Nyeri Dada Non Kardiak

Gigih Perwira Mukti

Azka Faridah
Preseptor :
H. Resno Hadiono Adela, dr., Sp.PD

SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Unisba RS Al Islam Bandung
2015

Nyeri dada non kardiak

Penyebab paling umum nyeri dada non kardiak biasanya berasal dari
organ terdekat, yaitu esophagus dan paru-paru. Etiologi terseringnya
adalah gastroesophageal reflux (GERD, atau refluks asam) dan kelainan
lain dari otot polos esophagus. Pada GERD terjadi reflux dari asam
lambung ke dalam esophagus, yang menghasilkan rasa panas dan nyeri
dada.

Nyeri dada pada penyakit gastrointestinal

Secara umum nyeri dada ini mirip seperti nyeri yang berasal dari jantung. Biasanya
kasusu demikian berasal dari rujukan bidang kardiologi setelah eksklusi faktor
kardiaknya. Nyeri dada non kardiak biasanya disertai dengan keluhan lain yang
berkolerasi dengan penyebabnya seperti adanya disfagia, berhubungan dengan
fase makan dan sebagainya.

Etiologi

Nyeri dinding dada karena costokondritis atau trauma

Inflamasi atau tumor mediastinum

Gangguan motilitas esofagus : akalasia, spasme esofagus difus, nutcracer esofagus

Gangguan mukosa esofagus : penyakit refluks gastroesofageal , infeksi virus/jamur,

tumor.

Penyakit kandung empedu, pankreas, tukak peptik.

Pendekatan diagnosis

Eksklusi nyeri yang bersumber kardiak : foto thoraks, EKG, bila pelu
arteografi koroner

Evaluasi esofagus : esofagrogram (barium meal),

esofagogastroduodenoskopi, studi manometri, tes bernstein, monitoring
pH ambulatori.

Nyeri dada dapat disebabkan oleh penyakit jantung, paru atau nyeri alih
dari abdomen. Ada dua jenis nyeri dada karena penyakit paru: pleuritik
dan trakeobronkial.

Nyeri pleuritik
Definisi

Berupa nyeri tajam, menusuk, pada umumnya terlokalisir ke suatu titik toraks dan makin
memburuk dengan bernapas dalam ataupun batuk.

Penyebab nyeri pleuritik

Gangguan mekanis

Pneumothoraks, hemotoraks

Gangguan peradangan

Infeksi, infark paru

Neoplasma paru

Primer, metastasis

Penyakit autoimun

Lupus eritematosus sistemik, arthtritis rheumatoid, skleroderma

Pendekatan diagnosis
Anamnesis

Nyeri pleuritik yang terjadi tiba-tiba terutama setelah batuk atau bersin
menandakan kemungkinan terjadi pneumotoraks. Kejadian ini sering
disertai sesak.

Demam dan batuk produktif yang mendahului nyeri dada menandai

terjadinya infeksi parenkim dan pleura.

Hemoptisis yang terjadi tiba-tiba dicurigai adanya emboli paru,

sedangkan nyeri semakin meningkat pasca hemoptisis lebih cenderung
kepada kanker paru.

Penyakit autoimun yang sering dikaitkan dengan radang pleura non

spesifik yang mengarah ke pleuritis.

Pemeriksaan fisik

Melemahnya bunyi napas, pekak/redup pada perkusi dan melemahnya

fremitus merupakan tanda efusi pleura.

Adanya friction rub pada inspirasi dan ekspirasi menandakan terjadinya

peradangan pleura.

Pencitraan (imaging)

Pneumotoraks, efusi pleura atau penebalan pleura dapat diidentifikasi

dengan foto toraks posterioanterior, lateral dan dekubitus lateral.
Sedangkan diagnosis etiologi efusi pleura memerlukan pemeriksaan
lebih lanjut.

Tatalaksana nyeri pleuritik

Nyeri dapat dikurangi dengan endometasin 25 mg, oral, 3 kali sehari.

Sedangkan cara terbaik untuk menghilangkan nyeri adalah mengobati
penyakit dasarnya.

Nyeri trakeobronkitis
Definisi

Nyeri trakeobronkitis adalah sensasi terbakar di daerah substernal yang

makin memburuk karena batuk. Hal ini disebabkan oleh radang akut pada
cabang trakeobronkial.

Diagnosis
Anamnesis

Nyeri dapat berlangsung berjam-jam hingga berhar-hari. Perburukan nyeri

karena batuk dan lokasinya pada daerah substernal yang membedakan
dengan nyeri pleuritik.

Pemeriksaan fisik

Biasanya tidak ditemukan apa-apa kecuali berupa ronki pada auskultasi

Tatalaksana

Pengobatan atas penyebabnya adalah terapi utama. Terapi simptomatik

dapat diberikan penekan batuk dengan kodein fosfat 15-30 mg, 3-4 kali
sehari.

Diagnosis banding nyeri dada

Nyeri yang berasal dari pembuluh

darah besar
Aortic aneurysm
Definisi

Merupakan dilatasi abnormal dari aneurisme aorta. Pada thoracic aortic aneurysm
biasanya dibarengi dengan nyeri dada yang berhubungan dengan ekstensi aneurysm.

Etiologi

Atherosklerosis

Connective tissue disorders (Marfan syndrome, EhlersDanlos, cystic medial necrosis)

Vasculitis (Takayasu disease, Reiter syndrome, giant cell arteritis)

Infections (syphilitic aortitis)

Penatalaksanaan

Aneurysm yang bergejala dapat dilakukan tindakan pembedahan. Operasi pada pasien
asimptomatik dilakukan pada aneurysma lebih dari 5,5 cm.

Aortic dissection
Definisi

Robeknya tunika intima pada pembuluh darah aorta sehingga darah

dapat berpenetrasi melewati tunika intima dan media pada pembuluh
darah aorta

Dapat terjadi di ascending aorta, descending aorta atau iliac vessels.

Klasifikasi Stanford:

Type A: all dissections involving the ascending aorta, regardless of the

site of origin

Type B: all dissections not involving the ascending aorta.

Gambaran klinis

Severe tearing chest pain yang berasal dari punggung atau menjalar dari prekordium ke
punggung.

Nyeri retrosternal yang menjalar ke punggung > diseksi asending aorta

Nyeri interscapular > diseksi descending aorta

Nyeri abdomen > diseksi abdominal aorta

Gejala tambahan:

Pada diseksi arteri carotid> cerebral hipoperfusi dengan gejala neurologis ( co: hemiplegi)

Perubahan aortic root> acute aortic insufficiency

Kompresi trunkus brachiocephalicus> pulse deficit, tekanan darah lengan kanan dan kiri berbeda

Kompresi coronary artery> myocard infark

Ruptur diseksi ke pericardial space> pericardial tamponade, hematothoraks

Diagnosis

Chest radiograph

Transesophageal
echocardiography

Computed tomography

MR-angiography

Etiologi

Diseksi aorta sering terjadi pada usia 60-70 tahun

80% penderita hipertensi yang merupakan faktor predisposisi

Atherosclerosis aorta

Riwayat operasi aorta (operasi coronary bypass atau aortic valve

replacement)

Manajemen

Operasi terutama aortic dissection tipe A

Operasi untuk aortic dissection tipe B dilakukan jika terdapat komplikasi

ke organ vital atau limb ischemia

Nyeri yang berasal dari pleura

Intensitas nyeri pleura fluktuatif saat bernapas. Nyeri bertambah saat

inspirasi dan berkurang atau menghilang selama ekspirasi. Pleura parietal
disuplai oleh segmental nerves dan saat terjadi inflamasi dapat
menimbulkan rasa nyeri yang menyebar ke regio superfisial yang disuplai
saraf intercostal dan segmen thoracic (dermatom) yang menyebabkan nyeri
yang berasal dari pleura yang menutupi diafragma (central part) akan
menjalar ke bahu atau pada peripheral part ke upper abdomen.

Pleural friction rub

Pada pleuritic chest pain terdapat gejala pernapasan yang dangkal dan
dapat terjadi pergeseran hemithorax ke sisi yang tidak terkena (splinting).
Pleural friction rub adalah suara yang keras seperti gesekan yang terdengan
selama siklus respirasi, maksimal terdengar saat akhir inspirasi dan awal
ekspirasi. Suara tersebut menghilang saat adanya akumulasi cairan pleura.

Efusi Pleura
Etiologi

Congestive heart failure

Malignansi

Emboli paru

Gambaran klinis

Dullness saat perkusi, menghilangnya breath sound.

Intensitas breath sound menghilang dengan peningkatan akumulasi cairan, bila paru-paru
terkompresi, karakteristik breath sound menjadi bronkial (compression breathing).

Jika jumlah cairan pleura <300 mL kemungkinan tidak dapat terlihat pada chest radiograph.

Jumlah yang lebih sedikit pada efusi pleura dapat terlihat pada chest radiograph saat
ekspirasi dan posisi lateral dekubitus.

Diagnosis banding

Adanya demam merupakan kemungkinan inflamasi,

bila efusi pleura tanpa demam kemungkinan
keganasan.

Demam juga tidak ada pada pasien gagal jantung

kiri dan kongesti pulmonal. Gejala yang khas adalah
dypnea (napas pendek) dan keluhan nyeri tidak ada.

Efusi pleura pada congestive heart failure dapat

terjadi bilateral ataupun unilateral pada sisi kanan.
Pada emboli paru, efusi pleura terjadi dengan infark
paru.

Deteksi patologi parenkim paru untuk mencari

etiologi efusi pleura seperti pneumonia, tuberkulosis
atau tumor.

Pleural neoplasm
Pleural mesothelioma
Gambaran klinis

Stant chest pain

Shortness of breath during excercise

Efusi pleura

Chest radiograph: penebalan pleura diffuse atau terlokalisasi, pleural

mass, efusi pleura, kalsifikasi pleural plaque.

Sering terjadi pada pekerja yang sering terpapar asbes kurang lebih 2535 tahun.

Diagnosis

Computed tomography of the thorax supports the clinical suspicion if

the following findings are present: diffuse or circumscribed thickening of
the pleura, with or without effusion, and shrinking of the involved
hemithorax.

Spontaneous pneumothorax

Terdapatnya nyeri dada dan pernapasan yang memendek.

Etiologi

Primary pneumothorax: usia muda, pria tinggi dan tidak ada penyakit paru yang
dideteksi dari tes fungsi paru atau dari chest radiograph.

Secondary pneumothorax : adanya penyakit paru seperti pulmonary

emphysema, fibrosis paru, lymphangiomyomatosis.

Iatrogenic pneumothorax : komplikasi transthoracic puncture atau puncture

subclavian vein.

Mediastinal emphysema: pasase udara dari paru ke mediastinum dan terjadi

saat batuk atau valsava maneuver yang terlalu berat. Dapat terjadi saat terjadi
subcutaneous emphysema pada dada atas dan leher.

Diagnosis

Nyeri dada unilateral yang tiba-tiba diikuti dengan napas pendek.

Radiologi: garis tipis dari visceral pleura yang memisahkan dengan

perietal pleura

Nyeri yang berasal dari

gastrointestinal
GERD
Definisi

Gastroesophageal Reflux Disease (GERD), merupakan gerakan

membaliknya isi lambung (mengandung asam dan pepsin) menuju
esophagus. GERD juga mengacu pada berbagai kondisi gejala klinik atau
perubahan histology yang terjadi akibat refluks gastroesofagus. Ketika
esophagus berulangkali kontak dengan material refluk untuk waktu
yang lama, dapat terjadi inflamasi esofagus (esofagitis refluks) dan
dalam beberapa kasus berkembang menjadi erosi esofagus (esofagitis
erosi).

Etiologi dan Faktor resiko

Umur dapat mempengaruhi terjadinya GERD, karena seiring dengan

pertambahan umur maka produksi saliva, yang dapat membantu
penetralan pH pada esofagus, berkurang sehingga tingkat keparahan
GERD dapat meningkat. Jenis kelamin dan genetik tidak berpengaruh
signifikan terhadap GERD.

Faktor resiko GERD adalah kondisi fisiologis/penyakit tertentu, seperti

tukak lambung, hiatal hernia, obesitas, kanker, asma, alergi terhadap
makanan tertentu, dan luka pada dada (chest trauma). Sebagai contoh,
pada pasien tukak lambung terjadi peningkatan jumlah asam lambung
maka semakin besar kemungkinan asam lambung untuk mengiritasi
mukosa esofagus.

Tanda dan Gejala

Gejala klinis GERD digolongkan menjadi 3 macam, yaitu gejala tipikal, gejala
atipikal, dan gejala alarm.
1. Gejala tipikal (typical symptom)
Adalah gejala yang umum diderita oleh pasien GERD, yaitu: heart burn,
belching (sendawa), dan regurgitasi (muntah)
2. Gejala atipikal (atypical symptom)
Adalah gejala yang terjadi di luar esophagus dan cenderung mirip dengan
gejala penyakit lain. Contohnya separuh dari kelompok pasien yang sakit dada
dengan elektrokardiogram normal ternyata mengidap GERD, dan separuh dari
penderita asma ternyata mengidap GERD. Kadang hanya gejala ini yang
muncul sehingga sulit untuk mendeteksi GERD dari gejala ini. Contoh gejala
atipikal: asma nonalergi, batuk kronis, faringitis, sakit dada, dan erosi gigi.

3. Gejala alarm (alarm symptom)

Adalah gejala yang menunjukkan GERD yang berkepanjangan dan
kemungkinan sudah mengalami komplikasi. Pasien yang tidak ditangani
dengan baik dapat mengalami komplikasi. Hal ini disebabkan oleh refluks
berulang yang berkepanjangan. Contoh gejala alarm: sakit berkelanjutan,
disfagia (kehilangan nafsu makan), penurunan berat badan yang tidak
dapat dijelaskan, tersedak.

Diagnosis

Cara yang paling baik dalam diagnosa adalah dengan melihat riwayat
klinis, termasuk gejala yang sedang terjadi dan faktor resiko yang
berhubungan. Endoskopi tidak perlu dilakukan pada pasien yang
mengalami gejala tipikal, terutama jika pasien merespon baik terhadap
pengobatan GERD. Endoskopi dilakukan pada pasien yang tidak
merespon terapi, pasien yang mengalami gejala alarm, atau pasien
yang mengalami gejala GERD terus menerus. Selain endoskopi, tes yang
sering digunakan untuk diagnosa adalah pengamatan refluksat
ambulatori, dan manometri.

Tatalaksana

Terapi GERD ditujukan untuk mengurangi atau menghilangkan gejalagejala pasien, mengurangi frekuensi atau kekambuhan dan durasi
refluks esofageal, mempercepat penyembuhan mukosa yang terluka,
dan mencegah berkembangnya komplikasi. Terapi diarahkan pada
peningkatan mekanisme pertahanan yang mencegah refluks dan atau
mengurangi faktor-faktor yang memperburuk agresifitas refluks atau
kerusakan mukosa.

Nyeri yang berasal dari

muskuloskeletal

Diperkirakan 13 - 20% pasien dengan keluhannyeri dadadisebabkan

oleh kelainan muskuloskeletal. Prevalensi kelainan muskuloskeletal
mungkin lebih tinggi pada kelompok pasien dengan arteri koroner yang
normal setelah dilakukan pemeriksaan angiografi, sehingga makin
banyak penyebab nyeri dada yang bisa disingkirkan (nonkardiak).
Diagnosis banding kelainan muskuloskeletal sebagai penyebab nyeri
dada bisa dilihat pada tabel di bawah ini. Pada banyak kasus, nyeri dada
disebabkan oleh inflamasi pada struktur muskuloskeletal

Etiologi

Fibromyalgia

Kostokondritis

Tietzes syndrome

Pleurodinia

Arthritis rheumatoid atau osteoartritis

Xiphoidalgia

Pancoast tumor

Trauma

Sternal wire sutures

Herpes zoster

Kostokondritis

Kostokondritis, atau inflamasi kartilago kosta,

ditandai dengan rasa nyeri, nyeri tekan dan
nyeri tumpul pada sendi kostokondral atau
kostosternal. Kelainan ini sering menyebabkan
nyeri dada anterior. Lokasi yang paling sering
adalah kartilago kosta pada iga kedua sampai
keempat. Kelainan fisik yang utama adalah
nyeri yang luas tanpa pembengkakan. Nyeri
makin memburuk pada gerakan dada atau
badan tertentu, namun bisa juga terjadi saat
aktivitas lebih berat, sehingga sulit dibedakan
dengan angina. Diagnosis ditegakkan dengan
pemeriksaan fisik.

Fibromyalgia

Fibromyalgia adalah kelainan inflamasi

yang ditandai dengan nyeri
muskuloskeletal difus yangcostochondral
junction. Pasien dengan fibromyalgia sering
mengeluh kaku saat pagi hari, gangguan
tidur, irritable bowel syndrome, nyeri
kepala, dan depresi. Fibromyalgia makin
sering dikenal sebagai penyebab nyeri
dada yang menyerupai angina pektoris.
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan
fisik untuk membuktikan nyeri pada
beberapa titik yang berpasangan.

Reumatoid artritis dan osteoartritis

Reumatoid artritis dan osteoartritis yang menyerang vertebra servikal atau

torakal bisa menyebabkan nyeri dada namun jarang yang menyerupai angina.
Penyakit pada diskus intervetebra cervikal atau torakal, biasanya akibat
trauma, bisa menyebabkan nyeri dada. Kompresi saraf spinal pada
penyempitan foramen spinal menyebabkan rasa tidak nyaman. Artritis pada
vertebra servikal bisa menyebabkan nyeri yang menyerupai angina. Pada
beberapa kasus, nyeri tersebut terasa substernal dan menjalar ke lengan, bisa
disertai dispnea dan mual. Artritis vertebra toraks bisa menyebabkan nyeri
pada dinding toraks posterolateral dan dapat menjalar ke dinding toraks
anterior. Umumnya nyeri punggung atas yang akan menghilang setelah
istirahat. Diagnosis bisa ditegakkan hanya setelah penyakit jantung koroner
bisa disingkirkan sebagai penyebab, dan pemeriksaan radiologi vertebra
servikal dan torakal.

Pancoast Tumor

Pancoast tumor adalah tumor pada sulkus superior, biasanya kanker paru
primer, sering menyerang pleksus brakialis atau struktur tulang di
sekitarnya. Paling sering terjadi pada paru kanan dan menyebabkan nyeri
yang, awalnya, sering terlokalisir pada bahu dan sisi medial skapula.
Dengan perkembangan tumor, nyeri akan meluas sepanjang distribusi
nervus ulnaris, dan seringkali terjadi atrofi otot lengan dan tangan pada
sisi tang terkena. Karena pada hampir semua kasus, sebagian besar
tumor berada di luar paru, sering tidak didapatkan gejala paru. Tumor
bisa menyerang cabang simpatik dan ganglion stellate (menyerupai
bintang)menyebabkan Horner's syndrome. Kecurigaan Pancoast tumor
setelah dilakukan pemeriksaan klinis dan foto toraks, dan diagnosis
ditegakkan dengan CT scan atau MRI dan biopsi.

Trauma

Trauma adalah penyebab nyeri dada yang biasanya mudah dikenal

berdasarkan riwayat kejadian sebelumnya. Trauma yang tanpa disadari
pasien, seperti akibat batuk atau bersin, kadang menyebabkan cedera
muskuloskeletal. Pada pasien rawat inap, bisa terjadi trauma iatrogenik,
komplikasi prosedur invasif seperti ventilasi mekanis atau katetrerisasi
vena sentral.

Herpes Zoster

Herpes zoster adalah sindroma yang disebabkan oleh reaktivasi virus

varicela-zoster. Sindrom ini terdiri atas nyeri dan erupsi berupa ruam
vesikulopustular, dengan ciri khas terbatas hanya pada satu dermatom.
Nyeri bisa sangat mengganggu dan sering digambarkan sebagai rasa
terbakar pada dermatom tersebut. Sering terjadi pada dermatom toraks
dan umumnya mengeluh nyeri dada. Diagnosis herpes zoster
ditegakkan bila didapatkan lesi vesikuler khas yang muncul sepanjang
satu atau lebih dermatom, 4-5 hari setelah onset nyeri. Herpes zoster
yang melibatkan lebih dari satu dermatom meningkatkan kecurigaan
imunosupresi berat, misalnya HIV.

Tatalaksana nyeri dada non kardiak

Bila penyebabnya karena masalah gastrointestinal, tatalaksananya meliputi :

Perbaikan gaya hidup

Obat obatan untuk mengontrol refluks asam, contoh : PPI

Obat-obatan antikolinergik, calcium channel blockers, dan nitrat

Bila penyebabnya karena masalah muskuloskeletal, tatalaksananya meliputi :

Terapi panas

Latihan peregangan

Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAID)

Terima kasih