Anda di halaman 1dari 28

TB Paru dengan Atelektasis

By: Ko-ass interna

Anamnesis Autoanamnesis pada 28 Agustus 2012 jam 10.00 Alloanamnesis dengan Tn K (kakak) 28 Agustus 2012 jam 12.00

Tempuran.IDENTITY • Tn. Karawang pendidikan pekerjaan agama status • Sekolah dasar • Buruh • Islam • Menikah • 26 juli 2012 • Cikampek Tanggal masuk ruangan . N umur • 35 tahun Jenis kelamin • Laki-laki Nama Alamat • Kalen Asem.

ANAMNESE  Keluhan Utama • Batuk sejak 2 bulan yang lalu • Keluhan Tambahan • Sesak . Keringat malam. sakit tenggorokan . Nafsu makan menurun.

Riwayat Penyakit Sekarang Os datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Karawang dengan keluhan batuk lama sekitar 8 bulan yang tidak kunjung sembuh. . Namun sekarang tidak lagi. Batuk berdahak berwarna kuning pekat yang susah dikeluarkan dan os mengaku pernah batuk berdarah beberapa bulan yang lalu. Batuk dirasa disertai dengan demam dan nafsu makan pasien juga menurun selama sakit ini.

Os mengaku sesak tidak tergantung dari posisi dan saat istirahat. Os juga mengaku sesak sejak 2 bulan yang lalu disertai dengan penurunan BB yang drastis. .

Picture of Patient • Pasien menolak di foto .

Riwayat Penyakit Dahulu Batuk lama (+) Penyakit Ginjal (-) Penyakit yang sama (+) Hypertension (-) Asthma (-) Diabetic Mellitus (-) .

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga Hyper Tension Asthma - - Batuk lama - Diabetic Melitus - .

.Riwayat Pengobatan • Pasien belum pernah dirawat di RS sebelumnya • Pasien mengaku hanya mengkonsumsi obat dari puskesmas tapi tidak kunjung sembuh.

jarang .Riwayat Kebiasaan Konsumsi makanan harian(+) .Gula : jarang Konsumsi Alkohol (-) Merokok (-) Olahraga Rutin (-) Jarang Tattoos (-) Tranfusi Darah (-) Obat Injeksi (-) Obat Traditional .Kopi 1 cangkir/hari.

Kondisi Umum Keadaan Umum Tampak sakit sedang Kesadaran Compos Mentis TB / BB 165 / 60 BMI 22. 2  Normal .

Vital Sign Tekanan Darah 100/60 Temperature 36. 5 °C Heart Rate 80 x / minute Respiration 24 x / minute .

Stomatitis (-) • Faring: Hiperemis (-). pucat (+).Pemeriksaan Fisik Kepala • Normocephaly Mata • Konjungtiva anemis +/+ • Sklera ikterik-/- Leher • Lymph Node tidak teraba membesar • Kelenjar Thyroid tidak teraba membesar Mulut. Cyanosis (-) . Faring. dan Hidung • Bibir : sianosis (-). Secret (-) • Hidung : Napas Cuping Hidung (-). Pallor (-).

BJ I dan II reguler .Thorax INSPEKSI • Ictus Cordis tidak terlihat PALPATION • Ictus cordis teraba setinggi 5th ICS Midclav Dextra PERKUSI • Batas Kanan Jantung : tidak dapat dinilai • Batas Kiri Jantung: tidak dapat dinilai • Batas Atas Jantung: ICS 3 Sternalis Dextra AUSKULTASI . Murmur (-). Gallop (-) .

pekak pada paru kanan • Auskultasi :Suara nafas vesikuler +/+ Wh +/+. mengeras pada . Rh +/+ : Asymetrical Retraksi Supraclavicula (-) Retraksi Intercosta (-) : VF asimetris .Thorax • Inspeksi • Palpasi paru kanan • Perkusi : sonor pada paru kiri.

Pemeriksaan Abdomen  Inspection  Brown skin. Hipogastric. and Suprapubic  Liver not palpable  Spleen not palpable  Percussion  No pain present on abdominal percussion = Tymphani  Sound Dullness (-)  Shifting dullness (-)  Auscultation  Bowel sound (+) 3 times/minute. Arterial bruit (-). No peristaltic move seen  Palpation  No Pain on palpation at Epigastric. venous hump (-) .

Pemeriksaan Ekstremitas WARM ACRALS + + + OEDEM - + - .

0 34% Normal 12-14 g/dl 37-43 % Trombosit Leukosit ESR Limphocytes GDS Ureum Creatinin 326.59 150.5 mg/dL .0 0.4-1.000 < 20 mm/jam 20-40 % 80 – 140 mg/dl 10-45 mg/dL 0.000 24 99 20.000 17.000-450.000 5000-10.Hasil Laboratorium Blood Hb Ht Results 10.

26 Agustus 2012 Blood Basofil Eosinofil Batang Results 0 0 0 Normal (0-1%) (1-3 %) (2-6 %) Segmen Limfosit Monosit 89 8 3 (40-70 %) (20-40 %) (2-8 %) .

Thorax Röngten •Foto thorax PA •CTR tidak dapat dinilai •Tampak bercak kesuraman pada kedua apex •Tampak efek tarikan pada trakea dan jantung ke sisi kanan .

sakit tenggorokan Konjungtiva anemis Bibir pucat Inspeksi thorak asimetris. vokal fremitus mengeras bagian kanan. Keringat malam. auskultasi wh +/+. perkusi pekak bagian kanan. rh +/+ Hb  Leukosit  LED  X-ray : Foto thorax PA CTR tidak dapat dinilai Tampak bercak kesuraman pada kedua apex Tampak efek tarikan pada trakea dan jantung ke sisi kanan Anamnesa . Nafsu makan menurun.Resume Pemeriksaan Fisik Tes Tambahan Batuk sejak 2 bulan yang lalu Sesak .

Diagnosis Kerja TB Paru dengan Atelektasis .

Diagnosa Banding  Pneumonia  Asma bronkial  Karsinoma paru .

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan sputum Histopatologi jaringan .

Pengobatan (06 August 2012) PHARMACOLOGY NONPHARMACOLOGY IVFD KAEN 3B + Etaphylin 20 tpm Aminofluid fl 1 x 1 Formycin 2 x 1 Rantin 2 x 1 Bisolvon 3 x 1 Metil Prednisolon 125 x 3 ATP Dancos 3 x 1 OAT Diet tinggi karbohidrat tinggi protein - Hepamax 3 x 1 Ambroxol 3 x 1 .

Prognosis Ad Vitam Dubia ad Malam Ad fungsio nam Dubia ad Malam Ad Sanati onam Dubia ad Malam .

THANK YOU .