwayat penyakit dimasa lalu dan sekarang, juga pengobatan yang

telah diberikan sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan. Rekam

Medis dibuat untuk tertib administrasi di Rumah Sakit yang merupakan salah

satu faktor penentu dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.

2.3 Pengertian Rekam Medis

Rekam medis memilki pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar

kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem

penyelenggaraan rekam medis.

ii
Beberapa pengertian Rekam Medis menurut:

a) Permenkes 269/ MENKES /PER/III/2008

“Rekam Medis adalah Berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.”

b) Dirjen Yanmed tahun 2006

“Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang

terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, labolatorium,

diagnosa, serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan

kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan

maupun yang mendapat pelayanan Gawat Darurat.”

c) Gemala R. Hatta tahun 2008

“Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan

pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan”

Data yang terekam dalam rekam medis dapat berupa catatan atau

berupa kumpulan data yang kemudian diolah menjadi informasi kesehatan

yang berguna yang dipakai sebagi dasar untuk pengambilan keputusan.

Menurut pendapat penulis bahwa rekam medis adalah berkas yang

berisikan tentang catatan pasien dan seluruh hasil pemeriksaan selama

pasien dirawat.

ii
2.4 Pendaftaran Rekam Medis

Pendaftaran merupakan dari suatu prosedur pelayanan rumah sakit guna

mendapatkan identitas seorang pasien yang datang kerumah sakit.

Pendaftaran memiliki fungsi yang sangat penting dalam rumah sakit yaitu

sebagai pemberian jasa pelayanan pertama yang menentukan baik buruknya

pelayanan yang diberikan dirumah sakit. Untuk menentukan pelayanan

selanjutnya yang akan diberikan.

Menurut dirjen yanmed (2006:22) pendaftaran adalah tatacara

penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik maupun di rawat yang

merupakan dari suatu system prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat

dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali di terima oleh seorang

pasien saat tiba dirumah sakit. Maka dalam tatacara penerimaan inilah

seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun buruk dari suatu pelayanan

rumah sakit. Tata cara penerimaan pasien dapat dinilai dengan baik dengan

sikap ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab.

2.5 Penomoran Rekam Medis

H. Triyo Rachmadi, S.Kep., M.H (Kes) 2015; Sistem penomoran dalam

pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan nomor yang diberikan

kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi

pasien yang bersangkutan.

ii
Tujuan dan kegunaan nomor rekam medis:

a) Sebagai petunjuk pemilik berkas rekam medis pasien yang

bersangkutan.

b) Untuk pedoman dalam tata-cara penyimpanan (penjajaran) berkas

rekam medis.

c) Sebagai petunjuk dalam pencarian berkas rekam medis yang telah

tersimpan di filling.

Ada tiga system pemberian nomor pasien adalah sebagai berikut:

a) Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering Sistem)

Dengan metode ini pasien menerima nomor baru setiap melakukan

pendaftaran atau melakukan kontak dengan pelayanan kesehatan, jika

pasien berkunjung lima kali maka akan mendapatkan lima nomor yang

berbeda, sedangkan berkas rekam medisnya disimpan berdasarkan

pemberian nomor. Penomoran ini dapat digunakan pada sarana

pelayanan kesehatan yang jumlahnya sangat sedikit.

Kelebihan metode Serial Numbering Sistem:

a. Mudah digunakan

b. Perluasan berkas mudah dilakukan tanpa batas, penambahan nomor

baru tidak akan menggangu nomor yang sudah ada

c. Transfer arsip inaktif mudah dilakukan,berkas yng berusia tua

memiliki nomor rendah sehingga pemindahan dapat dilakukan

dalam jumlahnya sangat sedikit.

ii
 Kelemahan metode Serial Numbering Sistem:

a. Terjadinya duplikasi data,

b. Biaya lebih mahal,

c. Memerlukan ruang yang lebih banyak.

b) Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System)

Cara pemberian nomor unit sangat disarankan untuk digunakan pada

sarana pelayanan kesehatan karena begitu banyak manfaat dan

kemudahan dalam penggunaannya. Berbeda dengan system seri, didalam

pemberian nomor secara unit,pasien yang dating pertama kali untuk

berobat maka pasien tersebut mendapat satu nomor rekam medis,yang

mana nomor tersebut akan dipakai selamanya untuk melakukan

kunjungan-kunjungan selanjutnya.dan berkas rekam medis tersebut akan

disimpan dalam satu berkas dengan satu nomor pasien.

Penomoran ini merupakan single record dimana seluruh informasi

pasien tercatat dalam satu berkas secara berurutan berdasarkan

kunjungannya.

Kelebihan metode ini:

a. Kecepatan dalam pemberian pelayanan ,baik pada tempat

pendaftaran maupun pada ruangan penimpanan.

b. Informasi pasien tercatat dalam satu kesatuan berdasarkan pelayanan

yang diberikan.

c. Nomor tidak berubah walaupun pasien sering berkunjung .

d. Biaya tidak perlu mahal apabila dibandingkan dengan cara seri.

ii
 c) Pemberian nomor cara seri unit (Serial Unit Numbering System)

Yaitu system penomoran dengan menggabungkan system seri dan

unit. Setiap pasien yang berkunjung pada sarana pelayanan kesehatan

diberikan nomor baru, tetapi dokumen rekam medis terdshulu

digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling baru.

2.6 Penyimpanan Rekam Medis

Menurut Sugiarto,ac-Wahyono, (2005:51) “sistem penyimpanan adalah

sistem yang digunakan pada penyimpan dokumen agar kemudahan kerja

penyimpanan dapat diciptakan dan penemuan dokumen yang sudah disimpan

dapat dilakukan dengan cepat bilamana dokumen tersebut sewaktu–waktu

dibutuhkan”.

Kegiatan penyimpanan Rekam Medis merupakan usaha melindungi

rekam medis dari kerusakan fisik dan isi dari rekam medis itu sendiri. Rekam

medis harus disimpan dan dirawat dengan baik karena rekam medis

merupakan harta benda rumah sakit yang sangat berharga. Prosedur

penyimpanan adalah langkah–langkah pekerjaan yang dilakukan sehubungan

dengan akan disimpannya suatu dokumen. Sebelum menentukan suatu sistem

yang akan dipakai perlu terlebih dahulu mengetahui bentuk pengurusan

penyimpanan yang ada dalam pengelolaan rekam medis. Ada dua cara

pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan Rekam medis, yaitu :

ii
a) Sentralisasi

Sentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pasien dalam satu

kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama

seorang pasien dirawat, disimpan pada satu tempat yaitu bagian rekam

medis.

Kebaikan sistem sentralisasi adalah :

a. Dapat mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan

penyimpanan rekam medis

b. Mudah menyeragamkan tata kerja, peraturan dan alat yang

digunakan.

c. Efisiensi kerja petugas.

d. Permintaan akan rekam medis mudah dilayani setiap saat.

Kelemahan sistem sentralisasi adalah:

a. Perlu waktu dalam pelayanan rekam medis.

b. Perlu ruangan yang luas, alat-alat dan tenaga yang banyak terlebih

bila tempat penyimpanan jauh terpisah dengan lokasi penggunaan

rekam medis, misalnya dengan poliklinik.

b) Desentralisasi

Desentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pada masing-

masing unit pelayanan. Terjadi pemisahan antara rekam medis pasien

poliklinik dengan rekam medis pasien dirawat. Rekam medis poliklinik

disimpan pada poliklinik yang besangkutan, sedangkan rekam medis

pasien dirawat disimpan dibagian rekam medis.

ii
 Kebaikan sistem desentralisasi adalah :

a. Efisiensi waktu, dimana pasien mendapat pelayanan lebih cepat.

b. Beban kerja yang dilaksanakan petugas rekam medis lebih ringan.

c. Pengawasan terhadap rekam medis lebih mudah karena lingkungan

lebih sempit.

Kelemahan sistem desentralisasi adalah :

a. Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis sehingga informasi

tentang riwayat penyakit pasien terpisah.

b. Biaya yang diperlukan untuk pengadaan rekam medis, peralatan dan

ruangan lebih banyak.

c. Bentuk atau isi rekam medis berbeda.

d. Menghambat pelayan bila rekam medis dibutuhkan oleh unit lain.

2.7 Assembling Rekam Medis

Surat keputusan mentri kesehatan RI No. 337/mankes/SK/III/2007

tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan dalam

kompetisi ke 3 “Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan”

kompetensi perekam medis dan informasi kesehatan di Indonesia adalah

“mampu menyusun (assembling) rekam medis dengan baik dan benar

berdasarkan ketentuan”. Assembling berkas rekam medis yaitu satu fungsi

unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit

dokumen rekam medis sebelum disimpan.

ii
2.8 Koding

Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan

menggunakan huruf dan angka atau kombinasi huruf dan angka yang

mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada

didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di index agar

memudahkan pelayanana data penyajian informasi untuk menunjang fungsi

perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan.

Kode klarifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)

bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala

dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. sejak tahun 1993 WHO

mengharuskan negara anggotanya termasuk indonesia menggunakan

klasifikasi penyakit revisi-10 (ICD-10, Internasional Statistical Clasification

Deseases and Health Problem 10 Revision), menggunakan kode kombinasi

yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).

2.9 Retensi Rekam Medis

Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan

memisahkan antara dokumen yang dinyatakan aktif dan non aktif, tujuannya

adalah mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis dan

menyiapkan kegiatan penilaian untuk kemudian diabadikan atau

dimusnahkan, setelah dilakukan penilaian maka dokumen yang dinyatakan

non aktif dimusnahkan sedangkan yang masih aktif di simpan di rak kembali

yang sudah disediakan.

Rangkaian kegiatan retensi dan pemusnahan meliputi:

ii
 a) Membuat daftar telaah nilai guna rekam medis dengan mengelompokan

dokumen rekam medis berdasar jenis penyakit dan kepentingan khusus

sesuai dengan kasusnya dan kebijakan yang telah ditentukan.

b) Membuat berita acara pemusnahan dokumen rekam medis yang ditanda

tangani ketua dan sekretaris dan diketahui Direktur.

c) Melakukan pemusnahan dengan cara dibakar dan dicacah atau

dihaluskan mengunakan mesin penghancur kertas.

d) Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak

terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat

pernyataan diatas kertas oleh Direktur..

2.10 Pemusnahan Rekam Medis

Pemusnahan rekam medis merupakan salah satu upaya yang dilakukan

oleh pihak Rumah Sakit dengan tujuan mengurangi penumpukan berkas

rekam medis di ruang penyimpanan. Pemusnahan adalah suatu proses

kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir

fungsi dan nilai gunanya rendah.

Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,

mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi isi maupun

bentuknya.

Pemusnahan arsip dapat dilakukan dengan langkah-langkah:

a) Seleksi, untuk memastikan arsip-arsip yang akan dimusnahkan;

b) Pembuatan daftar jenis arsip yang akan dimusnahkan (daftar pertelaan);

ii
 c) Pembuatan berita acara pemusnahan arsip;

d) Pelaksanaan pemusnahan dengan saksi-saksi.

2.11 Peraturan Terkait Pemusnahan Rekam Medis InAktif

a) no.7 / 1971: Ketentuan Pokok-Pokok Kearsipan

b) PP no.34 / 1979: Kearsipan

c) PERMENKES No.269/MenKes/Per/III/2008:tentangMEDICAL RECORD

a. Pasal 7 ayat 1: Lama Penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya

untuk jangka waktu 5 (lima) tahun sejak tanggal terakhir pasien

berkunjung.

b. Pasal 7 ayat 2: Lama Penyimpanan rekam medis yg berkaitan dengan

hal-hal khusus, dapat diterapkan sendiri.

c. Pasal 8 ayat 1: Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pasal 7

dilampoi, dapat dimusnahkan.

d. Pasal 8 ayat 2: Tata cara pemusnahan sebagaimana dimaksud ayat 1,

ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.

e. Surat Edaran DIRJEN Yanmed No.HK.00.05.1.5.10.373/ 1993:

Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir RM dasar dan Pemusnahan arsip

RM di rumah sakit.

f. Surat Edaran DIRJEN Yanmed no.HK.00.05.1.5.01160 tahun 1995:

Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir RM dasar dan Pemusnahan arsip

RM di rumah sakit.

ii
2.12 Media dokumen (paper,computer,web-site)

Media dokumen rekam medis adalah alat yang digunakan dalam rekam

medis, dapat menunjang dalam membuat laporan rekam medis dll. Untuk

saat ini media yang digunakan ada 3 yaitu:

a) Paper (kertas)
Rekam medis manual merupakan kumpulan hal-hal penting dari

fakta tentang riwayat kesehatan pasien, termasuk data yang dicatat adalah

penyakit terdahulu dan sekarang, dan tindakannya yang ditulis oleh profesi

kesehatan yang merawat pasien tersebut. Rekam medis harus berisi data

yang cukup untuk identifikasi pasien, mendukung diagnosis atau sebab

kedatangan pasien ke rumah sakit, melakukan tindakan serta

mendokumentasikan hasil tindakan tersebut dengan akurat. Tujuan utama

rekam medis adalah untuk mencatat fakta tentang riwayat kesehatan pasien

selama berkunjung di rumah sakit; dan untuk pelayanan pasien secara

berkesinambungan yang mana akan diperlukan pada saat kunjungan

berikutnya.

kelemahan rekam medik dengan kertas :

a. Memerlukan tempat yang luas jika pasien banyak.

b. Memerlukan proses pencarian, pengurutan, penyisiran, dan akses

yang cukup lama.

c. Memerlukan beberapa orang untuk mengakses

d. Resiko terhadap rayap, kutu buku, kebakaran, banjir dan lain-

lain.

ii
 e. Banyak kertas yang menumpuk.

kelebihan rekam medik dengan kertas :

a. tidak tergantung dari listrik

b. operasional mudah

c. tidak memerlukan tenaga yang dapat mengoperasikan komputer

d. dapat dijadikan sebagai alat pendidikan.

b) Media Dokumen Rekam Medis (computer)

Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman

informasi medis merupakan upaya yang dapat mempercepat dan

mempertajam bergeraknya informasi medis untuk kepentingan ketepatan

tindakan medis. Namun di sisi lain dapat menimbulkan masalah baru di

bidang kerahasiaan dan privacy pasien. Bila data medis pasien jatuh ke

tangan orang yang tidak berhak, maka dapat terjadi masalah hukum dan

tanggung-jawab harus ditanggung oleh dokternya atau oleh rumah

sakitnya. Untuk itu maka standar pelaksanaan pembuatan danpenyimpanan

rekam medis yang selama ini berlaku bagi berkas kertas harus pula

diberlakukan pada berkas elektronik. Umumnya komputerisasi tidak

mengakibatkan rekam medis menjadi paperless, tetapi hanya menjadi less

paper. Beberapa data seperti data identitas, informed consent, hasil

konsultasi, hasil radiologi dan imaging harus tetap dalam bentuk kertas

(print out). Dengan komputer nirkabel (wireless computers), tenaga

kesehatan dapat secr langsung mengakses riwayat medis yang rahasia,

laporan radiologi dan pencitraan, hasil test, pendapat pakar. Tenaga

ii
 kesehatan harus membuat catatan, menuliskan instruksi dan membuat

resep secara elektronis.

kelebihan rekam medik elektronik :

a. Ketepatan waktu dalam pengambilan keputusan medik, sehingga

mutu pelayanan.

b. Kemudahan penyajian data sehingga penyampaian informasi akan

lebih efektif.

c. Pembentukan database yang memungkinkan penelitian, simulasi dan

Pendidikan.

d. tenaga medik maupun paramedik, berdasarkan data yang nyata.

Kekurangan rekam medik elektronik :

a. Membutuhkan investasi awal yang lebih besar daripada rekam medik

kertas

b. Untuk pengadaan perangkat keras, lunak, dan biaya penunjang.

c) Media Dokumen Rekam Medis (web based)

Rekam medis merupakan dokumen yang berisi catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain. Yang diberikan pada pasien oleh sarana pelayanan

kesehatan. Web based application atau aplikasi berbasis web ialah aplikasi

cara menjalankannya dibutuhkan akses internet.

ii
Manfaat dan tujuan web bes:

a. Kecepatan

b. Akurasi

c. Integrasi

2.13 Isi dan struktur rekam medis

a) Nama lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama

ayah/suarni/marga/ she). Tuliskan nama keluarga, beri tanda koma, baru

nama sendiri. Artinya, semua nama di muka tanda koma adalah nama

keluarga. Tulisan demikian untuk menyamarkan identitas pasien dan pihak

yang tidak berwenang namun saat memanggil nama pasien disesuaikan

dengan kebiasaan yang diinginkan.

b) Nomor rekam kesehatan / Rekam Medis pasien dan nomor identitas lain

(asuransi)

c) Alamat lengkap pasien (nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota

yang dihuni saat ini dan kode pos bila diketahui).

d) Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran.

Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki).

e) Status pernikahan (sendiri, janda, duda, cerai).

f) Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi.

g) Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien rawat inap/rawat

jalan/ gawat darurat.

h) Nama rumáh sakit (tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon, kota).

ii
 i) Tujuan dan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk

menginformasikan identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan

organisasi pelayanan kesehatan yang.

2.14 Prinsip desain formulir

a) Sesuai kebutuhan pengguna. Pelajari tujuan dan pemakaian formulir dan

membuat rancangan sesuai kebutuhan pengguna. Untuk mengetahui

kebutuhan pengguna dapat dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan

pengguna dan studi dokumentasi dengan mempertimbangkan standar isi

formulir.

b) Membuat formulir sesederhana mungkin Merancang formulir

sesederhana mungkin dengan menghilangkan data atau informasi yang

tidak diperlukan. Untuk mendapatkan formulir yang sederhana dapat

dilakukan dengan analisis kebutuhan item data.

c) Terminologi yang standarMenggunakan terminologi standar untuk semua

elemen data atau menggunakan definisi-definisi, beri label semua

informasi. Untuk dapat menggunakan terminologi standar, maka perlu

dibuat kebijakan tertulis yang disahkan tentang terminologi standar dan

singkatan yang digunakan di rumah sakit atau puskesmas.

d) Adanya pedoman pengumpulan dan interprestasi dataJika perlu

masukkan pedoman untuk menjamin agar pengumpulan dan interprestasi

data konsisten.

e) Urutan penempatan item yang logisUntuk mendapatkan urutan

penempatan item yang logis dapat dilakukan dengan menempatkan item

ii
 formulir sesuai dengan alur pengisiannya atau alur mendapatkan

informasi, contohnya seperti: data sosial didapatkan lebih dahulu

daripada data medis.

2.15 Konsep dasar biostatistik

Biostatistik merupakan ilmu statistika terapan yang mengenalkan

perhitungan statistikkehidupan, baik konsep dasarnya, penyajian data,

pemusatan dan penyebaran data, kemiringan dan distribusinya dalam kurve

normal serta konsep estimasi, sampling, uji hipotesis dan uji-uji statistik

deskriptif, korelasi maupun komparasi. Hal-hal tersebut akan sangatlah

berguna dalam melakukan analisis data penelitian kuantitatif.Pada bahasan

Konsep dasar statistik umum, kita akan banyak mengerti hal-hal

meliputi:Pengertian statistika, Ruang lingkup statistika, Pengertian dan jenis

data serta Variabel dan skala pengukuran variabel.Bahasan ukuran

pemusatan data, secara khusus membahas nilai rata-rata (mean),

median,modus.

Pembicaraan Nilai rata-rata akan memerinci uraian tentang Pengertian

nilai rata-rata,Sifat nilai rata-rata, cara menghitung nilai rata-rata,

Interpretasi hasil perhitungan nilai rata-rata.Bahasan tentang Nilai

penyebaran akan menjelaskan Pengertian nilai penyebaran, Jenis dan sifat

nilai penyebaran, Cara perhitungan nilai penyebaran dan interpretasinya

meliputi: Range,Minimum dan maksimum, Mean deviasi, Standar deviasi,

Koefisien variasi, Decile, kuartile, danpercentile, normalitas data

berdasarkan nilai Kurtosis dan skewnes.

ii
2.16 Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)
Pengelolaan manajemen dibutuhkan untuk menjaga kredibilitas suatu

instansi salah satunya adalah Fasilitas Kesehatan. Sebelumnya, proses yang

harus dilalui untuk berobat terbilang sangat rumit namun seiring dengan

perkembangan zaman telah dibuat suatu sistem informasi rumah

sakit.Sistem Rumah Sakit harus meliputi beberapa kriteria antara lain

mampu memberikan informasi yang benar kepada pasien, menyediakan

penangan gawat darurat yang memadai serta memberikan service yang

memuaskan, tepat dan akurat sesuai dengan kebutuhan.

2.17 Statistik Data Klinis Dan Data Case Mix

a) Konsep Dasar Statistik di Fasyankes

b) Statistik Data Administrasi-Sensus Data Pasien (Patient Census Data)

c) Persentase Penggunaan TT (Percentage of Occupancy)

d) Bed Turn Over & (Bed Occupancy Ratio & Turn Over Interval (TOI)

e) Lama Rawat (Length of Stay)

f) Statistik Data Klinis dan Data Case-Mix

g) Indikator Pelayanan Rumah Sakit

h) Grafik Barber Johnson

i) Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)

j) Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS)

ii
 BAB III

DEMOGRAFI DAN KEADAAN UMUM

RUMAH SAKIT PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI

3.1 Gambaran Umum Rumah Sakit Pertamedika Ummi Rosnati (RSPUR)

Rumah Sakit Pertamedika Ummi Rosnati atau biasa disingkat serta dikenal

dengan RSPUR merupakan Rumah Sakit umum swasta Tipe C milik

Universitas Abulyatama. Letaknya yang strategis, yaitu berlokasi di Jalan

Sekolah No.5 Desa Labui Gampoeng Ateuk Pahlawan Kecamatan

Baiturrahman Banda Aceh, memberikan kemudahan tersendiri bagi

masyarakat yang membutuhkan pelayanan kesehatan karena berada di pusat

kota Banda Aceh.

Bekerjasama dengan Pertamina Bina Medika (Pertamedika) yang kini

menjadi bagian dari Indonesia Healthcare Corporation (IHC), penerapan

manajemen pelayanan rumah sakit dilakukan secara terkomputerisasi dengan

sistem IT /SIM-RS sehingga database pasien dapat terekam dengan baik, dan

dapat menunjang pelaksanaan terapi yang tepat kepada pasien. Selain itu

pengembangan bisnis rumah sakit telah disusun dalam strategi pengembangan

yang dipersiapkan dalam jangka waktu lima tahun kedepan.

Pelayanan kesehatan yang diperuntukkan bagi masyarakat telah dimulai

pada akhir Desember 2015, sejak diterbitkannya Izin tetap penyelenggara

Rumah Sakit Pertamedika Ummi Rosnati nomor 417 Tahun 2015 oleh

Pemerintah kota Banda Aceh. Saat awal operasionalnya, pelayanan yang

ii
tersedia adalah unit rawat jalan (poliklinik spesialis), Unit Gawat Darurat

(UGD), unit rawat inap, instalasi ruang operasi, ruang bersalin, fasilitas

penunjang diagnostik (instalasi laboratorium dan instalasi radiologi), instalasi

farmasi, instalasi kamar jenazah. Sementara fasilitas lain yang tersedia adalah

radiologi, dan USG 4 Dimensi.

Seiring dengan berkembang pesatnya RSPUR, yang sebelumnya hanya

memiliki 120 tempat tidur, kini telah bertambah menjadi 172 tempat tidur.

Begitupun dengan penambahan fasilitas canggih lainnya seperti CT SCAN

128 Slice dan Hemodialisa. Selanjutnya dipertengahan tahun 2017 selain

menambah fasilitas ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) dan

ruang rehab jantung yang bekerjasama dengan Institut Jantung bertaraf

internasional, RSPUR juga akan melaksanakan peningkatan kapasitas

pembangunan yang nantinya akan turut menambah kamar rawatan yang

tadinya hanya VIP, kelas I, II dan III menjadi sweet room dan VVIP.

Sebagai IHC member yang merupakan rumah sakit rujukan BUMN,

RSPUR akan terus berupaya secara profesional dan seoptimal mungkin dalam

melayani masyarakat, tentunya dengan tarif pelayanan yang telah

dipertimbangkan dan dirasa tepat untuk masyarakat aceh. RSPUR juga

berusaha untuk tetap memberikan pelayanan prima baik secara promotif,

preventif, kuratif dan rehabilitatif serta bersifat komprehensif untuk berbagai

disiplin ilmu terkait dengan peningkatan derajat kesehatan masyarakat.

Pelayanan yang akan bertaraf internasional dan mampu memenuhi kebutuhan

ii
 konsumen serta menjawab persaingan global merupakan motivasi yang utama

dalam operasional rumah sakit.

3.2 Demografi Rumah Sakit Pertamedika Ummi Rosnati (RSPUR)

Perusaan Terbatas (PT) Rosnati kegiatan pembangunan Rumah Sakit pada

lahan seluas 8040 m2 di Gampong ateuk Pahlawan Kecamatn Baiturrahman

Kota Banda Aceh Provinsi Aceh.

Secara administrative lokasi tersebut berbatasan dengan:

a) Sebelah Utara berbatasan dengan : Jalan sekolah

b) Sebelah Timur berbatasan dengan : SDN 43 Banda Aceh

c) Sebelah selatan berbatasan dengan : SDN 30 Banda Aceh

d) Sebelah Barat berbatasan dengan : Jalan sekolah

3.3 Visi, Misi, Tujuan dan Motto Rumah Sakit Pertamedika Ummi Rosnati

a) Visi

Rumah Sakit berwawasan Islami dengan pelayanan prima 2022,

pusat pendidikan berkualitas dalam membangun generasi khairu ummah.

b) Misi

a. Melaksanakan dan mengembangkan pelayanan kesehatan dengan

profesional dan komprehensif berdasarkan nilai-nilai islami baik rawat

jalan maupun rawat inap.

b. Menjalankan pelayanan kesehatan dijiwai dengan semangat” melayani

dengan hati, sehat milik bersama dan pelayanan prima”.

ii
 c. Melaksanakan pelayanan kesehatan yang professional dengan

berpegang pada etika rumah sakit dan etika kedokteran serta

menjunjung tinggi nilai-nilai yang Islami.

d. Melaksanakan penelitian dan pendidikan kedokteran, keperawatan dan

bidang kesehatan lainnya secara berkesinambungan untuk peningkatan

pelayanan prima di bidang kesehatan secara profesional.

e. Mengembangkan sarana dan prasarana Rumah Sakit sesuai dengan

perkembangan dan tuntutan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi.

f. Mengembangkan manajemen rumah sakit yang profesional yang

mampu mengantisipasi dinamika perubahan masyarakat,

perkembangan rumah sakit, perkembangan IPTEK, dan tuntutan

pelayanan dan pendidikan kesehatan secara profesional.

g. Melaksanakan pengabdian pada masyarakat baik promotif, preventif,

kuratif, maupun rehabilitatif, melalui pelayanan rumah sakit dan

pelayanan kesehatan yang professional dan handal di masyarakat.

c) Tujuan

a. Menjadi Rumah Sakit rujukan bagi layanan kesehatan dan rumah sakit

swasta di Provinsi Aceh, melalui terjalinnya hubungan dan kerjasama

yang intensif dengan masyarakat dan rumah sakit lainnya.

b. Terbentuknya tenaga profesional dan handal yang istiqomah dalam

pelayanan rumah sakit, pendidikan dan penelitian dan dakwah dengan

semangat Raufur Rahim (santun dan kasih sayang).

ii
 c. Terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bernuansa islami dengan

menjunjung tinggi nilai kemanusiaan melalui penerapan etika rumah

sakit dan etika kedokteran.

d. Menjadi Rumah Sakit Pendidikan yang terakreditasi tahun 2025.

e. Terselenggaranya proses pembelajaran di bidang kesehatan secara

profesional, baik pengetahuan,ketrampilan dan prilaku yang Islami.

d) Motto

“Melayani dengan hati, Sehat milik bersama & We Care and We Cure

Melayani dengan hati, Sehat milik bersama.”

3.2 Produk Pelayanan Rumah Sakit Pertamedika Ummi Rosnati Rawat

Jalan

a) IGD 24 Jam, pelayanan 1GD 24 jam degan staf klinis yang terlatih

dalam penanganan kedaduratan Pelayanan pada pasien dalam keadaan

membutuhkan pertolongsnseger, yang diakibatkan dari kecelakaan

maupun penyakit dan kondisi lain yang memerlukan pertolongan

dokter dan rumah sakit.

b) Poliklinik

c) Poliklinik Umum

d) Poliklinik Gigi dan Mulut

e) Poliklinik Spesialis:

a. Poli Penyakit Dalam

b. Poli Bedah Digestif

c. Poli Anak

ii
 d. Poli Bedah Anak

e. Poli Bedah Umum

f. Poli Paru

g. Poli Kebidanan dan Kandungan

h. Poli Bedah Plastik

i. PoliPenyaktit Jantung

j. Poli Gigi dan Mulut

k. Poli Bedah Jantung dan Pembuluh Darah

l. Poli Mata

m. Poli Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT)

n. Poli Kesehatan Jiwa

o. Poli Penyakit Sarat

p. Poli Urologi

q. Politinkologi

r. Poli Kulit dan Kelamin

s. PaliOrthopedi

t. Poli Rehabilitasi Medik

u. Poli Kesehatan dan Kesehatan Kerjis (3)

3.3 Pelayanan Rawat Inap

Layanan rawat Inap, yaitu:

Jumlah Tempat Tidur (hod)

ii
 VIP : 7 Bed

Kelas 1 : 35 Bed

Kelas 2 : 34 Bed

Kelas 3 : 34 Bed

Kelas 3 (Anak) : 9 Bed

Kebidanan : 9 Bed

Perinatologi : 9 Bed

Intensive Care : 7 Bed

Total : 145 Bed

Fasilitas Kamar Rawat Inap di RSPUR:

a) VIP

a. 1 kamar/1 pasien

b. Fasilitasnya: AC, TV LCD, Dispenser, Kulkas, Sofa, Nursecall,

Automatic Bed, Westafle, Kamar mandi.

b) Kelas I

a. 1 Kamar/1 pasien

b. Fasilitas: AC, TV LCD, Kulkas, Sofa, Nursecall, Automatic Bed,

Westafle, Kamar mandi.

c) Kelas II

a. 1 kamar/ 2 Pasien

b. Fasilitas: AC, TV LCD, Nursecall, Manual Bed, Kamar mandi.

ii
 d) Kelas III

a. 1 kamar/ 4-8 Pasien

b. Fasilitas: AC, TV LCD, Manual Bed, Kamar mandi.

3.4 Pelayanan Medis Khusus

a) Instalasi Ruang Bersalin

b) Instalasi Ruang Operasi

c) Instalasi PICU

3.5 Pelayanan Penunjang Medik dan Tindakan

a) CT SCAN 128 slice

a) Radiologi

b) Pelayanan Medical Check Up (MCU)

c) Apotik/ Farmakes

d) USG 4D

e) Rehab Medic

3.6 Pelayanan BPJS

Untuk mendujung program pemerintah yang mengikuti pola rujukan

sebagai Rumah Sakit Tipe-C, RSPUR melayani pasien yang menggunakan

BPJS tentunya dengan pelayanan yang baik dan ruang tunggu nyaman.

ii
3.7 Media Dokumen (paper, computer, web-site)

a) Paper

Di Rumah Sakit Pertamedika Ummi Rosnati masih menggunakan

rekam medis manual, dengan menggunakan form yang akan diisi oleh

petugas

b) komputer

Di Rumah Sakit Pertamedika Ummi Rosnati menggunakan aplikasi

SIMRS untuk mempercepat informasi medis.

c) Web-site

Menggunakan aplikasi berbasis web, ialah aplikasi untuk

menjalankan akses internet.

3.8 konsep Dasar Biostatistik

Di Rumah Sakit Pertamedika Ummi Rosnati menggunakan

biostatistik perhitungan statistik kehidupan, baik konsep dasarnya,

penyediaan data, pemusatan, dan penyebaran data.

3.9 Sistem Informasi Rumah sakit (SIRS)

ii
 BAB IV

PEMBAHASAN TERKAIT RETENSI DAN PEMUSNAHAN

A. Pengertian Retensi dan Pemusnahan

Retensi atau penyusutan berarti mengurangi jumlah rekam medis yang ada

di rak aktif dengan memilah yang inaktif, memindahkannya ke ruang

penyimpanan rekam medis inaktif, menilai, lalu memusnahkan yang tidak bernilai

guna sesuai aturan yang berlaku. Akan tetapi, terdapat rumah sakit yang mengalih

mediakan rekam medis inaktif tersebut sebelum dimusnahkan. Alih media ini

dilakukan dari lembaran kertas menjadi microfilm atau dilakukan pemindaian

(scan) menjadi file pada media elektronik. Retensi atau penyusutan merupakan

pengurangan jumlah fromulir yang terdapat di dalam berkas rekam medis dengan

cara memilah nilai guna dari tiap-tiap formulir. Nilai guna rekam medis atau yang

dikenal dengan singkatan ALFRED yaitu Administration (Administrasi), Legal

(Hukum), Financial (Keuangan), Research (Penelitian), Education (Pendidikan)

dan Documentation (Dokumentasi)

B. Tujuan Retensi

a) Mengurangi jumlah rekam medis yang semakin bertambah dengan

berkas rekam medis pasien baru.

b) Menyiapkan fasilitas/ rak untuk rekam medis baru.

c) Tetap menjaga mutu pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam

medis jika sewaktu-waktu diperlukan.

ii
 d) Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta

mengurangi yang tidak bernilai guna atau nilai gunanya berkurang.

C. Pertimbangan dalam Sistem Retensi

a) Terbatasnya ruang penyimpanan berkas rekam medis.

b) Terbatasnya rak penyimpanan berkas rekam medis.

c) Penambahan berkas rekam medis pasien baru tidak seimbang dengan

penyusutan berkas rekam medis aktif ke inaktif.

d) Kurangnya tenaga khusus untuk pemeliharaan/pengelolaan berkas rekam

medis inaktif.

e) Adanya rasa kekhawatiran akan kehilangan informasi medis/kesehatan.

D. Jadwal Retensi Berkas Rekam Medis.

Jadwal retensi berkas rekam medis adalah daftar yang berisikan

sekurangkurangnya jenis rekam medis, jangka waktu penyimpanan sesuai dengan

kegunaan yang dimiliki setiap institusi.

ii
E. Hal yang dipelajari tentang Retensi di RSPUR

Kami menerima data dari kepala ruang rekam medis yang isinya tentang

nomor rekam medis, nama pasien, dan tahun terakhir pasien berobat. Lalu

mencari berkas rekam medis sesuai data yang diberikan kepada kami, setelah

semua berkas terkumpul lalu kami Membawa berkas tersebut ke ruang

penyimpanan in – aktif lalu menata berkas tersebut sesuai urutan nomor rekam

medis.

F. Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan

penghancuran secara fisik berkas rekam medis yang telah habis masa

penyimpanan.

G. Tujuan pemusnahan Berkas Rekam Medis

a) Mengurangi jumlah rekam medis yang semakin bertambah dengan berkas

rekam medis pasien baru.

b) Menyiapkan fasilitas/ rak untuk rekam medis baru.

c) Tetap menjaga mutu pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam

medis jika sewaktu-waktu diperlukan.

d) Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi

yang tidak bernilai guna atau nilai gunanya berkurang.

ii
H. Tata cara penilaian nilai guna rekam medis.

a) Memisahkan formulir rekam medis yang harus diabadikan yaitu: -

Ringkasan masuk dan keluar - Resume penyakit - Lembar operasi

(termasuk laporan persalinan) - Identifikasi bayi lahir - Lembar

persetujuan tindakan medis (informed consent) - Lembar kematian

(laporan sebab kematian, biasanya sudah menyatu pada formulir

ringkasan masuk keluar)

b) Menilai formulir rekam medis sesuai dengan Indikator nilai

gunanya. Indikator nilai guna rekam medis dibagi menjadi dua

bagian, yaitu Indikator nilai guna primer dan indikator nilai guna

sekunder.

c) Mengumpulkan formulir-formulir rekam medis sisanya termasuk

rekam medis rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan

I. Tata cara pengabadian dokumen rekam medis

a) Membuat daftar penelaahan yaitu suatu daftar telaah nilai guna rekam

medis dengan mengelompokan dokumen rekam medis berdasarkan

jenis penyakit (diagnosis) dan kepentingan khusus (tertentu) sesuai

dengan kasusnya dan kebijakan rumah sakit.

b) Membuat acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani ketua

dan sekretaris dan diketahui direktur rumah sakit. Berita acara

ii
 pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di rumah sakit, lembar

keduanya dikirim kepada pemilik rumah sakit.

c) Melaksanakan pemusnahan dengan cara: dibakar, dicacah, dibuat

bubur. Bila dilaksanakan oleh pihak ke-3 harus disaksikan Tim

pemusnah dengan membuat berita acara tersendiri.

d) Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah

tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu

membuat pernyataan diatas kertas segel oleh direktur rumah sakit.

J. Tata cara dalam pemusnahan dokumen rekam medis

a) Pembuatan Tim Pemusnah yang terdiri dari komite medis sebagai

ketua, kepala rekam medis sebagai sekretaris, dengan beranggotakan

petugas filing dan tenaga lainnya yang terkait berdasarkan Surat

Keputusan Direktur Rumah Sakit.

b) Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen rekam medis in

aktif yang akan dimusnahkan. Daftar pertelaan berisi tentang Nomor

rekam medis, tahun terakhir kunjungan, jangka waktu penyimpanan,

diagnosis terakhir.

c) Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan

cara antara lain: - Dibakar dengan menggunakan incenerator atau

dibakar biasa. - Dicacah, dibuat bubur. - Dilakukan oleh pihak ketiga

dengan disaksikan oleh tim pemusnah.

ii
 d) Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan pada saat

pemusnahan berlangsung yang ditandatangani oleh Ketua tim

Pemusnah, Sekretaris tim pemusnah dan diketahui oleh Direktur

rumah sakit.

e) Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca

dapat langsung dimusnahkan dengan terelebih dahulu membuat

pernyataan diatas kertas bersegel yang ditandatangani oleh direktur

yang isinya menyatakan bahwa dokumen rekam medis sudah tidak

dapat dibaca sama sekali sehingga dapat dimusnahkan.

K. Hal yang dipelajari tentang pemusnahan berkas rekam medis di RSPUR

Kami tidak mempelajari tentang pemusnahan di RSPUR, karna RSPUR

belum pernah melakukan pemusnahan berkas rekam medis.

ii
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Kebijakaan yang diambil dalam melakukan Retensi dan Pemusnahan

berkas rekam medis sesuai dengan undang – undang permenkes yang berlaku

dalam bidang kesehatan khususnya di rekam medis

B. Saran

Sebaiknya ruang penyimpanan berkas rekam medis diluaskan agar petugas

dapat leluasa dalam bekerja.

ii
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes, 2006. Rekam medis merupakan berkas yang berisikan informasi

tentang identitas pasien. Bandung : UI-Press

Permenkes, No. 269/MENKES/PER/III/2008. Tentang Rekam Medis.

Jakarta : Direktur J Endral. Pelayanan Rekam Medis.

ii