DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BATUPUTIH

Alamat : Jalan Trans Sulawesi, Kec. Batu Putih Kode Pos 93555

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG/JASA

Nomor :

Pada hari ini .............Tanggal...........Bulan......... Tahun dua ribu dua puluh dua
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Suarni, S.Kep
Nip : 198707182009032006
Jabatan : Bendahara Barang
Alamat : Batu Putih
Disebut juga pihak PERTAMA
Nama :
Nip/NRPTT :
Jabatan :
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA
Pihak PERTAMA menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA spesifikasi sebagai berikut :
Nomor Pengadaan/
Jenis barang / Peralatan Jumlah Satuan Harga Ket
Urut Merek

Demikian Berita Acara Serah barang dibuat, dengan pihak PERTAMA/Penerima bertanggung jawab
atas penggunan dan penyimpanan barang tersebut

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan

------------------------------ Suarni, S.Kep

NIP. 198707182009032006
Mengetahui
Kepala Puskesmas Batu Putih

Faisal Sulaiman, SKM

Nip 19771203 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 1 LATOWU
Alamat : Jalan Pendidikan, Desa Latowu Kecamatan Batuputih

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 15

Kepada Pimpinan Perc. &fath

Keperluan Penggandaan LPJ BOS triw 4

Nomor
Jenis barang yang dipesan Banyaknya Satuan Ket
Urut
1 Penggandaan LPJ 1400 lbr
2 Penjepit besar 4 bh

Latowu, 28 Feb. 2018

Disetujui Rekanan Penerima Barang

DHANI ASGAR, S.Pd.I.

Nip 19841223201410 1001

Mengetahui
Kepala Sekolah

MULIYANI, S.Pd
Nip.197004252009032002
FAKTUR

Kepada
Yth. Kepala SD Negeri 1 Latowu
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Menunjuk Nota Pesanan Saudara tanggal 28 Februari 2018 dengan ini kami sampaikan
bahwa berdasarkan Nota Pesanan tersebut diatas, kami telah menyediakan barang-barang
tersebut sekaligus daftar harganya, kiranya berkenan diterima dengan perincian sebagai
berikut :

Harga satuan Jumlah Harga Keterangan

No Jenis barang yang dipesan Banyaknya
(Rp) (Rp)
1 Penggandaan LPJ 1400 lbr 300 420,000
2 Penjepit besar 4 bh 5,000 20,000
-
Jumlah 440,000

Barang-barang tersebut telah diterima pada tanggal 28 Februari 2018

Yang menerima Pemilik barang

ASGAR, S.Pd.I. DHANI

Nip. 198412232014 10 1 001

Mengetahui
Kepala Sekolah

MULIYANI, S.Pd
Nip.197004252009032002
 11000

1466.66667
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh delapan bulan Februari Tahun dua ribu Delapan belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :DHANI
Jabatan : Pimpinan Perc. &fath
Alamat : Batuputih
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

II Nama : ASGAR, S.Pd.I.

Jabatan : Bendahara SD N 1 Latowu
Alamat : SDN 1 Latowu
Selanjutnya disebut sebagai Pihak kedua
Pihak Pertama menyerahkan dan Pihak kedua menerima barang yaitu :
Penggandaan LPJ BOS triw 4

Demikian berita acara Penerimaan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Latowu 28 Februari 2018

Yang Menerima Yang menyerahkan

ASGAR, S.Pd.I. DHANI

Nip 19841223201410 1001

Mengetahui
Kepala Sekolah

MULIYANI, S.Pd
Nip.197004252009032002