KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SOROMANDI

KABUPATEN BIMA
Jl. Bajo Pantura- Sampungu Soromandi Kode Pos 84162

No :C- /KUA.18.06.17/Pw.01/ /2024

Lampiran :-
Perihal : Pengantar Pemeriksaan Kesehatan CATIN

Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Kec. Soromandi
di-
Bajo

Berhubung adanya Kesepakatan antara Menteri Agama dan Menteri Kesehatan mengenai
pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin (CATIN), Maka dengan ini kami sampaikan agar kiranya
kesehatan CATIN dapat diperiksa, Biodata Sbb :

1. Catin Laki-laki

a. Nama :
b. Nik :
c. Tempat/Tgl Lahir :
d. Alamat :

2. Catin Perempuan

a. Nama :
b. Nik :
c. Tempat/Tgl Lahir :
d. Alamat :

Demikian Pengantar Pemeriksaan Kesehatan Catin ini kami buat semoga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Soromandi,..........................2024
Kepala,

H. MUCHSANAN, S.Pd.I
NIP. 196812312005011048