PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Tempat Pengkajian : Ruang Mawar RSD dr.. Soebandi Jember

Kelas :F

I. Identitas Pasien
Nama : Nn. C No. RM : 00-xx-xx-xx
Tanggal Lahir : 4 Februari 2010 Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 31 Maret 2024 Jam: 16.50
Pendidikan : SMP Tanggal Pengkajian : 2 April 2024 Jam: 08.00
Alamat : Patrang Sumber Informasi : Pasien, keluarga pasien, dan
rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Fraktur Mandibula
2. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh khawatir terkait prosedur operasi
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien dirawat di ruang mawar sejak 3 hari lalu, rujukan dari Puskesmas Curahjati
akibat jatuh dari sepeda motor dan mengalami fraktur pada rahang. Keluarga
mengatakan pasien mengeluh khawatir, cemas, dan takut terkait prosedur operasi,
karena baru pertama kali di rawat di rumah sakit dan mendapatkan rencana tindakan
operasi. Pasien merasa takut untuk menggerakkan badan karena nyeri, P: nyeri ketika
bergerak, Q: nyeri seperti terpukul, R: nyeri pada rahang, S: skala nyeri 4 dari 10
(NRS), T: nyeri hilang timbul.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami dan hospitalisasi
 Keluarga mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit dan
belum pernah memiliki riwayat operasi
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki alergi terhadap jenis obat ataupun
makanan
c. Imunisasi:
Keluarga mengatakan pasien pernah mendapatkan imunisasi vaksin Covid-19
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
PHBS : keluarga pasien menjelaskan bahwa pasien berusaha menjaga kesehatannya
dengan menerapkan pola hidup sehat seperti menjaga kebersihan badan dengan
mandi 2x sehari, mengganti pakaian kotor, menggunakan air bersih untuk kebutuhan
sehari -hari (minum, mandi, BAB, BAK)
Makan: keluarga pasien menjelaskan bahwa setiap harinya pasien makan sebanyak
2-3 kali sehari dengan porsi meliputi sayur, lauk, dan nasi. Namun pasien
mengatakan sebelum merasakan sakit, pola makan pasien tidak teratur.
Minum: Keluarga pasien mengatakan rutin minum air putih setiap harinya kurang
lebih 2 liter per hari
Istirahat : Keluarga mengatakan pasien memiliki pola tidur teratur kurang lebih 8 jam
per hari
e. Obat-obat yang digunakan:
Keluarga mengatakan tidak ada obat tertentu yang dikonsumsi, apabila sakit biasanya
minum obat yang beli di warung atau apotek.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit kronik
maupun menular
Genogram:
 Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis pernikahan
: Garis keturunan
: Meninggal
: Klien
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan kesehatan adalah salah satu nikmat tuhan yang harus disyukuri
dan penting untuk dijaga. Keluarga mengatakan pemeliharaan status kesehatan dengan
cara menjaga pola makan dan istirahat yang cukup. Apabila sakit biasanya
mengkonsumsi obat warung dan pijet.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometeri
BB : 45 Kg
TB : 150 Cm
IMT : 20 (kurus/normal/overweight/obesitas)
BBI : 50 – 7,5 kg = 42.5 kg (ideal/tidak ideal)
Penurunan/kenaikan dari BBI -
Interpretasi: IMT dalam kategori normal, dan BBI pasien dalam rentang normal
 - Biomedical sign :
Nama Hasil Nilai Satuan interpretasi
pemeriksaan normal
Darah Lengkap 31 Maret 2024
Hemoglobin 10.7 12.0 – 16.0 gr/dL Rendah
3
Leukosit 19.0 4.5 - 13.0 10 Tinggi
Limfosit 8 25 - 45 % Rendah
Monosit 7 3-6 % Tinggi
HCT 31,6 36,0-46,0 % Rendah
Ratio N/L 10,73 < 3.13 Tinggi
Faal Hati 31 Maret 2024
SGOT 325 10-31 U/L Tinggi
SGPT 243 9-36 U/L Tinggi
Faal Hati 2 April 2024
SGOT 55 10-31 U/L Tinggi
SGPT 113 9-36 U/L Tinggi
Elektrolit
Natrium 138.7 135 - 155 mmol/L Normal
Kalium 3.71 3.5 - 5.0 mmol/L Normal
Chlorida 107.0 90 - 110 mmol/L Normal

Interpretasi : Risiko infeksi

- Clinical Sign :
Komponen Hasil Pemeriksaan
Penampilan umum Keadaan umum tampak cukup, pasien tampak
gelisah, pasien bersikap protektif,
Rambut Rambut berwarna hitam merata
Konjungtiva Ananemis
Sklera Anikterik
Mukosa bibir Kering
Turgor kulit Turgor < 3 detik, CRT < 2 detik
GCS E4V5M6
Akral Teraba hangat
Interpretasi : Tidak ada masalah
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum sakit Saat dirumah sakit
Frekuensi makan/hari 2-3 kali/ hari 6 x 200cc susu
Nafsu/selera makan Tidak bermasalah Tidak bermasalah
Alergi Tidak ada Tidak ada
Mual dan muntah Tidak ada mual Tidak ada mual dan muntah
 Waktu pemberian Pagi, siang, dan malam 09.00, 13.00, 17.00, 21.00,
makan 01.00, 05.00
Jumlah dan jenis Pasien mengatakan apabila Susu dan air putih
makan makan 1 porsi habis
dengan jenis makanan
seperti nasi, sayur, dan
lauk pauk ikan, tempe,
tahu, telur
Waktu pemberian Keluarga mengatakan Sejak MRS pasien
cairan/minum pasien banyak minum air mendapatkat diit susu dan air
putih, sehari mampu putih 6 x 200cc susu
menghabiskan ± 2 liter
Kemandirian Mandiri Mandiri

- Balance Kalori Selama Masa Perawatan:

Balance Kalori
= Input (kkal) – Output (kkal)
= (Intake oral + terapi intravena) – (Basal Energy Expanditure) + Faktor koreksi
= -189 kkal
Interpretasi : risiko defisit nutrisi

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Sekarang
Frekuensi 4-5x kali/hari 8x/hari
Jumlah ±2000 cc/24 jam ±2500cc/24 jam
Warna Kuning Kuning
Bau Amonia khas urine Amonia khas urine
Karakter Cair Cair
BJ - -
Alat bantu Tidak ada Tidak ada
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1x/hari 1x/hari
Jumlah ±250 gram ±100 gram
 Warna Kuning Kuning
Bau Khas feses Khas feses
Karakter Lunak Lunak
Alat bantu - -
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
(mandiri/dibantu)
Interpretasi : Tidak ada masalah
4. Balance cairan:
Balance
Intake Output
cairan
Jenis Jumlah Jenis Jumlah
- Minum 600 cc - Urin 2500 cc Intake -
- Infus 1000 cc - IWL 28,125 cc Output
- Ceftri 2 cc
- SNMC 100 cc
- Susu 1200 cc
Total 2.902 cc Total 2.528,125 cc 373,875 cc

5. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit : Menjadi siswa dan anak
Saat sakit : Pasien tidak ke sekolah
Aktivitas Harian (Activity Daily Living)
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Skor Total 20 (mandiri)
Interpretasi: Tidak ada masalah
- Pengkajian Resiko Jatuh (Morse Fall Scale)
Item Skala Skoring Keterangan
Riwayat Jatuh
Apakah klien pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak 0 0
terakhir ? Ya 20
Diagnosa Sekunder
Apakah klien memiliki lebih dari satu Tidak 0 0
penyakit ? Ya 15
 Alat Bantu Jalan
Tidak ada, tirah baring, kursi roda atau Ya 0 0
bantuan
perawat
Tongkat ketiak (crutch), tongkat (cane), Ya 15
alat bantu
berjalan (walker)
Berpegangan pada benda furniture Ya 30
disekitar (kursi, meja, lemari, dll)
Terapi Intravena atau Heparin
Apakah klien terpasang IV Line atau Tidak 0 20 IV Line
mendapatkan terapi heparin? Ya 20
Gaya Berjalan/Cara Berpindah
Normal, tirah baring, immobile Ya 0
Lemah, tidak bertenaga (menggunakan Ya 10 0
sentuhan untuk keseimbangan
Ada gangguan (tidak stabil, kesulitan Ya 20
berdiri sendiri)
Status Mental
Orientasi tidak ada gangguan Ya 0 0
Adanya keterbatasan Ya 15
20

Kekuatan Otot dan Rentang Gerak Sendi

Kekuatan Otot Rentang Gerak Sendi

5 5 5 5

5 5 5 5

Kekuatan otot :
Kekuatan otot baik
Rentang gerak sendi:
Pasien dapat melakukan ROM secara mandiri

Status Oksigenasi:
Sianosis : Tidak ada
Cappilary Refill Time : < 2 detik
Oksimetri : 98%
Lain-lain : RR: 20x/menit

Fungsi kardiovaskuler:
 Bunyi jantung : S1 dan S2 tunggal
Bunyi tambahan : Tidak ada
Ateroskelorosis : Tidak ada
Lain-lain : -

Terapi oksigen :
Terapi oksigen : Tidak ada
Jenis : -
Jumlah : -
Lain-lain : -
Interpretasi : tidak terdapat masalah pada oksegenasi pasien

6. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Tidur
Durasi Tidur sekitar 8 jam/ hari Tidur sekitar 8 jam/ hari
Gangguan Tidak ada Tidak ada
tidur
Keadaan Segar segar
bangun
Tidur
Lain-lain - -
Interpretasi : kebutuhan tidur pasien tidak terdapat masalah
7. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori : Pasien memiliki ingatan yang baik, dapat memahami
pertanyaan pengkaji
Fungsi dan keadaan indera :
1) Penglihatan : Pasien memiliki fungsi penglihatan yang baik, pasien dapat melihat
dengan baik
2) Penciuman : fungsi penciuman pasien masih baik, ditunjukkan dengan klien masih
mampu bernafas dan mencium aroma yang ada disekitar klien seperti: harumnya
parfum, bau makanan serta tidak adanya keluhan terkait penciuman pasien
3) Perasa : fungsi perasa pasien masih baik, ditunjukkan dengan pasien mampu
membedakan rasa asin, manis, dan hambar serta tidak adanya keluhan terhadap
perasa pasien
4) Pendengaran : fungsi pendengaran pasien masih ditunjukkan dengan pasien mampu
mendengarkan dengan baik selama proses pengkajian
 5) Peraba : fungsi peraba pasien masih baik, pasien mampu merasakan sensasi
sentuhan
Interpretasi : Pasien tidak mengalami gangguan panca indra
8. Pola persepsi diri
Gambaran diri : Pasien bersyukur dengan kondisi tubuh yang dimilikinya
Identitas diri : Pasien merupakan seorang anak
Harga diri : Pasien merasa cemas karena kondisinya dan mengatakan ingin
mendapatkan kesembuhan
Ideal Diri : Pasien ingin mendapatkan kesembuhan dari sakitnya agar bisa
menjalankan aktivitasnya seperti sedia kala
Peran Diri : Pasien merupakan seorang anak
Interpretasi : Tidak ada masalah

9. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas : Pasien adalah seorang anak remaja. Pasien mendapatkan kasih
sayang penuh dari orang tuanya, tampak ibunya yang selalu menemani dan melayani
apapun kebutuhan pasien
Fungsi reproduksi : Pasien telah menstruasi sejak usia 13 tahun
Interpretasi : Pola seksualitas dan reproduksi tidak mengalami gangguan
10. Pola peran & hubungan
Keluarga mengatakan pasien memiliki hubungan yang baik dengan orang tua, saudara
dan teman.
Interpretasi : pola peran dan hubungan pasien tidak ada gangguan
11. Pola manajemen koping-stress
Keluarga mengatakan pasien selalu mengeluh khawatir dengan prosedur operasi yang
akan dijalani, karena baru pertama kali dirawat di RS dan mendapat tindakan operasi.
Pasien merasa tegang dan gelisah ketika menoleh akibat nyeri pada rahang.
Teknik koping:
Keluarga mengatakan ketika stress pasien mengalihkan dengan bermain game dan
scroll sosial media
12. Sistem nilai & keyakinan
- Religiousitas
Pasien beragama Islam
- Spiritualitas
 Kewajiban sebagai seorang muslim adalah menjalankan sholat 5 waktu dan taat
kepada Allah SWT
- Budaya / masyarakat
Keluarga mengatakan dalam lingkungan masyarakat terdapat pengajian rutin dan
kegiatan PKK
Interpretasi : Tidak ada masalah