TUTOR : DR. YESI ASTRI M.

KES

SKENARIO
Nn Santi, 18 tahun, dibawa keluarganya ke instalasi gawat darurat RS Muhammadiyah Palembang dengan keluhan muntah hebat sejak jam sebelum masuk ke rumah sakit. Keluarga penderita

mengatakan bahwa 2 jam sebelum masuk rumah sakit penderita

meminum racun serangga merk Baygon sebanyak 1 gelas belimbing dalam percobaan bunuh diri karena masalah keluarga. Penderita muntah 5 kali banyaknya 1 gelas tiap muntah, dari muntahan dan mulut penderita juga tercium bau racun

serangga. Penderita merasakan nyeri ulu hati dan sesak

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Kesadaran kompos mentis lemah, tampak sakit sedang TD : 100/70 mmHg, Nadi : 124x/menit, regular, RR : 26 x/menit, T0 : 36,5 o C

Abdomen : Inspeksi : cembung Palpasi : nyeri tekan epigastrium, turgor kulit menurun Perkusi : timfani

Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), kelopak mata cekung (+), pupil miosis (+), tremor lidah (-)

Auskultasi : bising usus normal

Ekstrimitas : Normal Laboratorium Hb 13,4 g/dl, Ureum 38 mg/dl, Creatinin 0,9 mg/dl, Natrium 130 mmol/l, Kalium 2,9 mmol/l

KLARIFIKASI ISTILAH
1. Racun serangga : insektisida poten yang paling banyak digunakan dalam pertanian dengan toksisitas tinggi 2. 1 gelas belimbing : 250 cc 3. Nyeri ulu hati : Nyeri yang dirasakan di daerah perut bagian tengah dan atas yang terletak di antara angulus sterni 4. Muntah : Pengeluaran isi lambung melalui mulut

5. Pupil miosis : Suatu keadaan pupil berkontraksi

6. IGD : layanan yang disediakan untuk kebutuhan pasien dalam kondisi gawat darurat dan harus segera dibawa ke Rumah sakit untuk penanganan darurat yang cepat.

7. Tremor Lidah : Gerakan/ Gigilan yang involunter pada lidah 8. Turgor : Suatu penilaian untuk melihat keelastisan kulit 9. Kelopak Mata Cekung : hilangnya elastisitas kulit karena kurangnya cairan pada kelopak mata

10.Baygon : Merupakan Insektisida fosfat organik golongan carbonat

11.Timfani : suara normal pada perkusi abdomen 12.Ureum : CON2H4 hasil metabolism protein dalam tubuh yang terdapat dalam kemih dan keringat 13.Kreatinin : Bentuk anhidrida keratin, hasil akhir metabolism fosfo craetin 14.Natrium : Kation terbesar pada Cairan Ekstra Sel

15.Kalium : Kation terbesar pada Cairan Intra Sel

IDENTIFIKASI MASALAH...
1. Nn. Santi dibawa ke IGD dengan keluhan muntah hebat sejak 1 jam SMRS, muntah 5 kali dan banyaknya 1 gelas tiap muntah, dari muntahan dan mulutnya tercium bau racun serangga 2. Alloanamnese 2 jam sebelum SMRS, Nn. Santi meminum racun serangga merk Baygon sebanyak 1 gelas belimbing dalam percobaan bunuh diri karena masalah keluarga 3. Penderita merasakan nyeri ulu hati, sesak napas 4. Pem. Fisik -> KU : lemah, tampak sakit sedang 5. Nadi : 24x/menit, regular, RR : 26x/menit, T : 36,5 6. Kepala : kelopak mata cekung dan pupil miosis 7. Abdomen : palpasi : nyeri tekan epigastrium, turgor kulit menurun 8. Pem. Laboratorium

ANALISIS MASALAH
1. a. Apa penyebab muntah pada kasus ? 2. b. Bagaimana mekanisme muntah pada kasus ? c. Apa dampak muntah hebat selama 1 jam dan banyaknya 1 gelas tiap 1 x muntah ? d. Bagaimana tindakan pertama pada kasus ? 3. a. Apa itu racun serangga, penggolongannya dan apa saja kandungannya ? b. Apa dampak racun serangga yang diminum sebanyak 1 gelas belimbing pada tubuh ? c. Bagaimana mekanisme kerja racun serangga sehingga menimbulkan gangguan pada fungsi tubuh ? 4. a. Bagaimana hubungan keluhan utama dan keluhan tambahannya? b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari KU ? c. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari Pemeriksaan kepala ? d. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan abdomen ?

5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan laboratorium ? 6. Bagaimana penegakan diagnosis ? 7. Bagaimana pemeriksaan penunjang ? 8. Bagaimana diagnosis kerja ?

9. Bagaimana tatalaksana ?
10.Bagaimana prognosis ? 11.Bagaimana komplikasi ? 12.Bagaimana preventif dan promotif ? 13.Bagaimana KDU ? 14.Bagaimana pandangan Islam ?

KERANGKA KONSEP ...

Minum Baygon

Inhibitor cholinesterase di pasca sinaps

Mempengaruhi system saraf otonom

Gejala simpatis

Gejala parasimpatis

HIPOTESIS Nn. Santi mengalami muntah hebat karena intoksikasi insektisida Organo fosfat golongan Carbamat disertai Syok.

SINTESIS...
1. a. Apa penyebab muntah pada kasus ?

Jawab :
Penyebab muntah pada kasus adalah intoksikasi insektisida

fosfat organic (IFO) golongan karbamat (Baygon)

MEKANISME MUNTAH MINUM BAYGON

Sistem pencernaan Mengiritasi Diabsorbsi oleh tubuh Mengikat enzim asetil kholisterase (ACHE) ACHE inaktif Akumulasi asetilkolin

Merangsang serabut saraf aferen daan simpatis

antiperistaltik Mendorong isi lambung Relaksasi spingter esofagus

Pusat muntah
Implus motorik s. vagus dan simpatis Traktus gastrointest inal bag. bawah

meregang
Isi lambung ke esofagus

Timbul gejala gejala

muskarinik muskarinik M1 Sel parietal lambung HCl nikotinik SPP

Jalur saraf kranialis Traktus gastrointes tinal bag. atas

Saraf spinalis Kontraksi abdomen dan diaphragma

Kontraksi lambung

MUNTAH

DAMPAK MUNTAH.. Dehidrasi kekurangan cairan Hiponatremi kejang, gangguan saraf Hipokalemia lemas Dari hiponatremia dan hipokalemia yang dialami korban bisa menyebabkan ketidakseimbangan asam-basa

DAMPAK MINUM BAYGON 1 GELAS BELIMBING BAGI TUBUH

Tidak diketahui berapa Lethal Dose golongan karbamat

pada manusia, tapi semakin banyak jumlah, lama

terpapar, dan pertolongan yang tidak adekuat bisa menyebabkan kematian.

MEKANISMEKERACUNAN SERANGGA Racun masuk ke dalam tubuh, akan mengikat AchE sehingg AchE menjadi inaktif dan terjadi akumulasi asetilkolin. Pada saat enzim ini dihambat terjadi peningkatanjumlah asetilkolin dan berikatan dengan reseptor muskarinik dan nikotinik pada system saraf pusat dan perifer yang menimbulkan gejala muntah, pupil miosis, kelopak mata cekung, nyeri epigastrium dan sesak napas

MEKANISME KERACUNAN SERANGGA BAGI TUBUH

Racun masuk ke dalam tubuh, akan mengikat AchE sehingg AchE menjadi inaktif

dan terjadi akumulasi asetilkolin. Pada saat enzim ini dihambat terjadi
peningkatanjumlah asetilkolin dan berikatan dengan reseptor muskarinik dan

nikotinik pada system saraf pusat dan perifer yang menimbulkan gejala
muntah, pupil miosis, kelopak mata cekung, nyeri epigastrium dan sesak napas

HUBUNGAN KELUHAN UTAMA DAN TAMBAHAN

Baygon ( gol. Karbamat) masuk ke dalam tubuh Mengikat enzim asetilkolinestrase (AchE) AchE menjadi inaktif Terjadi peningkatan jumlah asetilkolin Rangsangan asetilkolin berlebihan Efek muskarinik -Muntah hebat -Miosis -Bronkospasme Efek nikotinik -takikardi SSP

INTERPRETASI KEADAAN UMUM DAN PEM.KEPALA

KEADAAN UMUM :

TD : 100/70 mmHg Hipotensi

Nadi : 124x/menit regular Tachicardi RR : 26x/menit Tachipneu

T : 36,5o C DBN
PEMERIKSAAN KEPALA :

Pupil miosis (+) pengecilan diameter pupil akibat kerja parasimpatis pada N III cabang I
Kelopak mata cekung (+) Dehidrasi

MEKANISME INTERPRETASI KEADAAN UMUM DAN PEM.KEPALA

Minum Baygon karbamat berikatan dgn Ach Akumulasi Ach di sinaps Susunan saraf otonom

Iritasi mukosa lambung

Sesak napas

Vasokontriksi bronkus paru

parasimpatis Muskarinik

Simpatis Nikotinik

Stimulasi ujung syaraf yg ada di dalam saluran pencernaan

Tachipneu

Kerja jantung Hipotensi Pupil miosis Tachicardi

Pusat muntah pada chemoreceptor trigger zone (CTZ) di SSP

Syok hipovolemik

Volume cairan

Mata cekung

Reflex Muntah

Dehidrasi berat

Turgor menurun

Terus menerus

INTERPRETASI PEM.ABDOMEN DAN LABORATORIUM

Pemeriksaan abdomen :

Inspeksi : Cembung (N : datar)

Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (N : tidak ada) Perkusi : Timpani (N : Timpani ) Pemeriksaan Lab : Hb : 13,4 gr/dl (N = 12-14 gr/dl) Ureum : 38 mg/dl (N = 8-25 mg/dl) Natrium : 130 mmol/l (N = 135-145 mmol/l) Kalium : 2,9 mmol/l (N = 3,5 5,0 mmol/l) Hiponatremia, hipokalemia, azotemia

MEKANISME PEMERIKSAAN ABDOMEN DAN LABORATORIUM

Asetil kolin

Reseptor muskarinik

Reseptor nikotinik

Hiperperistaltik usus

Sekresi HcL

Nyeri epigastrium

Mual muntah

Hipokalemi
Kehilangan cairan dan elektrolit Turgor kulit menurun Hiponatremi

PENEGAKAN DIAGNOSIS
ANAMNESIS : Riwayat kontak antara korban dengan racun Waktu kejadian Seberapa banyak Jenis insektisida yang digunakan Adanya gejala akut berupa mual- muntah PEMERIKSAAN FISIK : Ditemukan dugaan tempat masuknya racun (inhalasi, peroral) absorbs kulit dan mukosa atau parenteral Penurunan kesadaran pasien Pemeriksaan vital sign (TD hipotensi padaorganofosfat) Ukuran pupil mata Nyeri perut Bau insektisida

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIPERLUKAN PADA KASUS 1. Pengukuran Che dalam sel darah merah dan plasma
Keracunan akut ; Ringan (40-70%), sedang (20-40%), Berat (<20%) Keracunan berat : bila kadar AchE menurun sampai 25%-50% setiap individu yang berhubungan dengan insektisida ini harus segera disingkirkan dan baru diijinkan bekerja kembali kadar AchE telah meningkat >75% (Normal)

2.EKG,karna biasanya diikuti oleh gangguan irama jantung 3.Pemeriksaan Analisis Gas Darah 4. Pemeriksaan Radiologi,bila dicurigai ada perforasi lambung

DIAGNOSIS KERJA Nn. Santi mengalami Intoksikasi Insektisida Fosfat Organik golongan karbamat dan Syok hipovolemik

PENATALAKSANAAN PADA KASUS

1.Resusitasi :

Bebaskan jalan nafas dan dibersihkan.

Periksa Pernafasan dan Nadi Infus Dextrose 5% 15-20 tetes/menit.

2. Eliminasi

- Lakukan Kubah Lambung menggunakan Nacl atau aquadest sampai cairan

Lambung bersih. 3. Anti Dotum Atropin sulfat Mula-mula diberikan bolus IV 1 - 2,5 mg

b. Dilanjutkan dengan 0,5 1 mg setiap 5 - 10 - 15 menitsamapi timbulk gejala-gejala atropinisasi ( muka merah,mulut kering,takikardi,midriasis,febris dan psikosis).
c. Kemudian interval diperpanjang setiap 15 30 - 60 menit selanjutnya setiap 2 4 6 8 dan 12 jam.

PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

Prognosis :

Dubia ad Bonam ,
Kematian karena keracunan baygon sangat tergantung dari : Seberapa banyak racun diminum Berapa lama terpapar racun Seberapa cepat korban mendapatkan pengobatan Kematian sering terjadi akibat korban tidak mendapat pertolongan yang memadai Komplikasi Kematian Gagal ginjal akut akibat dehidrasi Henti jantung dari asetil kolin yang terakumulasi menyebabkan gangguan pada saraf parasimpatis post ganglionik, sehingga SA node dan AV node terganggu

PREVENTIF DAN PROMOTIF

Preventif Pihak keluarga, tujuannya untuk proteksi dan menanamkan nilai moral dan agama

pada anak.
Pihak Lingkungan, tidak memberitahukan secara berlebihan tentang kejadian bunuh diri agar tidak menjadi model bagi remaja, menciptakan kegiatan yang positif dalam lingkungan untuk para remaja. Promotif Meningkatkan pengetahuan klinis tentang bunuh diri dan memperbaiki sikap dalam menghadapi perilaku bunuh diri yang diberikan oleh pada professional kepada masyarakat Sosialisasi serta edukasi tentang pencegahan bunuh diri Mengadakan konferensi, inisiatif wawancara yang konstruktif

KOMPETENSI DOKTER UMUM

Intoksikasi 3A

Mampu membuat diagnosis klinis berdasarkan pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter. Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat)

PANDANGAN ISLAM
Ayat Al-Qur'an tentang larangan bunuh diri "Hai orang-orang yang beriman, janganlah kamu saling memakan harta sesamamu dengan jalan yang batil, kecuali dengan jalan perniagaan yang

berlaku dengan suka sama-suka di antara kamu. Dan janganlah kamu

membunuh dirimu; sesungguhnya Allah adalah Maha Penyayang kepadamu. (An-Nisa' : 29) "Maka (apakah) barangkali kamu akan membunuh dirimu karena bersedih hati sesudah mereka berpaling, sekiranya mereka tidak beriman kepada keterangan ini (Al Qur'an)." (QS. Al-Kahfi ; 6)