TB Paru dengan Atelektasis

By: Ko-ass interna

Anamnesis Autoanamnesis pada 28 Agustus 2012 jam 10.00 Alloanamnesis dengan Tn K (kakak) 28 Agustus 2012 jam 12.00

IDENTITY
Tn. N umur 35 tahun Jenis kelamin Laki-laki
Nama Alamat
Kalen Asem, Tempuran, Karawang

pendidikan
pekerjaan agama status

Sekolah dasar Buruh Islam

Menikah
26 juli 2012 Cikampek

Tanggal masuk
ruangan

ANAMNESE
Keluhan Utama Batuk sejak 2 bulan yang lalu

Keluhan Tambahan

Sesak , Nafsu makan menurun, Keringat malam, sakit tenggorokan

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Karawang dengan keluhan batuk lama sekitar 8 bulan yang tidak kunjung sembuh. Batuk berdahak berwarna kuning pekat yang susah dikeluarkan dan os mengaku pernah batuk berdarah beberapa bulan yang lalu. Namun sekarang tidak lagi. Batuk dirasa disertai dengan demam dan nafsu makan pasien juga menurun selama sakit ini.

Os juga mengaku sesak sejak 2 bulan yang lalu disertai dengan penurunan BB yang drastis. Os mengaku sesak tidak tergantung dari posisi dan saat istirahat.

Picture of Patient
Pasien menolak di foto

Riwayat Penyakit Dahulu

Batuk lama (+) Penyakit Ginjal (-) Penyakit yang sama (+)
Hypertension (-)
Asthma (-) Diabetic Mellitus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga Hyper Tension Asthma -

Batuk lama -

Diabetic Melitus -

Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah dirawat di RS sebelumnya Pasien mengaku hanya mengkonsumsi obat dari puskesmas tapi tidak kunjung sembuh.

Riwayat Kebiasaan
Konsumsi makanan harian(+) - Kopi 1 cangkir/hari, jarang - Gula : jarang

Konsumsi Alkohol (-) Merokok (-)

Olahraga Rutin (-) Jarang

Tattoos (-) Tranfusi Darah (-) Obat Injeksi (-) Obat Traditional

Kondisi Umum
Keadaan Umum
Tampak sakit sedang

Kesadaran
Compos Mentis

TB / BB
165 / 60

BMI
22, 2 Normal

Vital Sign
Tekanan Darah 100/60 Temperature 36. 5 C Heart Rate 80 x / minute Respiration 24 x / minute

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Normocephaly

Mata
Konjungtiva anemis +/+

Sklera ikterik-/-

Leher
Lymph Node tidak teraba membesar Kelenjar Thyroid tidak teraba membesar

Mulut, Faring, dan Hidung

Bibir : sianosis (-), pucat (+), Pallor (-), Stomatitis (-) Faring: Hiperemis (-), Secret (-) Hidung : Napas Cuping Hidung (-), Cyanosis (-)

Thorax
INSPEKSI
Ictus Cordis tidak terlihat

PALPATION
Ictus cordis teraba setinggi 5th ICS Midclav Dextra

PERKUSI
Batas Kanan Jantung : tidak dapat dinilai Batas Kiri Jantung: tidak dapat dinilai Batas Atas Jantung: ICS 3 Sternalis Dextra

AUSKULTASI

- BJ I dan II reguler , Murmur (-), Gallop (-)

Thorax
Inspeksi Palpasi paru kanan Perkusi : sonor pada paru kiri, pekak pada paru kanan Auskultasi :Suara nafas vesikuler +/+ Wh +/+, Rh +/+ : Asymetrical Retraksi Supraclavicula (-) Retraksi Intercosta (-) : VF asimetris , mengeras pada

Pemeriksaan Abdomen
Inspection Brown skin, No peristaltic move seen Palpation No Pain on palpation at Epigastric, Hipogastric, and Suprapubic Liver not palpable Spleen not palpable Percussion No pain present on abdominal percussion = Tymphani Sound Dullness (-) Shifting dullness (-) Auscultation Bowel sound (+) 3 times/minute. Arterial bruit (-), venous hump (-)

Pemeriksaan Ekstremitas
WARM ACRALS
+ + +

OEDEM
-

Hasil Laboratorium
Blood
Hb Ht

Results
10.0 34%

Normal
12-14 g/dl 37-43 %

Trombosit
Leukosit ESR Limphocytes GDS Ureum Creatinin

326.000
17.000 24 99 20.0 0.59

150.000-450.000
5000-10.000 < 20 mm/jam 20-40 % 80 140 mg/dl 10-45 mg/dL 0,4-1,5 mg/dL

26 Agustus 2012
Blood
Basofil Eosinofil Batang

Results
0 0 0

Normal
(0-1%) (1-3 %) (2-6 %)

Segmen
Limfosit Monosit

89
8 3

(40-70 %)
(20-40 %) (2-8 %)

Thorax Rngten
Foto thorax PA CTR tidak dapat dinilai Tampak bercak kesuraman pada kedua apex Tampak efek tarikan pada trakea dan jantung ke sisi kanan

Resume
Pemeriksaan Fisik Tes Tambahan
Batuk sejak 2 bulan yang lalu Sesak , Nafsu makan menurun, Keringat malam, sakit tenggorokan Konjungtiva anemis Bibir pucat Inspeksi thorak asimetris, vokal fremitus mengeras bagian kanan, perkusi pekak bagian kanan, auskultasi wh +/+, rh +/+ Hb Leukosit LED X-ray : Foto thorax PA CTR tidak dapat dinilai Tampak bercak kesuraman pada kedua apex Tampak efek tarikan pada trakea dan jantung ke sisi kanan

Anamnesa

Diagnosis Kerja

TB Paru dengan Atelektasis

Diagnosa Banding
Pneumonia Asma bronkial Karsinoma paru

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan sputum Histopatologi jaringan

Pengobatan (06 August 2012)

PHARMACOLOGY
NONPHARMACOLOGY IVFD KAEN 3B + Etaphylin 20 tpm Aminofluid fl 1 x 1 Formycin 2 x 1 Rantin 2 x 1 Bisolvon 3 x 1 Metil Prednisolon 125 x 3 ATP Dancos 3 x 1 OAT

Diet tinggi karbohidrat tinggi protein

Hepamax 3 x 1 Ambroxol 3 x 1

Prognosis
Ad Vitam
Dubia ad Malam

Ad fungsio nam
Dubia ad Malam

Ad Sanati onam
Dubia ad Malam

THANK YOU