MAKALAH ASKEB IV PATOLOGI

Penyakit yang Menyertai Kehamilan dan Persalinan

Diabetes Militus

Oleh Kelompok II:

Eva Yuliana Ria Lestari Juaria Fhatiana H 2010.0661.063 2010.0661.086 2010.0661.071

DIII KEBIDANAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA 2011-2012 KATA PENGANTAR
Puji syukur alhamdulillah kehadirat Allah SWT , yang telah memberi rahmat dan hidayah Nya sehingga tersusunlah makalah ini. Makalah ini dibuat sebagai bukti tugas

pembelajaran dalam perkuliahan di prodi DIII Kebidanan, Universitas Muhammadiyah Surabaya. Dalam kesempatan ini penyusun ingin mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada : 1. Prof. Dr. Zainuddin Maliki. M.Si selaku rektor Universitas Muhammadiyah Surabaya 2. dr. H. Sukadiono M.M selaku Dekan Unuversitas Muhammadiyah Surabaya 3. Supatmi, S.Kep. Ns. M.Kes selaku kaprodi DIII Kebidanan Universitas Muhammadiyah Surabaya 4. Rachmawati Ika S, S.ST, M.Kes selaku koordinator mata kuliah Askeb IV 5. Asta Adyani, S.ST, M.Kes selaku dosen pengajar mata kuliah Askeb IV 6. Dan semua pihak yang turut membantu terselesaikannya makalah ini. Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan ini, untuk itu penyusun mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak.

Surabaya, Penyusun

Maret 2012

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang . 1.2 Rumusan Masalah 1.3 Tujuan .. 1.4 Manfaat BAB II PEMBAHASAN 2.1 Pengertian 2.2 Etiologi 2.3 Manifestasi Klinis .. 2.4 Patofisiologi 2.5 Klasifikasi 2.6 Komplikasi .. 2.7 Efek Samping .

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan .. 3.2 Saran DAFTAR PUSTAKA

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin. Di Indonesia insiden DMG sekitar 1,9-3,6% dan sekitar 40-60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan 2 jam post prandial (pp). Bila hasilnya belum dapat memastikan diagnosis DM, dapat diikuti dengan test toleransi glukosa oral. DM ditegakkan apabila kadar glukosa darah sewaktu melebihi 200 mg%. Jika didapatkan nilai di bawah 100 mg% berarti bukan DM dan bila nilainya diantara 100-200 mg% belum pasti DM. Pada wanita hamil, sampai saat ini pemeriksaan yang terbaik adalah dengan test tantangan glukosa yaitu dengan pembebanan 50 gram glukosa dan kadar glikosa darah diukur 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah setelah 1 jam pembebanan melebihi 140 mg% maka dilanjutkan dengan pemeriksaan test tolesansi glukosa oral. Gangguan DM terjadi 2 % dari semua wanita hamil, kejadian meningkat sejalan dengan umur kehamilan, tetapi tidak merupakan kecenderungan orang dengan gangguan toleransi glokusa , 25% kemungkinan akan berkembang menjadi DM. DM gestasional merupakan keadaan yang perlu ditangani dengan professional, karena dapat mempengaruhi kehidupan janin/ bayi dimasa yang akan dating, juga saat persalinan.

1.2 Rumusan Masalah Masalah yang dapat kita simpulkan adalah sebagai berikut : 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.2.7 Apa pengertian dari DM ? Apa etiologi dar DM ? Apa Manifestasi Klinikdari DM? Apa patofisiologi dari DM ? Apa Klasifikasi dar DM ? Apa Komplikasi dari DM ? Apa Efek samping dari DM ? Mahasiswa memahami mata kuliah askeb IV, khususnya penyakit yang menyertai kehamilan dengan DM 1.4 Manfaat 1.4.2 1.4.3 1.4.3 1.4.4 1.4.4 1.4.5 1.4.6 Mengetahui pengertian dari DM Mengetahui etiologi dar DM Mengetahui Manifestasi Klinikdari DM Mengetahui patofisiologi dari DM Mengetahui Klasifikasi dar DM Mengetahui Komplikasi dari DM Mengetahui efek samping dari DM

1.3.Tujuan

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Diabetes Mellitus (DM) adalah kelainan metabolisme karbohidrat, di mana glukosa darah tidak dapat digunakan dengan baik, sehingga menyebabkan keadaan hiperglikemia. DM merupakan kelainan endokrin yang terbanyak dijumpai. Yang paling sering terjadi yaitu: diabetes mellitus yang diketahui sewaktu hamil yang disebut DM gestasional dan DM yang telah terjadi sebelum hamil yang dinamankan DM pragstasi. Diabetes mellitus merupakan ganguan sistemik pada metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia atau peningkatan glukosa darah yang diakibatkan produksi insulin yang tidak adekuat atau penggunaan insulin secara tidak efektif pada tingkat seluler. (Bobak. Lowdermilk, Jensen.2004. Edisi 4 hal 699). 2.2 Etiologi Etiologi Diabetes Melitus menurut Kapita Selekta Jilid III, 2006, Yaitu : 1. Faktor autoimun setelah infeksi mumps, rubella dan coxsakie B4. 2. Genetik Diabetes mellitus dapat diwariskan dari orang tua kepada anak. Gen penyebab diabetes mellitus akan dibawa oleh anak jika orang tuanya menderita diabetes mellitus. Pewarisan gen ini dapat sampai ke cucunya bahkan cicit walaupun resikonya sangat kecil. Secara klinis, penyakit DM awalnya didominasi oleh resistensi insulin yang disertai defect fungsi sekresi. Tetapi, pada tahap yang lebih lanjut, hal itu didominasi defect fungsi sekresi yang disertai dengan resistensi insulin. Kaitannya dengan mutasi DNA mitokondria yakni karena proses produksi hormon insulin sangat erat kaitannya dengan mekanisme proses oxidative phosphorylation (OXPHOS) di dalam sel beta pankreas. Penderita DM proses pengeluaran insulin dalam tubuhnya mengalami gangguan sebagai akibat dari peningkatan kadar glukosa darah. Mitokondria menghasilkan adenosin trifosfat (ATP). Pada penderita DM, ATP yang dihasilkan dari proses OXPHOS ini mengalami peningkatan. Peningkatan kadar ATP tersebut otomatis menyebabkan peningkatan beberapa senyawa kimia yang terkandung dalam ATP. Peningkatan tersebut antara lain yang memicu tercetusnya proses pengeluaran hormon insulin. Berbagai mutasi yang menyebabkan DM telah dapat diidentifikasi. Kalangan klinis menyebutnya sebagai mutasi A3243G yang merupakan mutasi kausal pada DM. Mutasi ini terletak pada gen penyandi

ribo nucleid acid (RNA). Pada perkembangannya, terkadang para penderita DM menderita penyakit lainnya sebagai akibat menderita DM. Penyakit yang menyertai itu antara lain tuli sensoris, epilepsi, dan stroke like episode. Hal itu telah diidentifikasi sebagai akibat dari mutasi DNA pada mitokondria. Hal ini terjadi karena makin tinggi proporsi sel mutan pada sel beta pankreas maka fungsi OXPHOS akan makin rendah dan defect fungsi sekresi makin berat. Prevalensi mutasi tersebut biasanya akan meningkat jumlahnya bila penderita DM itu menderita penyakit penyerta tadi. 1. Kerusakan / kelainan pangkreas sehingga Kekurangan produksi insulin Infeksi mikroorganisme dan virus pada pankreas juga dapat menyebabkan radang pankreas yang otomatis akan menyebabkan fungsi pankreas turun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk insulin. Penyakit seperti kolesterol tinggi dan dislipidemia dapat meningkatkan resiko terkema diabetes mellitus. 2. Meningkatnya hormon antiinsulin seperti GH, glukogen, ACTH, kortisol, dan epineprin. 3. Obat-obatan. Bahan-bahan kimia dapat mengiritasi pankreas yang menyebabkan radang pankreas, radang pada pankreas akan mengakibatkan fungsi pankreas menurun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk insulin. Segala jenis residu obat yang terakumulasi dalam waktu yang lama dapat mengiritasi pankreas. Contohnya Minum soda dalam keadaan perut kososng (misalnya stelah berpuasa atau waktu bangun tidur dipagi hari) juga harus dihindari. Sirup dengan kadar fruktosa tinggi, soda, dan pemanis buatan yang terdapat dalam minuman soda dapat merusak pangkreas yang menyebabkan meningkatnya berat badan, jika kebiasaan ini diteruskan, lama kelamaan akan menderita penyakit DM. Penelitian membuktikan bahwa perempuan yang mengkonsumsi soda lebih dari 1 kaleng per hari memiliki resiko 2 kali terkena diabeters tipe 2 dalam jangka waktu 4 tahun kedepannya. 4. Wanita obesitas Sebenarnya DM bisa menjadi penyebab ataupun akibat. Sebagai penyebab, obesitas menyebabkan sel beta pankreas penghasil insulin hipertropi yang pada gilirannya akan kelelahan dan jebol sehingga insulin menjadi kurang prodeksinya dan terjadilah DM.

Sebagai akibat biasanya akibat penggunaan insulin sebagai terapi DM berlebihan menyebabkan penimbunan lemak subkutan yang berlebihan pula. 2.3 Manifestasi klinik Polyuria ( banyak berkemih), polydipsia ( banyak minum), Penurunan berat badan, Polyphagia ( banyak makan), Letih, lesu, Lemah badan, gatal, pandangan kabur, dan pruritus vulvae pada wanita, Kelelahan, Pandangan kabur, mata kabur, Pusing, Mual, Kurangnya ketahanan pada saat melakukan olah raga, dan mudah infeksi. 2.4 Patofisiologi Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya. 2.5 Komplikasi Komplikasi jangka lama termasuk penyakit kardiovaskular (risiko ganda), kegagalan kronis ginjal (penyebab utama dialisis), kerusakan retina yang dapat menyebabkan kebutaan, serta kerusakan saraf yang dapat menyebabkan impotensi dan gangren dengan risiko amputasi. Komplikasi yang lebih serius lebih umum bila kontrol kadar gula darah buruk. 2.6 Efek Samping 2.6.1 Pengaruh dalam kehamilan : Dalam kehamilan diabetes dapat menyebabkan sebagai berikut:

1. Abortus dan partus prematurus. 2. Pre-eklamsi 3. Hidramnion 4. Kelainan letak janin 5. Insufisiensi plasenta 2.6.2 Pengaruh dalam persalinan;

1. Inersia uteri dan atonia uteri 2. Distosia bahu karena anak besar 3. Lebih sering pengakhiran partus dengan tindakan, termasuk secsio cesarea 4. Lebih mudah terjadi infeksi angka kematian maternal 2.6.3 Pengaruh dalam nifas Diabetes lebih sering mengakibatkan infeksi dan sepsis, dan menghambat penyembuhan luka jalan lahir, baik ruptur perineum maupun luka episiotomi. 2.6.4 Pengaruh diabetes pada bayi

1. Kematian hasil konsepsi pada kehamilan muda menyabab terjadinya abortus 2. Cacat bawaan 3. Dismaturitas 4. Janin besar (makrosomia) 5. Kematian dalam kandungan 6. Kematian neonatal 7. Kelainan neorologik dan psikologik di kemudian hari

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. A GIP0A0 UK 30 MINGGU DENGAN DIABETES MELITUS I. Pengumpulan Data A. Data Subyektif 1. Identitas Nama Pasien : Ny. A Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat 2.Keluhan Utama : 23 thn : Islam : Jawa : SD : IRT : Jl Sutorejo no.01 Sby : Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Nama Suami : Tn. A : 24 thn : Islam : Jawa : SMA : Wiraswasta : Jl. Sutorejo no.01 Sby

Ibu mengeluh sering kencing, makan, minum, merasa cepat lelah dan gatal pada daerah gentalia sejak memasuki umur 7 bulan. 3. Riwayat Kebidanan a. c. e. f. Kunjungan Riwayat Menstruasi HPHT Lamanya Banyaknya Sifat darah : 20-07-2011 : 12 tahun : 5 7 hari : 28 hari : 2 x ganti pembalut : encer, kadang sedikit kental : Ibu belum pernah hamil dan melahirkan : : mual, muntah : tidak ada : Cepat lelah, sering kencing, dan gatal di daerah genetalia : 5 bulan : Kedua

b. Menarce d. Siklus

4. Riwayat Obstetri yang lalu 5. Riwayat Kehamilan Sekarang. 1. Keluhan Trimester 1 Trimester II Trimester III

2. Pergerakan anak pertama kali

3. Frekuensi Pergerakan 3 jam terakhir 4. Penyuluhan yang sudah didapat Kebersihan Diri

: 6 kali : Nutrisi, Tanda bahaya kehamilan, Istirahat, Aktifitas.

5.Imunisasi yang sudah didapat 6. Pola Kesehatan Fungsional Pola Nutrisi pauk,

: TT1, : : Makan sehari-hari 2 3x sehari, porsi sepiring nasi,lauk sayur, buah dan susu.

Pola Eliminasi

: BAB : Sebelum hamil : 1 x sehari Sesudah hamil : 1 x sehari BAK : Sebelum hamil : 7 8 x sehari Sesudah hamil : 10-15 x sehari

Aktifitas sehari-hari : Pola istirahat tidur : 5 6 jam Melakukan pekerjaan rumah tangga sehari-hari Seksualitas : Klien tidak pernah minum minuman yang mengandung alkohol atau obatobatan sejenisnya serta klien tidak pernah merokok. Ibu tidak melakukan senam hamil dan breast care. Ibu melakukan pencucian vagina dengan sabun mandi setiap mandi, habis BAK dan BAB. 2.Riwayat Kesehatan Keluarga : : Klien mengaku mempunyai keturunan diabetes mellitus. Riwayat Penyakit yang pernah diderita 3.Riwayat Psikososial : Ibu pernah menderita penyakit diabetes mellitus. Klien menyatakan bahwa kehamilan ini direncanakan. Respon suami dan keluarga adalah senang. Klien dan suami secara resmi sebagai istri pertama, dengan lama perkawinan 1 tahun. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan,persalinan dan nifas adalah tidak boleh menyiapkan perlengkapan bayinya sebelum hamil. : Berkurang dari biasanya, 1 x seminggu Klien belum pernah menggunakan kontrasepsi

Kesehatan

B. Data Objektif 1. Pemeriksaan Keadaan umum Keadaan emosional 2.Tanda-tanda vital TD 3.Antopometri Tinggi badan BB sebelum hamil BB saat hamil Kenaikan BB Taksiran Partus Usia Kehamilan c. Pemeriksaan Fisik 1. Kepala 2. Rambut rambut tidak merah. 3. Mata 4. Hidung 5. Muka 6. Telinga 7. Mulut dan gigi caries pada gigi, fungsi pengecapan baik, tidak ada pembesaran tonsil. 8.Leher : : tidak terdapat pembesaran ataupun kelainan Kelenjar thyroid : Bentuk mata kanan dan kiri simetris, fungsi penglihatan baik, : Tidak terdapat polip dan tanda kelainan dan fungsi penciuman baik : ada edema, tidak ada chloasma gravidarum : Tidak terdapat serumen, peradangan pada lubang telinga, fungsi : Tidak ada kelainan kongenital seperti bibir sumbing, tidak terdapat konjungtiva merah muda, sclera putih tidak ikterik. : Ibu kadang-kadang merasa kepala nyeri. Tidak ada benjolan di kepala maupun tanda kelainan. : Kulit kepala tidak berketombe, rambut tidak mudah rontok dan : 153 cm : 40 kg : 49 kg : 9 kg : 27-04-2012 : 30 minggu 6 hari : 130/80 mmHg Nadi : 84x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36,70C : baik : klien terlihat senang

pendengaran baik.

Kelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaran dan tanda kebiruan Vena jugularis 9.Dada kelainan. Jantung Paru Payudara : Bunyi jantung normal, tidak terdengar murmur : Bunyi paru normal, tidak terdengar wheezing atau ronchi : tidak ada pembesaran : Bentuk dada simetris, pergerakan dada teratur dan tidak ada

: Ada pembesaran, hyperpigmentasi pada areola mammae, putting menonjol dan sedikit kotor, bentuk payudara simetris, tidak ada benjolan dan rasa nyeri. Colostrum belum keluar. 10.Ekstremitas Atas kelainan Bawah varises dan reflex patela baik. : Kemerahan, Bagian vulva tidak ada oedema ataupun varises. Tidak terdapatkeputihan yang disebabkan jamur. 12.Abdomen operasi maupun benjolan tanda kelainan. Tidak ada striae. Leopold I pada atas fundus teraba bagian yang bulat agak lunak dan tidak melenting berarti bokong Leopold II punggung, perut sebelah kiri terdapat bagian kecil seperti mengumpul berarti ekstremitas Leopold III penurunan : Bagian terendah teraba keras seperti kepala belum ada : Perut sebelah kanan teraba lebar dan panjang, berarti : TFU pertengahan Px dan pusat dan belum sering kontraksi, : Pembesaran sesuai usia kehamilan, tidak ada luka bekas : terdapat oedema, bentuk simetris, tidak ada ketegangan, : bentuk simetris, jari-jari tangan lengkap, serta tidak ada

lian eksternal

kepala DJJ Mc Donald TBJ 3. Pemeriksaan Laboratorium Kadar Hb Glukosa Darah 1. Pemeriksaan Lain USG NST 1. Diagnosa 2.Masalah 3.Kebutuhan : Tidak dilakukan ; Tidak dilakukan : NyA G1P00000, UK 30 minggu, hidup, tunggal, intrauterine, presentasi kepala dengan diabetes melitus. : Gangguan pola istirahat dan gangguan rasa nyaman : KIE tentang penyakit diabetes mellitus KIE tentang pengaturan makanan. III. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial Potensial akan terjadi preeklamsi jika diabetes mellitus tidak segera ditangani. IV. Identifikasi Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera/Kolaborasi/Rujukan 1. Mandiri Memberitahu ibu tentang penyakit diabetes mellitus dan pengaturan makan 2. Kolaborasi Pemeriksaan di laboratorium untuk periksa kadar glukosa darah. 3. Merujuk V. Rencana Asuhan No Intervensi Rasionalisasi 1 Menjelaskan kepada ibu bahwa kondisi ibu saat Ibu memahami bahwa 2 ini baik. kondisinya saat ini baik. Menjelaskan pada ibu bahwa penyakit diabetes Ibu memahami bahwa usia 30 biasanya akan timbul pada usia lebih dari 30 tahun dan dalam keluarga ada keturunan penyakit diabetes mellitus. tahun dan beresiko tinggi menderita penyakit diabetes mellitus. : Tidak ada : 10,8 gr% : 225 mg/dl : 142 x/ menit, teratur : 29 cm : (29 11) x 155 = 2790 gram

II. Interprestasi Data Dasar, diagnosa, masalah, dan Kebutuhan

Menjelaskan kepada ibu tentang gejala diabetes, Ibu mengerti gejala diabetes yaitu sering kencing,minum, makan, cepat lelah dan mengantuk. Menganjurkan ibu untuk memantau kadar glukosa darah minimal 2 kali seminggu Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinnya ( > 20 kali/12 jam )

4 5

Ibu bersedia memantau kadar glukosa darah. Ibu bersedia memantau gerakan janinnya.

Menganjurkan ibu untuk memantau pengaturan Ibu paham dan akan makan dan kenaikan berat badan 0,5 melaksanakan nasehat bidan Ibu memahami penjelasan bidan dan akan selalu menjaga kondisinya kg/minggu,total kenaikan BB 10-12 kg. Menjelaskan pada ibu bahwa diabetes bisa menimbulkan komplikasi pada ibu dan bayi sehingga ibu harus menjaga kondisinya.

Menjelaskan kepada ibu untuk kunjungan ulang Ibu bersedia datang 2 minggu 2 minggu lagi atau jika ada keluhan. lagi atau jika ada keluhan.

VI. Pelaksanaan Asuhan No. 1 2 3 4 5 6 Hari/Tanggal/Jam Implementasi Paraf

VII. Evaluasi No. Tanggal/Jam 1. 21-02-2012 Evaluasi S : Ibu mengatakan sudah mengerti tentang penjelasan yang diuraikan oleh tenaga kesehatan. O : Ibu dapat menjelaskan kembali atas apa yang sudah dijelaskan oleh tenaga kesehatan. A : GIIP00000, UK 30 minggu, hidup, tunggal, letak kepala, intrauterine, dengan preeklamsia ringan

P : Kontrol kembali 2 minggu lagi tanggal 24-03-2012 atau bila sewaktu-waktu ada keluhan.

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia atau peningkatan glukosa darah yang diakibatkan produksi insulin yang tidak adekuat atau penggunaan insulin secara tidak efektif pada tingkat seluler. Penyebabnya yaitu Faktor autoimun setelah infeksi mumps, rubella dan coxsakie B4 dan Genetik. Polyuria ( banyak berkemih), polydipsia ( banyak minum), Penurunan berat badan, Polyphagia ( banyak makan), Letih, lesu, Lemah badan, gatal, pandangan kabur, dan pruritus vulvae pada wanita, Kelelahan, Pandangan kabur, mata kabur, Pusing, Mual, Kurangnya ketahanan pada saat melakukan olah ra Abortus dan partus prematurus. Pengaruh terhadap kehamilan yaitu Pre-eklamsi, Hidramnion, Kelainan letak janin, Insufisiensi plasenta. 3.2 Saran Sebagai saran kami, sebagai penolong persalinan kita harus bisa mendeteksi secara dini penyakit-penyakit yang menyertai kehamilan sehingga dapat meminimalkan atau menghilangkan resiko cacat atau kematian janin. Kita harus bisa megetahui penanganan yang tepat atau pengobatan yang aman buat kehamilan ibu sehingga persalinan dapat

berjalan secara fisiologi. Selain itu, kesadaran dari ibu untuk memeriksakan diri selama hamil sehingga tidak dapat terdeteksi secara dini.

DAFTAR PUSTAKA http://74.125.153.132/search? q=cache:hYhALXaLwCAJ:www.drdidispog.com/2009/03/kehamilan-dengan-penyakitginjal.html+penyakit+ginjal+pada+kehamilan&cd=1&hl=id&ct=clnk&gl=id. Diakses pada tanggal 5 Maret 2012 http://74.125.153.132/search? q=cache:hYhALXaLwCAJ:www.drdidispog.com/2009/03/kehamilan-dengan-penyakit ginjal.html+penyakit+ginjal+pada+kehamilan&cd=1&hl=id&ct=clnk&gl=id#ixzz0hlLto5o 7. Diakses pada tanggal 5 maret 2012 Manuaba. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit kandungan, dan Keluarga berencana untuk Pendidikan Bidan. EGC : Jakarta Prawiroharjo, Sarwono. 2007. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo : Jakarta