ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

R DENGAN
HALUSINASI PENGLIHATAN DI RUANG KENANGA RUMAH
SAKIT ERNALDI BAHAR PROV. SUMATERA SELATAN
2016 KELOMPOK II

1.Septimiani
2.Shella etrie v
3.Mentari desi R
4.Kartini
5.Kiki lestari
6.Kiki Aprianti
7.Lista diar
8.Fitriani

9. Frisca Devi aryanti

10. Ulfa hidayati
11. Muliana oktariani
12. Sri endang astuti
13. Novita damaiyanti
14. Novita Sari
15. Ratni Novilia
16. Ria Atika

1. Identitas Klien
Nama
: Ny. R No.RM
: 04.1926
Usia : 24 Tahun
Tgl Masuk: 19 okt 2016
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat
: Tanjung Raja
Sumber Informasi : Klien
No. Telepon
: - Status
: Menikah
Agama
: Islam
Suku : Sumatera Indonesia
Pendidikan
: SD Pekerjaan
: IRT

2. Alasan Masuk Rumah Sakit

Keluarga mengatakan 3 bulan yang lalu klien
pergi dengan membawa anak keduanya yang
berumur 2 tahun selama 1 bulan . Klien di
temukan oleh keluarga di pinggir jalan tanpa
anaknya di Indralaya. Keluarga mengatakan di
rumah klien di rantai 1 minggu. Keluarga
mengatakan setelah klien tenang klien tidak
lagi dirantai. Keluarga mengatakan ketika rantai
di lepas klien mencoba untuk membakar rumah.
Keluarga mngatakan klien marah-marah,
mengamuk, telanjang, mengoceh, memecahkan
barang dan menganggu sekitar lingkungan.
Terdapat lebam di bagian pergelangan tangan
kanan, paha belakang dan kaki.
Masalah Keperawatan
:Perilaku
Kekerasan

3. Faktor Predisposisi
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ya
Pengobatan sebelumnya ? kurang berhasil
Klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya
seksual, penolakan dan kekerasan dalam rumah tangga.
Jelaskan : klien ke tiga kali di rawat inap RS Ernaldi
Bahar karena 4 tahun klien tidak minum obat.
Keluarga mengatakan Klien tidak minum obat karena
keluarga kurang mendukung dan mengalami masalah
ekonomi.
Masalah keperawatan : Koping Keluarga: Regimen
Teraupetik Inefektif
4. Pemeriksaan Fisik
TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/mnt BB : 45 kg
N : 80 x/mnt
TB : 145 cm
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan

Konsep diri
Citra tubuh
: Klien menyukai seluruh anggota
tubuhnya
Identitas : Klien mengatakan bahwa ia perempuan
dan menyukai laki-laki serta malu jika berkumpul
dengan orang lain dan klien anak ke 2 dari 2
bersaudara.
Peran
: Klien berperan sebagai istri dan ibu dari
2 orang anak
Ideal diri : Klien mengatakan ingin selalu dekat
dengan keluarga dan diterima baik dalam
lingkungan masyarakat
Harga diri : Klien mengatakan ingin di sayangi oleh
keluarga terutama dengan ibu dan suami
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
Keperawatan

Hubungan sosial
Orang yang berarti : Klien mengatakan tidak ada
orang yang berarti bagi dirinya dan tidak ada
tempat mengadu,bicara dan minta bantuan
Peran serta dalam kegiatan kelompok /
masyarakat.
Keluarga mengatajan Klien kurang bersosialisasi
dalam kelompok masyarakat didaerahnya dan
jarang terlibat dengan kegiatan-kegiatan
dimasyarakat.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
Klien kesulitan dalam berkomunikasi karena tidak
bisa memulai pembicaraan
Masalah Keperawatan :Isolasi sosial

6. Status Mental
Penampilan
klien tampak berdaki dan bau, Pakaian klien tidak rapi, tidak
menyisir rambut, sering melepas pakaian, klien sering
memakai pakaian yang sudah kotor dan baju tidak diganti
ganti, klien tampak makan berceceran
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri
Pembicaraan
Klien berbicara lambat tapi pelan dan tidak mampu memulai
pembicaraan, klien tampak bicara berpindah pindah dari
satu kalimat kekalimat lain
Masalah Keperawatan : Kerusakan Komunikasi Verbal
Aktivitas motorik
Klien tampak lesu dan tidak bersemangat melakukan aktivitas.
Semua ADL diarahkan.
Masalah Keperawatan :Tidak Ada Masalah Keperawatan
Alam perasaan
Klien tampak sedih karena anaknya hilang
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
Keperawatan

Afek
Afek klien tumpul dan hanya mondar mandir
Masalah Keperawatan :Tidak Ada Masalah Keperawatan
Interaksi selama wawancara
Selama wawancara kontak mata klien kurang dan jarang
menatap lawan bicara. Jika menatap hanya sesekali dan selalu
menunduk. Melihat sekitarnya saat diajak bicara tetapi
mendengarkan dengan baik.
Masalah Keperawatan :
Persepsi
Klien mengatakan melihat bayangan-bayangan besar seperti
hantu yang menyuruh klien melakukan sesuatu perbuatan
yang dapat mencederai diri sendiri, orang lain atau lingkungan
dan menyuruhnya telanjang. Klien mengatakan melihat hantu
pada saat klien sedang sendiri. Klien pernah terlihat bicara
sendiri didepan dinding, bingung.
Masalah Keperawatan : Halusinasi Penglihatan
Isi pikir
Klien tampak berbicara meskipun lamban. Klien tidak tampak
melakukan hal hal yang tidak masuk akal.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Proses pikir
Klien tampak berbicara berbelit belit tapi tetap sampai tujuan,
klien bicara terhenti tiba tiba. Klien tampak menceritakan hal
yang tidak jelas tetapi tetap menjawab pertanyaan dari perawat
meskipun dengan lamban. Klien pada saat berbicara sering
berhenti tiba-tiba dan kemudian melanjutkan kembali berbicara.
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir
Tingkat kesadaran
Klien tampak bingung dan kacau. Klien belum dapat mengetahui
bahwa berada di rumah sakit, klien belum mengatahui tentang
waktu. Klien tidak mengerti dengan semua yang terjadi
dilingkungan
Masalah Keperawatan :Perubahan Proses Pikir
Memori
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang karena
klien dapat menjelaskan pernah dipasung dan jangka pendek. Klien
masih ingat penyebab dia masuk Rumah Sakit Karena klien
mengamuk dan membakar rumahnya
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
Tingkat konsentrasi dan berhitung
Saat dikaji tingkat konsentrasi cukup baik, klien bisa berhitung dan
mengikuti perintah
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Kemampuan penilaian
Klien dapat mendahulukan mandi baru
makan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
Masalah Keperwatan
Daya Titik Diri
Klien tidak mengingkari tentang
penyakitnya
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
Masalah Keperawatan

DS :
Keluarga mengatakan klien kurang
bersosialisasi dalam kelompok masyarakat
DO :
Klien tampak sering menyendiri dikamar.
Klien tidak bisa memulai pembicaraan dan
hanya menjawab pertanyaan yang diajukan
Kontak mata klien kurang saat
berkomunikasi

Isolasi Sosial

Daftar Masalah
Prilaku Kekerasan
Koping keluarga inefektif : Regimen
teraupetik inefektif
Isolasi sosial
Defisit perawatan diri
Kerusakan komunikasi verbal
GPS:Halusinasi Penglihatan
Perubahan proses pikir

PEMBAHASAN
Pembahasan ini membahas diagnose keperawatan
Ny. R dengan gangguan jiwa
Halusinasi
Halusinasi adalah kesalahan persepsi yang
berasal dari lima panca indra yaitu pendengaran,
penglihatan, peraba, pengecap, penghidu (Stuart &
Laria, 2005).
Halusinasi adalah ketidak mampuan klien
menilai dan merespon pada realitas klien tidak
dapat membedakan rangsangan internal dan
eksteral, tidak dapat membedakan lamunan dan
kenyataan, klien tidak mampu memberi respon
secara akurat sehingga tampak berlaku yang sukar
dimengerti dan mungkin menakutkan (Keliat,
2006). Halusinasi adalah persepsi yang salah atau
palsu
tetapi
tidak
ada
rangsangan
yang
menimbulkannya atau tidak ada obyek (Sunardi,
2005).

2. Harga Diri Rendah

Harga diri rendah adalah perasaan tidak
berharga, tidak berarti dan rendah diri yang
berkepanjangan akibat evaluasi yang negatif
terhadap diri sendiri dan kemampuan diri. Adanya
perasaan hilang percaya diri , merasa gagal karena
karena tidak mampu mencapai keinginan sesuai ideal
diri (keliat. 1998).
Diagnosa ini dapat ditegakan jika ditandai
dengan kontak mata kurang, ekspresi rasa malu,
ekspresi rasa bersalah, perilaku bimbang, evaluasi
diri bahwa individu tidak mampu menghadapi
peristiwa, bergantung pada pendapat orang lain
Alasan diagnose ini diangkat karena ditandai faktorfaktor yang ada pada Ny. R yaitu klien sering
berpaling dalam interaksi, kontak mata kurang,
pembicaraan berbelit-belit, suara pelan, pandangan
menunduk, klien bicara jika ada yang mengajak
bicara.

3. Isolasi Sosial
Isolasi sosial adalah keadaan dimana seseorang individu
mengalami penurunan atau bahkan sama sekali tidak mampu
berinteraksi dengan orang lain disekitarnya. Pasien mungkin
merasa ditolak, tidak diterima, kesepian, dan tidak mampu
membina hubungan yang berarti dengan orang lain (Purba, dkk.
2008).
Isolasi sosial adalah kesepian yang dialami oleh individu
dan dirasakan saat didorong oleh keberadaan orang lain dan
sebagai pernyataan negative atau ancaman. Diagnosa ini dapat
di tegak akan jika ditandai dengan tidak ada kontak mata,
menunujuk
kan
permusuhan,
efeksedih,
inginsendiri,
mengungkapkan
perasaan
penolakkan,
minat
yang
tidaksesuaiperkembangan, tidakpercayadiri, tujuanhidup yang
tidakadekuat. Alasan diagnose ini diangkat Karena ditandai
faktor-faktor yang ada pada Ny. Ryaitu klien kesulitan dalam
berkomunikasi dengan teman, tidak bisa memulai pembicaraan,
kontak mata klien kurang saat berkomunikasi dan klien
mengatakan lebih suka Menyendiri Klien mengatakan sulit bila
memulai pembicaraan Hal ini ditegaskan oleh teori Kelia, Anna
Budi (2009) isolas isosial di tandai oleh apatis, ekspres isedih,
menghindardari orang lain, komunikasi kurang/ tidak ada. Tidak
ada kontak mata, berdiam diri dikamar, tidak melakukkan
aktivitas sehari-hari, menolak berhubungan dengan orang lain.

Terima kasih