PEMERINTAH ACEH

BADAN KEPEGAWAIAN
Jalan Tgk. Malem No.02 Kecamatan Kuta Alam Banda Aceh Kode Pos 23121
FORMULIR PENDAFTARAN ABSENSI ONLINE
*Isilah semua data berikut ini dengan menggunakan huruf balok

INSTANSI
SKPA :

Gedung Lokasi Kerja :

BIODATA

Status : PNS Non PNSP

Nomor Induk Kependudukan :

Nama :

NIP :

Handphone :

Password Sementara :

AKSES MOBILE

Izin akses absen melalui : SMS Android Fingerscan

Absen dimana saja **) : Ya Tidak

Keperluan/alas an (jika memilih Ya)

PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa data diatas adalah benar dan saya setuju untuk mematuhi semua
aturan yang ditentukan dan berlaku bagi seluruh penggunaan Absensi Online Pemerintah Aceh
Pemohon,

TINDAK LANJUT *Diisi oleh subbagian kepegawaian SKPA

Tanggal : Tanggal :
Oleh: Oleh:
Status: Status:

Pendaftaran di Aplikasi Web Pendaftaran di Perangkat Fingerscan

Catatan :
Semua kolom selain bagian tindak lanjut wajib diisi
**) Diisi hanya jika permintaan absensimobile android

CHECK LIST DAFTAR INDUK
ARSIP PEGAWAI RSUZA
NAMA : .........................................
NIP / NO.REG : .........................................
TAHUN MASUK RS : .........................................
STATUS KEPEGAWAIAN : ........................................
UNIT KERJA : .........................................

UPDATE FILE
NO JENIS ARSIP ADA TIDAK
2023 2024 2025

PENDIDIKAN, KUALIFIKASI, KETERAMPILAN &

1
KOMPETENSI STAF

2 BUKTI ORIENTASI UMUM

3 BUKTI ORIENTASI KHUSUS

4 URAIAN TUGAS STAF

5 RIWAYAT PEKERJAAN STAF

6 PENILAIAN KINERJA STAF

SALINAN SERTIFIKAT PELATIHAN DALAM RS YANG TELAH DIIKUTI, misal :

7 PPI

8 SKP

9 K3RS
BAB
1
10 BHD

11 PMKP

12 KOMUNIKASI EFEKTIF

13
.................................................

SALINAN SERTIFIKAT PELATIHAN LUAR RS YANG TELAH DIIKUTI, misal :

12 BTCLS

13 ACLS

14
….................................................

INFORMASI KESEHATAN YANG DIPERSYARATKAN

a VAKSINASI/IMUNISASI

b HASIL MEDICAL CHECK UP

 CHECK LIST DAFTAR INDUK NAMA : .........................................
ARSIP PEGAWAI RSUZA NIP / NO.REG : .........................................
TAHUN MASUK RS : .........................................
STATUS KEPEGAWAIAN : ........................................
UNIT KERJA : .........................................

UPDATE FILE
NO JENIS ARSIP ADA TIDAK
2023 2024 2025

FILE KEPEGAWAIAN

1 Surat Lamaran Kerja ( Bagi Tenaga Kontrak )

2 Surat Keputusan CPNS 80% s/d SK Terakhir

3 Surat Keputusan Kenaikan Gaji Berkala

Surat Keputusan Jabfung Pertama Dan
4
Terakhir
Surat Keputusan Badan Kepegawaian Negara
5
(perubahan NIP)
6 Nota Dinas Penempatan

7 Kartu Pegawai

8 Taspen

9 Kartu Istri / Kartu Suami

10 Askes / BPJS

11 Kartu Keluarga (KK)

12 Kartu Tanda Penduduk (KTP)

13 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

14 Surat Nikah

15 Akte Pegawai Anggota Keluarga

16 Penetapan Angka Kredit Terakhir

17 Berita Acara Sumpah

18 Piagam Penghargaan
Surat Rekomendasi / Kredensial /
19
Rekredensial
20 Verifikasi Sumber Primer Ijazah

21 Surat Tanda Registrasi (STR)

22 Surat Izin Praktek (SIP) / Surat Izin Kerja (SIK)

23 Kewenangan Klinis (SPK/RKK)

24 OPPE / FPPE / SKP

Laporan Pajak
25
Tahunan (SPT)

Review Arsip PJ Arsip

( ) ( )