Surat Keterangan Mendapatkan Biaya Tunjangan
Surat Keterangan Mendapatkan Biaya Tunjangan
Pekerjaan/ keterangan
Tanggal
Nama Isteri/Suami/Anak Sekolah (AK, AT,
No. AA)
Tanggungan
Tgl Lahir
Perkawinan
(Umur)
d. Jumlah anak seluruhnya : (-) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedla mengembalikan semua penghasilan yang saya telah terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Sampit, I April 2024
Mengetahui :
Direktur RSUD Samuda Yang menerangkan,
Catatan :
Untuk setiap perubahan data keluarga dilampirkan datanya