C.

PROSES PERDARAHAN DAN PEMBEKUAN DARAH Tubuh manusia telah dirancang dengan sempurnanya oleh Tuhan Yang Maha Esa. Dalam tubuh terdapat berbagai macam mekanisme, seperti mekanisme perdarahan, mekanisme pembentukan darah, dan lain-lain. Hemostasis merupakan mekanisme penghentian perdarahan dalam tiga fase, fase vaskuler, fase trombosit, dan fase koagulasi. 1. Fase vaskuler Fase ini merupakan fase pertama dalam hemostasis. Fase ini diawali dengan cedera yang dilanjutkan dengan vasokontriksi sebagai kompensasi awal tubuh terhadap cedera. 2. Fase trombosit Selanjutnya terjadilah adhesi trombosit pada kolagen dinding pembuluh yang cedera. Terjadilah agregasi trombosit, kemudian tertarik ke endothelium menyebabkan sumbatan trombosit. Proses pembentukan trombosit yaitu sebagai berikut: jika ada cedera dan adanya faktor perangsang trombosit MK-CSF (faktor perangsang koloni megakariosit), interleukin & TPO (faktor pertumbuhan & perkembangan megakariosit), lalu berdiferensiasi menjadi sel induk yang terikat dan menjadi megakarioblas. Megakarioblas mengalami maturasi menjadi megakariosit raksasa yang akan mengalami endomitosis (terjadi pembelahan sitoplasma di dalam sel tetapi sel itu sendiri tidak membelah. 3. Fase koagulasi Setelah sumbatan trombosit, masuklah ke fase koagulasi. Dalam proses koagulasi terdapat beberapa faktor koagulasi yang mempengaruhi, yaitu: a. Faktor I: fibrinogen, yaitu precursor fibrin (protein terpolimerasasi). b. Faktor II: protrombin, precursor enzim proteolitik thrombin dan mungkin akselerator lain pada konversi protrombin. c. Faktor III: tromboplastin, yaitu activator lipoprotein jaringan pada protrombin. d. Faktor IV: kalsium, diperlukan untuk aktivasi protrombin dan pembentukan fibrin. e. Faktor V: akselerator plasma globulin, yaitu suatu faktor plasma yang mempercepat konversi protrombin jadi thrombin. f. Faktor VII: akselerator konversi protrombin serum, yaitusuatu faktor serum yang mempercepat konversi protrombin.

14

g. Faktor VIII: globulin antihemofilik (AHG), yaitu suatu faktor plasma yang berkaitan dengan faktor III trombosit dan faktor Christmas (IX), mengaktivasi protrombin. h. Faktor Christmas (IX): faktor serum yang berkaitan dengan faktor-faktor trombosit III dan VIIIAH3, mengaktivasi protrombin. i. Faktor Stuart-Power (X): suatu faktor plasma dan serum, akselerator konversi protrombin. j. Pendahulu tromboplastin plasma (PTA) (XI): suatu faktor plasma yang diaktivasi oleh faktor Hageman (XII), akselerator pembentukan thrombin. k. Faktor Hageman: suatu faktor plasma, mengaktivasi PTA (XI). l. Faktor penstabil fibrin (XII): faktor plasma, menghasilkan bekuan fibrin yang lebih kuat yang tidak larut di dalam urea.

Fase koagulasi terdiri dari dua cara yang pada akhirnya akan bergabung menjadi satu: 1. Fase intrinsik Dikatakan fase intrinsik karena memerlukan faktor-faktor yang ada di dalam system vaskuler plasma, dengan kata lain mencetus pembekuan intravaskuler. Jalur ini melibatkan tujuh langkah terpisah. Berjalan saat factor XII diaktifkan karena kontak dengan kolagen yang terpajan di pembuluh yang cedera atau permukaan benda asing. Perlu diingat bahwa kolagen juga mencetus agregasi trombosit. 2. Fase ekstrinsik Dikatakan fase ekstrinsik karena memerlukan faktor jaringan atau tromboplastin jaringan yang tidak ada di dalam darah. Fase ini dimulai ketika ada kerusakan jaringan sehingga mengeluarkan faktor jaringan (tromboplastin jaringan). Tromboplastin jaringan bersama-sama dengan Kalsium dan faktor VII membentuk kompleks faktor VII dan mengaktivasi

15

Setelah terbentuk bekuan fibrin, tahap selanjutnya yaitu resolusi bekuan. Tahap ini untuk memecah/mengakhiri pembentukan bekuan bila dirasa cukup, untuk menghindari kejadian trombotik yang tidak diinginkan oleh pembentukan bekuan sistenik yang berlebihan.

16

D. GANGGUAN HEMOSTASIS DAN KOAGULASI Terkait kasus, maka gangguan yang terjadi pada perdarahan dan koagulasi: 1. Gangguan trombosit, yaitu pada kasus adalah trombositopenia. Trombositopenia adalah keadaan dimana jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3. Terjadi karena berkurangnya produksi (pada anemia, mielofebris, dll) atau meningkatnya penghancuran trombosit. Manifestasi klinisnya yaitu ekimosis (perdarahan bawah kulit dengan ukuran yang lebih besar dibandingkan peteki, yaitu 34 cm) yang bertambah dan perdarahan yang memanjang akibat trauma ringan pada trombosit kurang dari 50.000/mm3. Dapat pula menjadi petekie (perdarahan kecil yang terjadi pada kapiler bawah kulit, yaitu 2-3 cm) bila kurang dari 30.000/mm3. Terjadi perdarahan mukosa, jaringan dalam dan intracranial bila trombosit kurang dari 20.000/mm3. 2. Gangguan koagulasi, yaitu pada kasus adalah DIC DIC atau Disseminated Intravascular Coagulation ditandai oleh adanya aktivasi luas koagulasi, yang menyebabkan formasi fibrin intravaskuler yang akhirnya menyebabkan oklusi trombotik pada pembuluh darah yang berukuran kecil dan sedang (Levi & Cate, 1999). Mekanisme manifestasi dari DIC dapat dilihat pada gambar berikut.

Sumber: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199908193410807

17

DIC merupakan penyakit yang didapat dan biasanya menyertai atau ditimbulkan oleh kondisi klinis tertentu atau penyakit lain. Beberapa kondisi klinis yang dapat menyebabkan DIC antara lain, sepsis; trauma: kerusakan jaringan yang serius, cedera kepala, dan emboli lemak; kanker: penyakit myeloproliferatif, solid tumor (misalnya karsinoma pancreas, karsinoma prostat); komplikasi obstetric seperti, emboli cairan amnion, placenta abruption (pemisahan premature plasenta dari uterus); kelainan vaskuler (e.g. aneurisma aorta); reaksi terhadap toksin (e.g. bisa ular, amphetamine); kelainan imunologis seperti reaksi alergi yang parah, reaksi transfuse (hemolitik), penolakan transplantasi organ. Kontribusi DIC terhadap morbiditas dan mortalitas bervariasi tergantung pada kondisi klinis yang menyebabkannya dan intensitas dari kelainan koagulasinya. Meskipun begitu, terdapat bukti bahwa DIC meningkatkan risiko kegagalan organ dan kematian. Studi histology menunjukkan adanya tanda-tanda iskemia dan nekrosis yang berhubungan dengan deposisi fibrin pada vaskuler organ pada pasien dengan DIC. Pathogenesis DIC Jalur pathogenesis DIC meliputi tiga jalan, yaitu pembentukan fibrin secara sistemik yang disebabkan oleh meningkatnya pengeluaran thrombin; penekanan atau supresi mekanisme antikoagulasi fisiologis yang simultan; terlambatnya atau tertundanya penyisihan fibrin sebagai akibat dari gangguan fibrinolisis. Sebagaimana pada hampir seluruh respon inflamasi sistemik, kelainan koagulasi dan fibrinolisis pada DIC dimediasi oleh beberapa sitokin proinflamasi. Mediator utama dalam aktivasi koagulasi adalah IL-6. TNF- juga secara tidak langsung mempengaruhi aktivasi koagulasi karena efeknya terhadap IL-6 dan merupakan mediator penting dalam disregulasi jalur antikoagulasi fisiologik dan defek fibrinolitik.

18