PATIENT SAFETY

DALAM
KEPERAWATAN
Ns ADELEIDA KAAWOAN, M.Kep.Sp.Kep.MB
 OUTLINE

LATAR BELAKANG

DEFINISI & INDIKATOR PATIENT SAFETY

PELAYANAN KEPERAWATAN

ROLE OF NURSE IN PATIENT SAFETY

LATAR BELAKANG

Quality
Health Care

Role of Patient
Nurse Safety
 PATIENT SAFETY
Komponen penting dalam
kualitas pelayanan
kesehatan
Komponen penting dan vital
dalam asuhan keperawatan
yang berkualitas
Komitmen perawat untuk
memberikan perawatan
yang aman, kompeten dan
sesuai kode etik perawat
 KESELAMATAN PASIEN
(PMK NO 11 TAHUN 2017)
KESELAMATAN PASIEN

SISTEM

ASUHAN PASIEN
IDENTIFIKASI & PELAPORAN & KEMAMPUAN IMPLEMENTASI
ASESMEN BELAJAR DARI
PENGELOLAAN ANALISIS SOLUSI
RISIKO RISIKO INSIDEN INSIDEN

KESALAHAN AKIBAT KESALAHAN AKIBAT

MELAKUKAN SUATU TIDAK MELAKUKAN
MINIMALKAN RISIKO & MENCEGAH CIDERA
TINDAKAN SUATU TINDAKAN
PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN

Standar Sasaran
Keselamatan Keselamatan
SISTEM Pasien Pasien

PELAYANAN
Tujuh Langkah
Keselamatan
Pasien
STANDAR KESELAMATAN
PASIEN
1. Hak pasien
2. Pendidikan bagi pasien dan keluarga
3. Keselamatan Pasien dalam
kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode peningkatan
kinerja untuk melakukan evaluasi
dan peningkatan Keselamatan Pasien
5. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan Keselamatan Pasien
6. Pendidikan bagi staf tentang
Keselamatan Pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi
staf untuk mencapai Keselamatan
Pasien
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada
pasienyang benar
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
Kesehatan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
 TUJUH LANGKAH
KESELAMATAN PASIEN
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI
KESELAMATAN PASIEN
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
RISIKO
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
PASIEN
6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN
TENTANG KESELAMATAN PASIEN
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
SISTEM KESELAMATAN PASIEN
 Setiap kejadian yang tidak
INSIDEN disengaja dan kondisi yang
KESELAMATAN mengakibatkan atau berpotensi
PASIEN (IKP)/ mengakibatkan cedera yang dapat
PATIENT SAFETY dicegah pada pasien atau tidak
INCIDENT seharusnya terjadi
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)/
PATIENT SAFETY INCIDENT
• Kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan atau karena tidak bertindak, bukan karena
KTD underlying disease atau kondisi pasien Adverse Event

• Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak

KNC menyebabkan cedera pada pasien Near Miss

• Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera,

KTC dapat terjadi karena "keberuntungan" atau "peringanan"
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)/
PATIENT SAFETY INCIDENT

• Kondisi yang sangat berpotensi untuk

KPC menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden
reportable circumstance

• Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau

SENTINEL cedera yang serius
Inti Patient • Penghindaran pencegahan dan perbaikan dari kejadian
yang tidak diharapkan atau mengatasi cedera-cedera
Safety dari proses pelayanan kesehatan (Ballard, 2003)

Program
utama • Menurunkan angka Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) di RS
Patient Safety
 PELAYANAN KEPERAWATAN
 Keperawatan adalah kegiatan
pemberian asuhan kepada individu,
keluarga, kelompok, atau
masyarakat, baik dalam keadaan sakit
maupun sehat.

 Pelayanan Keperawatan adalah suatu

bentuk pelayanan profesional yang
merupakan bagian integral dari
pelayanan kesehatan yang
didasarkan pada ilmu dan kiat
Keperawatan ditujukan kepada
individu, keluarga, kelompok, atau
masyarakat, baik sehat maupun sakit
*Keperawatan Sebagai Kunci Untuk Meningkatkan
Kualitas Patient Safety
*Tenaga perawat merupakan tenaga profesional
yang memiliki peran penting dalam menjalankan
fungsi rumah sakit sebagai institusi pelayanan
kesehatan bagi masyarakat

*
* Keselamatan pasien terlindungi melalui standar keselamatan
pasien dan peningkatan penerapan keselamatan pasien oleh
perawat dikarenakan implementasi identifikasi pasien,
komunikasi efektif pada saat timbang terima, menghindari
kesalahan pemberian obat, meniadakan kesalahan prosedur
tindakan, mencegah infeksi nosokomial serta pencegahan pasien
jatuh (Dewi, 2012)
* Keselamatan pasien bagi perawat bukan hanya bagian dari apa
yang mereka lakukan melainkan merupakan bagian dari komitmen
melalui kode etik keperawatan untuk memberikan asuhan
keperawatan yang aman, berkompeten & beretika (CAN, 2004)

*
 INDIKATOR KLINIK
MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN KLINIK
(KEMENKES, 2008)
Keselamatan
Pasien Keterbatasan Kepuasan
Perawatan Diri Pasien
(Patient Safety)

Kecemasan Kenyamanan Pengetahuan

 INDIKATOR KLINIK KESELAMATAN PASIEN
(PATIENT SAFETY)
Definisi kejadian jatuh adalah kejadian jatuhnya
pasien yang disebabkan kurangya kewaspadaan dini FORMULA KEJADIAN JATUH
dan pengamanan oleh perawat
Jumlah Pasien Jatuh
X 100%
Penyebab : pasien gelisah & tidak terpasang
Jumlah pasien yang berisiko jatuh
pengaman, lingkungan sekitar RS licin

Upaya Tindak Lanjut :

- Melaksanakan asesmen risiko jatuh (pengkajian
awal & pengkajian ulang)
- Monitoring langkah-langkah pencegahan jatuh
- Mengelola lingkungan

KEJADIAN JATUH
 INDIKATOR KLINIK KESELAMATAN PASIEN
(PATIENT SAFETY)
Definisi kejadian dekubitus adalah terjadinya
lukagangguan integritas kulit akibat tirah baring yang
terjadi di RS FORMULA KEJADIAN DEKUBITUS

Jumlah Kejadian Dekubitus

Penyebab : adanya tekanan gesekan atau kombinasi di X 100%
daerah kulit & jaringan di bawahnya yang dapat terjadi
Jumlah pasien yang berisiko dekubitus
pada pasien tirah baring & tidak dapat melakukan
penggantian posisi

Pasien berisiko dekubitus : usia lanjut ketidakmampua

bergerak malnutrisi, tirah baring lama, komorbid,
inkontinensia urine & feses

Upaya Tindak Lanjut :

- Melaksanakan pengkajian risiko pasien dekubitus dan
tanda serta gejala dekubitus setiap hari

KEJADIAN DEKUBITUS
 INDIKATOR KLINIK KESELAMATAN PASIEN
(PATIENT SAFETY)
ANGKA KEJADIAN KESALAHAN PADA PEMBERIAN
OBAT FORMULA KEJADIAN KTD/KNC

Kejadian kesalahan pengobatan pasien yang dirawat Kejadian KTD/KNC

inap → KTD & KNC X 100%
Jumlah pasien

Standar KTD & KNC 0%

Upaya Pencegahan:
- Menerapkan Prinsip 7 Benar Pemberian Obat
(Benar Pasien, Benar Obat, Benar Waktu, Benar
Rute/Cara Pemberian, Benar Dosis, Benar Informasi,
Benar Dokumentasi

ANGKA KEJADIAN KESALAHAN PADA PEMBERIAN OBAT

 INDIKATOR KLINIK
KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY)
KEJADIAN CEDERA AKIBAT RESTRAIN
FORMULA KEJADIAN CEDERA
Restrain sangat berisiko mengakibatkan AKIBAT RESTRAIN
cedera.
Jumlah Kejadian Cedera akibat Restrain
X 100%
Jenis cedera akibat restrain : lecet, aspirasi Jumlah pasien yang mengalami restrain
atau jatuh & perasaan tidak dihormati oleh
petugas

Standar kejadian cedera akibat restrain adala

0%

Upaya Tindak Lanjut :

- Melaksanakan pemantauan & pengamanan

KEJADIAN CEDERA AKIBAT RESTRAIN

Event types on Patient Safety

1. Adverse drug events/Medication Error

1. Patient Falls 2. Nosocomial Infections
3. Surgical mishaps
2. Medication Variance
4. Pressure Ulcers
3. Quality of Care 5. Blood Product Safety/administration
Concern 6. Antimicrobial resistance
4. Vascular Access Device 7. Immunization Program
(VAD) events 8. Falls
9. Bloid stream – Vascular Catheter Care
10. System review, follow up and repoting of
patient/visitor incident reports
Ketepatan identifikasi pasien ENAM SASARAN
KESELAMATAN
Peningkatan komunikasi yang efektif PASIEN

Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,

tepat pasien operasi

Pengurangan resiko infeksi terkait

pelayanan kesehatan

Pengurangan resiko pasien jatuh

RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
Ketepatan identifikasi pasien....

RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
 Gelang
identifi-
kasi

ALAT

Rekam Stiker
medis barcode

RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
Stiker Identitas Gelang Identitas Stiker Risiko
• Nama lengkap • Laki-laki : gelang biru • Alergi : stiker
• Tanggal lahir • Perempuan : gelang merah
• Jenis kelamin merah muda • Jatuh : stiker
• Nomor rekam • Bayi dengan jenis kuning
medik kelamin belum dapat • Do not
ditentukan : putih resuscitate :
stiker ungu

RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
SPO
CARA IDENTIFIKASI PASIEN
Petemuan Pertama seorang petugas dengan pasien:
1. Secara verbal: Tanyakan nama pasien
2. Secara visual: Lihat ke gelang pasien dua dari tiga
identitas, cocokkan dengan rekam medis

Pertemuan berikutnya lihat secara visual ke gelang pasien,

dua identitas dari tiga identitas

RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
• Dipasang segera setelah Gelang Identitas
pasien MRS (pasien gawat
darurat, rawat inap, rawat jalan
dgn tindakan invasif, prosedur
rawat sehari
• Dilepas setelah pasien selesai
dirawat/ meninggal

RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
• Pelajari identitas pasien dari rekam medis • Jelaskan Anda akan
• Ambil gelang identitas memasang gelang identitas
utk menghindari kesalahan
• Ambil stiker barcode
saat tindakan
• Cocokkan stiker barcode dgn identitas
• Jangan menyebutkan nama
pasien pd rekam medis
atau menanyakan apakah
• Sapa pasien dengan sopan nama pasien sudah benar →
• Perkenalkan diri minta pasien utk menyebut
Mis : Selamat malam bapak, nama saya…, nama & tanggal lahir
perawat… • Cocokkan dgn stiker barcode
• Pasang gelang pada
pergelangan tangan pasien

Cara Memasang Gelang

RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO
Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
 SPO
SAAT PEMASANGAN GELANG
1. Jelaskan manfaat pemasangan gelang pasien: meminimalkan kesalahan
dalam pemberian obat, darah atau produk darah, pemberian diet khusus,
pemberian radioterapi; tindakan pemberian cairan intravena atau
hemodialisa; pengambilan darah dan spesimen lain; kateterisasi jantung
dan prosedur radiologi diagnostik
2. Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak, melepas, menutupi gelang
3. Minta pasien utuk mengingatkan petugas bila akan melakukan tindakan
atau memberi obat tidak mengkonfirmasi nama dan mengecek ke gelang

SUTOTO.KARS 30
Kapan pasien diidentifikasi?
Sebelum memberi obat

Sebelum memberi tranfusi darah atau produk darah

Sebelum memberi diet khusus & pemberian
radioterapi
Sebelum mengambil darah & spesimen lain utk
pemeriksaan klinis
Sebelum pemberian cairan IV atau hemodialisa

Sebelum tindakan kateterisasi jantung

RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO
Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
• Sebelum memberikan obat → Identifikasi saat
cek rekam medik & lembar pemberian obat
kontrol obat
• Cek : Tujuh benar:
– Benar pasien
– Identitas pasien (nama, nomor
rekam medis, tanggal lahir) – Benar obat
– Benar dosis
– Benar waktu
– Benar rute/cara
– Benar dokumentasi
– Benar informasi

RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
• Proses verifikasi oleh 2 orang Identifikasi saat
petugas
transfusi darah
• Gunakan daftar tilik pemberian
transfusi darah atau produk darah atau produk darah
• Cocokkan:
– Instruksi dokter di rekam medis
– Formulir transfusi
– Kantong darah
– Kartu label
– Identitas pasien

RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
• Sapa pasien Petugas Lab Radiografer
• Perkenalkan diri (nama, • Tabung spesimen → Diberi label: • Konfirmasi ulang
posisi Anda) • sesudah pengambilan identitas pasien →
spesimen, metode verbal
• Jelaskan tindakan yg
• utk satu pasien,
akan Anda lakukan • Cocokkan jenis
• saat itu juga ,
• Minta pasien menyebut pemeriksaan yg akan
• di hadapan pasien
nama & tanggal lahir dilakukan dgn:
• Label tdk menutupi seluruh
• Cocokkan dengan stiker tabung, harus ada bagian dari • Nomor rekam
barcode pada form spesimen yg terlihat dari luar medis pasien
pemeriksaan/rekam • Bila stiker barcode tdk ada → tulis • Surat pengantar
nama pasien, tgl lahir, nomor
medis pasien
rekam medis di tabung spesimen

Identifikasi saat melakukan px penunjang (Lab &

Radiologi)
RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO
Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
Peningkatan komunikasi yang efektif
…then click the placeholders to add your own pictures and captions.

RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
 KOMUNIKASI YANG MUDAH TERJADI KESALAHAN

Terjadi pada saat:

❑ Perintah diberikan secara lisan
❑ Perintah diberikan melalui telpon
❑ Saat pelaporan kembali hasil pemeriksaan
kritis.

36
 PERINTAH LISAN/LEWAT TELEPON

▪ ISI PERINTAH
1. Tulis Lengkap ▪ NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN PEMBERI
PERINTAH
2. Baca Ulang- Eja untuk ▪ NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN PENERIMA
NORUM/LASA PERINTAH
▪ TANGGAL DAN JAM
3. Konfirmasi→lisan dan tanda
tangan

SUTOTO.KARS 37
 SERAH TERIMA
Serah Terima Pasien terjadi antara:
•Sesama Petugas Kesehatan (antar PASIEN
dokter, antar perawat, dll)
•Antar ruang perawatan (IGD ke Rawat
Inap, Rawat Inap ke ICU, dll)
•Dari ruang perawatan ke departemen
lain seperti Radiologi atau Radioterapi
•Antar staf dan pasien/keluarga (saat
pemulangan pasien)
Peningkatan kewaspadaan obat yang perlu
diwaspadai
…then click the placeholders to add your own pictures and captions.

RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
• Elektrolit pekat → tidak disimpan Obat-obat High Alert
dalam ruang perawatan pasien;
Elektrolit pekat →
• Yang disimpan di ruang perawatan
• injeksi KCl 7,46 %
ada label jelas & disimpan pada
• injeksi MgSO4 20 & 40 %
ruangan dengan akses terbatas
• injeksi Ca Gluconas 10 %
• Heparin • injeksi Na Bicarbonat 8,4 %
• Obat kanker • injeksi Na Cl 3 %
• Obat LASA/ Norum (
Look Alike Sound Alike/ Nama
Obat Rupa Mirip)

RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
 SOUND ALIKE

• hidraALAzine • hidrOXYzine
• ceREBYx • ceLEBRex
• vinBLASTine • vinCRIStine
• chlorproPAMIDE • chlorproMAZINE
• glipiZIde • glYBURIde
• DAUNOrubicine • dOXOrubicine
Tulis yang berbeda dengan huruf KAPITAL
RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO
Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
12
42

LOOK ALIKE (SEDIAAN INTRAVENA)

ALINAMIN F EPINEFRIN

DOPAMIN
VIT K

TRAMADOL FUROSEMID

GENTAMISIN DIAZEPAM

RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi
…then click the placeholders to add your own pictures and captions.

RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
 Site Marking
OK • Satu hari sebelum operasi atau sesaat
sebelum operasi (di ruang persiapan)
• Oleh Dokter Bedah yang akan
melakukan
OK
• Beri kode “OK” di permukaan kulit
yang akan diinsisi
• Pengecualian pada kasus-kasus
operasi daerah selaput lendir/
mukosa, bayi prematur, pemasangan
CDL, & kateterisasi jantung

RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
• Surgical safety checklist: Surgical Safety
• Sign in : sebelum induksi
anestesi Checklist
• Time out : sebelum insisi
kulit
• Sign out : sebelum pasien
meninggalkan kamar operasi

RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
…then click the placeholders to add your own pictures and captions.

RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
 RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO
Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
 RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO
Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
Pengurangan resiko pasien jatuh
…then click the placeholders to add your own pictures and captions.

RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
• Pada pasien rawat inap dan Edukasi &
rawat jalan Asesmen Risiko
• Saat pertama kali pasien Jatuh
masuk & tiap ada perubahan
keadaan pasien
• Asesmen → pilih metode yang
tepat
• Edukasi → lisan, brosur, papan
peringatan, dll

RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
 Dewasa Morse

Geriatri Geriatri
Rawat
Inap
Humpty-
Anak
Dumpty
Metode
Asesmen Psikiatri Edmonson

Rawat Modifikasi
Jalan Timed Up & Go

RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
 RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO
Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
• Tentukan tingkat resiko → rendah atau tinggi Pencegahan Jatuh
• Pasang petunjuk pencegahan jatuh di dekat
tempat tidur pasien
secara umum
• Dekatkan bel & telepon ke pasien
• Atur posisi tempat tidur rendah
• Pasang penghalang tempat tidur
• Kunci roda tempat tempat tidur
• Nyalakan lampu
• Keringkan lantai yang licin
• Periksa brankar, tempat tidur, kursi roda, dan
pegangan dinding/ hari
• Bubuhkan tanda √ pada formulir daftar tilik
untuk setiap tindakan yang dikerjakan

RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262
ISUE TERKAIT MASALAH PATIENT SAFETY

• Nurse workload working conditions, including the effects of

fatiques and stress
• Sleep deprivation and shift work
• Organizational climate and culture, including written and oral
communication and information flow
• Human problems such as failure to follow policy and procedure
• Lack of appropriate patient education
• Staff development
• Technical failure
 ISUE TERKAIT MASALAH PATIENT SAFETY
• Komunikasi terkait berbagai informasi tentang kondisi pasien
merupakan dasar pada patient safety
• Transfer informasi pada handover merupakan hal penting untuk
menjamin efektifitas dan keamanan perawatan pasien
• Ketidakakuratan informasi dapat menimbulkan dampak yang serius
pada pasien, hampir 70% kejadian sentinel (kejadian yang
menyebabkan kematian atau cedera serius di rumah sakit)
disebabkan karena memburuknya komunikasi
• Terdapat hubungan yang signifikan antara pelaksanaan handover
dengan patient safety
Triwibowo,Yuliawati Husnah (2016). The Soedirman Journal
of Nursing Vol 11 No 2 Juli 2016
Penyebab Insiden Patient Safety

FAKTOR INDIVIDU Faktor Individu atau

1. Dokter petugas :
beban kerja
2. Perawat tingkat stress
3. Petugas kesehatan tingkat kelelahan
lainnya (radiologi, perasaan takut
analis fisioterapist dll) disalahkan
perasaan malu
keterlibatan
FAKTOR LINGKUNGAN keluarga/pasien
(Buerhaus, etal, 2011)
Nursing As the Key to Improving Quality
Through Patient Safety
• The roles of proffesional nurses in
integrating care as well as the monitoring
and surveillance that identifies hazards and
patient deterioration before they become
errors and adverse events
• Lower severity adjusted mortality related to
better nurse and physician cognitive
diagnostic and treatment decisions, more
effective diagnostic and therapeutic
processes and better nursing surveillance
Meningkatkan Budaya Patient Safety

Pembatasan pengunjung (Restricting Visitors)

Penggunaan Masker & melakukan kebersihan tangan (Use Mask & do

hand higiene)

Pembersihan area ruang perawatan & area RS lainnya(Cleaning

Common Areas/ Ward Desinfection)

Penggunaan APD sesuai SPO

Penerapan prinsip mencegah adverse event secara intens

Journals.lww.com/jncqjournal/FullText/10000/Impact_of_Patient_
Safety_Cultyre_on_Missed_Nursing.2.aspx
 A culture of patient safety,
characterized by shared health care provider perspectives
of the importance of safety,
fidelity and transparency of communications, and shared
confidence in the efficacy of preventive measures, has
been associated with some improved patient outcomes
 RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO
Jl. W. Mongisidi No. 56 Malalayang Manado Sulawesi Utara 95262