Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang SINGKAWANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 150814010524P000003

*150814010524P000003*
FKTP : SUTI SEMARANG(15081401)

Kabupaten / Kota :
KAB. BENGKAYANG(0258)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSU BETHESDA SERUKAM

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KRISTINA ADUM Umur : 54 Tahun : 15-Sep-1969

No. Kartu BPJS : 0001063091305 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Essential (primary) hypertension (I10)
Catatan :

Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Age) >= 55 Tahun

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

04 May 2024
Tgl. Rencana Berkunjung : 07-May-2024

Jadwal Praktek : Selasa : 17:00 - 19:00

RUTINA , A.Md.Kep
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Aug-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : KRISTINA ADUM

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)