LAPORAN PERSALINAN

PADA NY F USIA 25 TAHUN GIP0000Ab000 UK 39-40 MINGGU

JANIN T/H/I, LETKEP, PUKI, INPARTU KALA I FASE AKTIF DENGAN
PERSALINAN NORMAL DI TPMB YULIS AKTRIANI MALANG

DISUSUN OLEH :

NURUL WAFIAH
NIM. P17311235029

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN MALANG
TAHUN 2024
 LEMBAR PENGESAHAN

PADA NY F USIA 25 TAHUN GIP0000Ab000 UK 39-40 MINGGU

JANIN T/H/I, LETKEP, PUKA, INPARTU KALA I FASE AKTIF DENGAN
PERSALINAN NORMAL DI TPMB YULIS AKTRIANI MALANG

Mahasiswa

Nurul Wafiah
NIM P17311235029

Mengetahui,

Perseptor Akademik Perseptor Klinik

Hening Ryan A., SST., M.Keb Yulis Aktriani, S.Tr.Keb.,Bdn

NIP. 198807292015032002
 LAPORAN PERSALINAN

PENGKAJIAN
Tanggal : 23 Maret 2024
Pukul : 13.00 WIB
Tempat : TPMB Yulis Aktriani
Oleh : Nurul Wafiah
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Pasien

Nama : Ny F Nama : Tn A

Umur : 25 tahun Umur : 26 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SLTP Pedidikan : SLTP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : JL. Terusan Borubudur No.24

2. Alasan Datang
Ibu ingin melahirkan
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng makin lama makin sering
menjalar dari perut ke pinggang disertai dengan pengeluaran lendir dan
darah sejak tanggal 23 Maret 2024 Pukul 03.00 WIB
4. Riwayat menstruasi
Menarche : 11 tahun.
Siklus : ± 28 hari.
Lamanya : 7-8 hari.
Banyaknya : 2 – 3 kali per hari ganti pembalut.
Dismenorea : tidak ada nyeri
HPHT : 22-06-2023
HPL : 29-03-2024
5. Riwayat Pernikahan
Pernikahan Ke : Pertama
Kawin usia : 24 tahun
Lama menikah : 1 tahun
6. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
7. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Ibu sekarang dan lalu
Ibu tidak sedang dan tidak pernah menderita riwayat penyakit menular
seperti TBC, hepatitis, PMS, HI/AIDS dan penyakit menurun seperti
hipertensi, diabetes, jantung, asma dan ginjal
b. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan baik dari keluarganya maupun keluarga suaminya
tidak ada riwayat penyakit menurun seperti jantung, hipertensi, asma,
DM dan penyakit menular seperti hepatitis, TBC, HIV/AIDS.
8. Riwayat Obstetri
Hamil Persalinan Anak Nifas
Ke UK Penyulit Penolong Tempat Cara BB JK H/M Penyulit Asi

1 Kehamilan saat ini

9. Riwayat Kehamilan sekarang

a. Trimester pertama
Ibu tidak pernah memeriksakan kehamilannya
b. Trimester kedua
Ibu memeriksakan kehamilan sebanyak satu kali, tidak ada keluhan,
KIE yang diberikan yaitu istirahat yang cukup, cek lab, banyak
makan sayuran hijauh, adapun terapinya asam folat, kalsium, tablet
Fe, kalk
c. Trimester tiga
Ibu memeriksakan diri sebanyak dua kali dengan keluhan kencang-
kencang dan sering buang air kecil, KIE personal hygine, tanda-
tanda persalinan, dan persiapan persalinanan
10. Riwayat Persalinan sekarang
Masuk tanggal : 23 Maret 2024 Pukul : 13.00 WIB
Kontarksi/His
His mulai sejak : 23 Maret 2024 Pukul : 03.00 WIB
Frekuensi : 3 kali Durasi : 35 detik
Pengeluaran Vervagina
Darah dan lender : Darah dan lendir
Air Ketuban : Jernih Jam Pecah : 16.10 WIB
11. Status Imunisasi TT
Status imunisasi TT ibu sudah T5
12. Pola pemenuhan kebutuhan sehari – hari
a. Pola Nutrisi
Ibu makan terakhir pukul pukul 13.00 WIB dengan porsi 1 piring nasi
dan lauk pauk dan minum terakhir 15.50 WIB
b. Eliminasi
Ibu BAK terakhir pukul 14.30 WIB dan ibu belum pernah BAB sejak
kemarin
c. Aktivitas
Ibu berbaring di atas bed dan di anjurkan untuk miring kiri dan miring
kekanan
d. Pola Personal Hygiene
Ibu mandi terakhir kemarin pada pukul 06.00 WIB
13. Psikologi social dan spiritual
a. Ibu merasa senang dengan kehamilan dan persalinannya
b. Ibu sangat menantikan kelahiran bayi
c. Keluarga selalu mendampingi ibu
d. Hubungan keluarga suami dan ibu baik
e. Keluarga selalu berdoa untuk kelancaran dan kesehatan ibu dan bayi
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : composmentis
TTV
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 87x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,70C
Tinggi Badan : 154 cm
BB sebelum hamil : 53 kg
BB saat ini : 11 kg
IMT : 22,3
LiLa : 27 cm
2. Pemeriksaan Fisik
Wajah Simetris, tidak odema dan tidak ada cloasma
gravidarum
Mata sklera putih, konjungtiva merah muda dan tidak pucat
Mulut bibir sehat, tidak pecah-pecah dan tidak pucat
Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
Payudara bersih, bentuknya simetris, puting menonjol, tidak ada
benjolan dan tidak ada nyeri tekan, colostrum belum
keluar
Abdomen tidak ada bekas operasi, ada linea nigra
 Leopold I :
pada bagian fundus teraba lunak, kurang bundar
dan kurang melenting ( bokong), TFU 29 cm
 Leopold II :
pada bagian kanan perut ibu teraba datar, keras, dan
tidak teraba bagian kecil janin (punggung kanan).
  Leopold III :
pada bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras,
dan melenting (kepala), Bagian kepala sudah masuk
PAP
 Leopold IV:
Divergen
 TBJ: ( Tfu-n x155) = 2,790
 His : dalam 10 menit 3 kali lama 35 detik
 Djj : 140 x/mnt
Genetalia Tidak ada edema, pengeluaran lendir dan darah, tidak
terdapat varises
Hasil VT (pemeriksaan dalam) :
Pukul 13.00 WIB Oleh : Bidan
Vulva/vagina : Pengeluaran lendir darah
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : (+)
Eff : 75%
Presentasi : Kepala
Molase :o
Penumbungan : Tidak ada
Hodge : II
Ekstermitas Kedua kaki simetris kiri dan kanan, tidak ada edema,
dan tidak ada varises

3. Pemeriksaan Penunjang pada tanggal 12 Februari 2024

Hb : 11,3 mg/dl
HbsAg : Non Reaktif
Sifilis : Non Reaktif
Golda :O
Protein Urin : Negatif
Gluksa : Negatif
C. ASSESMENT
GIP0000Ab000 UK 39-40 Minggu, tunggal, hidup, letak kepala, punggung
kanan, dengan inpartu kala 1 fase aktif dengan keadaan ibu dan janin baik

D. PLAN
1. Memeberitahu ibu hasil pemeriksaan saat ini yaitu pembukaan 6 cm,
keadaan ibu dan janin baik yang di tandai dengan TD 120/80 mmHg
N 87 x/mnt S 36,7 C P 20 x/mnt dan DJJ 140 x/mnt
2. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar mempunyai energi
saat proses persalinan
3. Menganjurkan ibu untuk miring kiri dan miring kanan agar
memperlancar peredaran darah dari ibu ke janin
4. Menganjurkan ibu untuk rileksasi dengan cara menarik napas panjang
saat ada kontraksi dan menghembuskannnya melaui mulut, dan
memninta suami untuk menggososk punggung ibu
5. Memberikan dukungan emosional pada ibu bahwa persalinannya akan
lancar serta ibu dan janin akan baik baik saja
6. Memberitahu ibu untuk tidak menahan buang air kecil (BAK)
7. Melakukan observasi djj, his, tanda-tanda vital serta pembukaan (vt)
 KALA II
Tanggal : 23 Maret 2024 Pukul : 16.10 WIB
Subjektif Ibu mengatakan ketuban pecah, terasa mulas semakin
sering dan rasa ingin meneran seperti BAB yang tidak
bisa di tahan
Objektif Dorongan Meneran
Tekanan pada anus
Perineum menonjol
Vulva membuka
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : composmentis
TTV
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 89x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,80C
DJJ : 142 x/mnt
HIS : 4x/10 menit durasi 45 detik kuat
dan teratur
Hasil VT (pemeriksaan dalam) :
Pukul 16.10 WIB Oleh : Bidan
Vulva/vagina : Pengeluaran lendir darah
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (-) jernih
Eff : 100%
Presentasi : Kepala
Molase :o
Penumbungan : Tidak ada
Hodge : IV
Asessment GIP0000Ab000 UK 39-40 Minggu, tunggal, hidup, letak
 kepala, punggung kanan, dengan inpartu kala II dengan
keadaan ibu dan janin baik

Plan 1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan

sudah lengkap
2. Memeriksa kembali kelengkapan alat yang akan
digunakan
3. Memakai alat pelindung diri (APD) dan mencuci
kedua tangan lalu mengeringkannya dengan kain
bersih atau tissue
4. Memberitahu keluarga untuk dapat memberikan
semangat pada ibu
5. Membantu ibu untuk menemukan posisi senyaman
mungkin sesuai dengan keinginana ibu
6. Melaksanakan bimbingan meneran yang benar saat
ibu sudah merasa ada dorongan yang sangat kuat
untuk meneran
7. Menganjurkan ibu untuk berisitirahat di sela-sela
kontraksi dan memberikan minum kepada ibu
8. Meletakkan handuk bersi diatas perut ibu saat kepala
bayi telah membuka vulva dengan diametr 5-6 cm
9. Melindungi perineum dengan satu tangan yang
dilapisi dengan kain bersih dan kering.Tangan yang
lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi
defleksi dan membantu lahirnya kepala
10. Memimpin ibu untuk meneran perlahan atau
bernapas cepat dan dangkal
11. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
12. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar
secara spontan
13. Memegang kepala bayi secara biparietal, menarik
kepala keawah dengan Gerakan lembut hingga bahu
 depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian
gerakkan kearah atas untuk melahirkan bahu
belakang
14. Melakukan sanggah susur untuk melahirkan badan
bayi dan bayi lahir pada pukul 16.20 WIB
15. Melakukan penilaiaan selintas pada BBL yaitu bayi
bernapas spontan, gerakan aktif, kulit kemerahan
16. Mengeringkan bayi dan biarkan bayi diatas perut ibu
17. Memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus

KALA III
Tanggal : 23 Maret 2024 Pukul 16.20 WIB
Subjektif Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan
mengatakan perut masih terasa mules

Objektif Bayi lahir Pukul 16.20 WIB menangis kuat, kulit

kemerahan dan bergerak aktif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TFU : setinggi pusat
Uterus globular
Terdapat semburan darah
Tali pusat bertambah panjang
Asessemnt P1001Ab000 inpartu kala III dengan keadaan ibu dan bayi
baik

Plan 1. Menyuntik oksitosin 10 unit IM di1/3 paha atas

bagian distal lateral
2. Menjepit tali pusat dengan klem
3. Melepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang
telah disediakan
4. Melakukan IMD Meletakkan bayi agar ada kontak
kulit klien ke kulit bayi
5. Letakkan bayi tengkurap di dada klien.
6. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel
didada/perut klien.
7. Selimuti klien dan bayi dengan kain hangat dan
pasang topi di kepala bayi
8. Memindahkan klem pada talipusat
9. Menegangkan tali pusat kearah bawah dan tangan
lain mendorong dorsokranial.
10. Mengeluarkan plasenta saat sudah terlihat di introitus
vagina.
 11. Memegang dan putar plasenta searah jarum jam
hingga selaput ketuban semuanya keluar
12. Plasenta lahir jam 16.25 WIB.
13. Melakukan masase
14. Memeriksa kelengkapan plasenta, kotiledon
lengkap, selaput plasenta utuh.
15. Mengevaluasi perdarahan.
16. Melakukan penjahitan rupture derajat dua

KALA IV
Tanggal : 23 Maret 2024 Pukul : 16.25 WIB
Subjektif Ibu merasa senang dan lega karena bayinya sudah lahir
selamat dan tidak ada masalah
 Objektif Keadaan umum : Baik
Kesadaran : composmentis
TTV
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,70C
Perdarahan : 100 ml
Kontraksi uterus baik
Tfu 2 jari bawah pusat
kandung kemih kosong
Assessment P1001Ab000 kala IV dengan keadaan ibu dan bayi baik

Plan 1. Melakukan masase fundus uteri

2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik Vit.K untuk
mencegah terjadinya perdarahan otak dan talipusat
serta diberikan salep mata untuk mencegah
terjadinya infeksi
3. Melakukan imunisasi Hb0 setelah 1 jam untuk
mencegah bayi terkena hepatitis
4. Melanjutkan pemantauan dan pencegahan
perdarahan.
5. Menempatkan alat bekas persalinan kedalam larutan
klorin.
6. Membersihkan ibu denganair DTT
7. Cuci tangan setelah melakukan semua tindakan
8. Melengkapi partograf.
CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal : 23 Maret 2024 Pukul : 18.30 WIB

Subjektif Ibu mengatakan masih lelah setelah bersalin dan ASI
belum keluar
 Objektif Keadaan umum : Baik
Kesadaran : composmentis
TTV
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 87x/menit
Pernapasan : 23 x/menit
Suhu : 36,70C
Perdarahan : 30 ml
Kontraksi uterus baik
Tfu 2 jari bawah pusat
Kandung kemih kosong
Asessment P1001Ab000 post partum 2 jam dengan keadaan ibu baik

Plan 1. Melakukan pemeriksaan TTV

2. Menjelaskan hasil pemeriksaan TTV
3. Memberitahu ibu untuk melakukan mobilisasi dini.
4. Memberitahu ibu untuk menjaga kebersihan diri
terutama genetalia
5. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2
jam atau sesering mungkin
6. Menganjurkan ibu makan yang bergizi dan tidak boleh
tarak makan.

PEMERIKSAAN BAYI BARU LAHIR

Tanggal : 23 Maret 2024 Pukul : 17.20 WIB
Subjektif Biodata bayi
Nama : Bayi Ny F
 Jenis kelamin : perempuan
Tanggal lahir : 23 Maret 2024
Jam lahir : 16.20 WIB
Objektif 1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :baik
Kesadaran :composmentis
BB : 2.900gr
PB : 47 cm
LK : 31 cm
LD : 33 cm
2. Pemeriksaan Fisik
 Kepala : Bentuk proposional, rambut tebal, tidak ada
moulage, tidak ada benjolan
 Mata : Simetris, sclera putih, tidak terdapat tanda infeksi,
refleks berkedip dan refleks cahaya positif, tidak ada
kelainan.
 Hidung : Terdapat dua lubang hidung, bersih, tidak ada
kelainan, tidak ada pernapasan cuping hidung.
 Mulut : Bibir tidak ada kelainan, berwarna kemerahan,
tidak ada palatoskiziz maupun labioskizis
 Leher : Tidak teraba benjolan dan tidak bengkak
 Dada : tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada
wheezing, tidak ada ronchi
 Abdomen : Tidak teraba benjolan, tidak ada penonjolan
umbicalis, tidak ada perdarahan maupun tanda-tanda
infeksi pada tali pusat.
 Genetalia : Labia mayora menutupi labia minora,
terdapat lubang uretra.
 Anus : Terdapat lubang anus, bayi sudah BAB
 Ekstremitas : Tangan kanan dan kiri simetris, tonus otot
aktif, jumlah jari tangan kanan dan kiri lengkap. Kaki
 kanan dan kiri simteris, tonus otot aktif, jumlah jari kaki
kanan dan kiri lengkap.
3. Refleks
 Refleks Glabella : Positif. Bayi menutup mata saat
diketuk dahinya.
 Refleks Rooting : Positif. Mencari sentuhan saat
disentuh sudut bibirnya.
 Refleks Sucking : Positif. Bayi dapat menghisap dengan
baik pada saat menyusu.
 Refleks Swallowing : Positif. Bayi dapat menelan dengan
baik pada saat menyusu.
 .Refleks Morrow :Positif. Bayi merentangkan lengan dan
melebarkan jari-jarinya dan menekuk kakinya saat
mendengar suara keras
 Refleks Babinski : Positif. Jari-jari menggenggam lalu
fleksi saat disentuh sepanjang tumit hingga jari.
Asessemnt Bayi baru lahir cukup bulan, sesuai masa kehamilan, usia 1 jam
dalam keadaaan normal

Plan 1. Menjaga kehangatan bayi

2. Memberi Imunisasi Hb0
3. Melakukan perawatn tali pusat
4. Menganjurkan ibu untuk memberi ASI sesering mungkin