HASIL INDIKATOR MUTU

UNIT GAWAT DARURAT

(UGD)
(14 s/d 19 DESEMBER 2016)

RS ISLAM MALAHAYATI MEDAN

INDIKATOR I
PERSENTASE
TERPASANGNYA GELANG
IDENTITAS PASIEN

1. PENGUMPULAN DATA (5W 1H)

- WHAT (APA) :

WHERE (DIMANA) :

Gelang identitas adalah suatu alat berupa

gelang yang dipasangkan kepada pasien
secara individual yang digunakan sebagai
pengenal pasien selama dirawat di RS. Gelang
identitas tersebut terdiri dari nama, tanggal
lahir dan nomor medical record, dengan
warna sebagai berikut :

Pemasangan gelang identitas dilakukan pada

salah
satu
pergelangan
tangan,
pergelangan kaki, dan apabila tidak dapat
dilakukan pemasangan kepada kedua
ekstremitas
tersebut
dilakukan
pemasangan
pada
leher
dengan
menggunakan kalung identitas.

Biru

: untuk pasien jenis kelamin laki-laki

- WHEN (KAPAN) :

Pink

: untuk pasien jenis kelamin perempuan

Pemasangan gelang identitas pasien dilakukan

pada saat pasien rawat inap, pasien
IGD/rawat
jalan
yang
memerlukan
tindakan
invasif
(haemodialisa,
pemeriksaan
radiologi,
pemeriksaan
diagnostik dan lain-lain)

- WHO (SIAPA) : Pasien

-WHY (KENAPA) :
a.Agar tidak terjadi kesalahan tindakan medik ( medical error) akibat kesalahan identitas pasien
b.Terhindar dari kesalahan dalam pemberian obat
c.Terhindar dari kesalahan dalam pemberian transfusi darah
d.Terhindar dari kesalahan pemeriksaan penunjang medik
e.Terlaksananya identifikasi pasien secara baik dan benar sesuai dengan panduan
f.Tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di RS

HOW (BAGAIMANA) :

Pemasangan gelang identitas pasien dilakukan sesuai dengan SPO yang ada di RS. Langkah-langkah sebagai berikut :
a. Mengucapkan salam
b. Menjelaskan tujuan pemasangan gelang dan memberi informasi bahwa proses ini akan berulang kali dilakukan demi
keselamatan pasien
c. Meminta pasien menyebutkan nama, tanggal lahir beserta nomor medical record sambil dicocokkan dengan yang ada
pada gelang identitas
d. Jika pasien tidak mampu menyebutkan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar, bayi dll) lakukan verifikasi
identitas pasien kepada keluarga

2. FORMAT PENGUMPULAN DATA

Menggunakan format pencatatan dalam bentuk tabel seperti pada gambar dibawah ini :

Perawat melakukan pemasangan

gelang identitas pasien

3. PERHITUNGAN DAN
ANALISIS
Dari hasil pencatatan didapatkan bahwa
pasien pada tanggal 14 s/d 19 Desember
yang terpasang gelang identitas berjumlah 83
pasien. Dan seluruh pasien terpasang gelang
identitas sebanyak 100%.

4. VALIDASI DATA
Seluruh pasien dilakukan pemasangan gelang
identitas sesuai dengan SPO. Gelang
identitas pasien dilakukan pada saat
melakukan identifikasi. Gelang terpasang
dengan tepat dan benar, dapat terbaca dengan
jelas dan sesuai dengan warnanya.

5. KELEMAHAN DAN
KELEBIHAN
- Kendala
: masih terdapat perawat yang
mengisi buku rawatan tidak dilakukan secara
lengkap
- Kelemahan

a.

Jika nama pasien dimulai dari huruf I

misalnya IMRAN, huruf I pada gelang tidak
tampak karena tertutup dengan garis pinggir
barcode sehingga terbaca MRAN

b.

Pasien sudah dijelaskan fungsi gelang

identitas, akan tetapi pasien terkadang lupa
ketika ditanya kembali fungsi gelang tersebut

- Kelebihan : pembuatan barcode gelang identitas pasien sudah

menggunakan mesin barcode.

6. RENCANA TINDAK LANJUT

Melakukan koordinasi dengan pihak Registrasi tentang masalah
pembuatan barcode
Mengingatkan perawat untuk melakukan pencatatan buku rawatan
secara lengkap dan melakukan pemasangan gelang identitas pasien
Apabila sudah diingatkan tetapi tidak dikerjakan (tidak dilakukan
pemasangan gelang identitas) dikenakan sanksi

INDIKATOR II
PERSENTASE KEPATUHAN DPJP
UNTUK MENANDATANGANI
STEMPEL KONFIRMASI READ
BACK DALAM WAKTU 1 X 24 JAM

1. PENGUMPULAN DATA
- WHAT (APA) :
Prosedur read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal
agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan
kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan
dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat Look Alike
Sound Alike (LASA). Kegiatan dilakukan dengan memberikan stempel read back
pada catatan instruksi dan pemberi instruksi tersebut dalam 1 x 24 jam.
- WHO (SIAPA) : Dokter Penanggung Jawab Pasien dan Dokter Konsultan.
- WHERE (DIMANA) : Stempel read back terdapat di dalam status rawat inap
pasien

 WHEN (KAPAN) :
Stempel read back dilakukan setelah dokter jaga / perawat yang telah menghubungi
DPJP via telepon (DPJP dapat dihubungi), dan stempel konfirmasi read back
ditandatangani dalam waktu 1x24 jam.
- WHY (KENAPA) :
Agar tidak terjadi kesalahan instruksi yang diterima dari DPJP, sehingga dapat
meminimalkan terjadinya kesalahan dalam melakukan tindakan/terapi.
- HOW (BAGAIMANA) :
Prosedur read back dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan
membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah
dituliskan dengan dibaca ulang dengan benar.

2. FORMAT PENGUMPULAN DATA

3. PERHITUNGAN DAN ANALISIS

Dari total pasien yang rawat inap sebanyak

83 orang. DPJP yang menandatangani
stempel konfirmasi read back di UGD
sebanyak 1 pasien/status. Sehingga
diperoleh persentase sebesar :
1/83 x 100% = 1,2%.

4. VALIDASI DATA
Dari hasil didapatkan bahwa hampir seluruh stempel
konfirmasi read back tidak dilakukan di UGD akan
tetapi dilakukan oleh DPJP setelah pasien berada di
ruang rawat inap.
Sesuai dengan SPO stempel konfirmasi read back
harus segera ditandatangani DPJP dalam waktu 1x24
jam.

Kelemahan/Kendala :
5. KELEMAHAN
DAN
KELEBIHAN

a.Ada beberapa DPJP yang jika

dihubungi
memberikan
instruksi
dengan cepat
b.Terkadang
DPJP
sulit
untuk
dihubungi (tidak aktif/tidak diangkat)

Kelebihan :
- Tersedia fasilitas seperti
stempel read back, dan juga
handphone / telepon untuk
menghubungi DPJP

RENCANA
TINDAK LANJUT
Mengingatkan kepada perawat/dokter jaga agar
selalu melakukan prosedur read back dengan
benar agar tidak terjadi kesalahan dalam
menjalankan instruksi

INDIKATOR III
KEAMANAN PENYIMPANAN
DAN PELABELAN OBAT HIGH
ALERT

1. PENGUMPULAN DATA
- WHAT (APA) :

- WHO (SIAPA) :

Keamanan penyimpanan obat high alert adalah

tersimpannya dan terpasangnya label high alert
sesuai standar yang telah ditetapkan. Obat-obatan
yang perlu diwaspadai (high alert medication)
adalah obat yang menyebabkan terjadinya
kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi yang menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan (adverse event)

Yang memberikan pelabelan adalah : Asisten

Apoteker (logistic farmasi / pelayanan farmasi),
tanggung jawab perawat : memonitor label obat
high alert yang diterima dari farmasi.
- WHERE (DIMANA) :
Penyimpanan obat high alert disimpan dalam lemari
dan diberi garis merah. Label ditempel pada obat
tetapi tidak menutupi identitas obat.

- WHEN (KAPAN) :
Pada saat asisten apoteker (logistik
farmasi / pelayanan farmasi)
yang menerima obat segera
memisahkan obat yang termasuk
kelompok obat high alert sesuai
daftar obat high alert RSIM

WHY (KENAPA) :
Karena obat high alert memiliki resiko
yang lebih tinggi menyebabkan
insiden ketika tidak dilakukan
manajemen yang benar. Pemberian
label adalah langkah pertama
mengidentifikasi obat high alert
agar diperlakukan sesuai dengan
standar keamanan yang berlaku.

-HOW (BAGAIMANA) :
Penyimpanan dan pelabelan obat high
alert sesuai dengan standar penyimpanan
obat high alert

2. FORMAT PENGUMPULAN DATA

3. PENGHITUNGAN DAN ANALISIS

- Dari hasil dari pencatatan didapatkan jumlah
obat high alert yang terdapat di UGD
berjumlah 17 pcs dan yang telah diberikan
label sebanyak 3 pcs. Sehingga persentase
pelabelan obat high alert adalah :
- 3/17 x 100% = 17,6%.

4. VALIDASI DATA
- Dari hasil diperoleh bahwa hanya 17,6%
obat high alert yang diberikan label
(tanda), hasil ini tidak sesuai dengan
standar yang mengharuskan seluruh obat
high alert harus diberikan label high
alert (harus 100%).

5. KELEMAHAN DAN KELEBIHAN

- Kelemahan : masih terdapat obat high alert
yang tidak diberikan label, kami sudah
konfirmasi dengan pihak farmasi, bahwa
alasan pelabelan tidak ada dikarenakan
sticker label high alert tidak ada.
- Kelebihan : sudah ada lemari tempat
penyimpanan obat high alert dan pengatur
suhu lemari emergensi

6. RENCANA TINDAK LANJUT

Melakukan koordinasi kepada pihak penyedia label
untuk segera menyediakan sticker label high alert
agar tidak terjadi kesalahan
Mengingatkan perawat untuk selalu memperhatikan
dengan benar ketika akan mengambil obat high
alert

INDIKATOR
IV

KEPATUHAN PELAKSANAAN
PROSEDUR SITE MARKING
PADA PASIEN YANG AKAN
DILAKUKAN TINDAKAN
OPERASI

Pada saat pencatatan pada tanggal 14 s/d 19 Desember 2016

untuk prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi tidak ada dilakukan di UGD.

INDIKATOR V
PERSENTASE KEPATUHAN PETUGAS
KESEHATAN DALAM MELAKUKAN
KEBERSIHAN TANGAN DENGAN METODE
ENAM LANGKAH DAN LIMA MOMEN

1. PENGUMPULAN DATA
- WHAT (APA) :
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan
petugas dalam melakukan prosedur cuci
tangan dengan menggunakan metode
enam langkah dan lima momen.
- WHO (SIAPA) : Perawat
- WHERE (DIMANA) : di Ruangan UGD

- WHEN (KAPAN)
a.

Sebelum kontak dengan pasien

b. Sebelum melakan tindakan aseptik

c.

Setelah kontak dengan pasien

d. Setelah kontak
tubuh pasien
e.

dengan

cairan

Setelah kontak dengan lingkungan

sekitar pasien

 WHY (KENAPA) :
Mencegah
infeksi

terjadinya

penularan

2. FORMAT
PENGUMPULAN DATA

- HOW (BAGAIMANA) :
Pelaksanaan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah
dan lima momen dilakukan sesuai
SPO yang ada.

SETELAH KONTAK
DENGAN PASIEN

3. PENGHITUNGAN DAN
ANALISIS
Dari hasil pencatatan didapatkan hasil
bahwa sebanyak 1 perawat yang masih
terlihat terbalik dalam melakukan cuci
tangan dengan 6 langkah dari jumlah
perawat sebanyak 16 orang.
Hasil persentase sebesar :
1/16 x 100% = 6,2%.

4. VALIDASI DATA
Dari hasil data tersebut terlihat
bahwa ada perawat yang masih belum
melakukan cuci tangan dengan 6
langkah. Hal ini tidak sesuai dengan
standar yaitu 100%.

5. KELEMAHAN DAN KELEBIHAN

KELEMAHAN : Masih ada perawat yang kurang memahami prinsip 6 langkah dan 5 momen
KELEBIHAN : Tersedianya Handscrub yang mudah dijangkau, dan memiliki SDM yang
kompeten dalam bidang ini

6. RENCANA TINDAK LANJUT

Mengingatkan untuk lebih meningkatkan kesadaran diri dalam hal cuci tangan dengan 6
langkah dan 5 momen
Apabila sudah diingatkan dan tidak dilaksanakan sesuai prosedur, maka perawat yang
melanggar akan diberi teguran
Berkoordinasi dengan pihak terkait untuk memberikan sosialisasi bagi perawat yang belum
memahami 6 langkah cuci tangan dengan benar

INDIKATOR VI
KEPATUHAN
PEMASANGAN GELANG
RISIKO JATUH

1. PENGUMPULAN DATA
- WHAT (APA) :
Kepatuhan memasang gelang risiko jatuh adalah patuh / tidaknya perawat memasang gelang
risiko jatuh pada pasien yang telah dikaji berisiko tinggi jatuh (assesmen risiko jatuh)
dengan menggunakan gelang warna kuning untuk rawat inap dan pita kuning untuk pasien
rawat jalan.
- WHO (SIAPA) : Seluruh pasien yang telah dikaji berisiko tinggi jatuh
- WHERE (DIMANA) : Dipasang dipergelangan tangan, kaki atau anggota tubuh yang lain
sesuai dengan ketentuan

- WHEN (KAPAN)
Setelah dilakukan pengkajian/assesmen
risiko jatuh

- HOW (BAGAIMANA) :
Pemasangan gelang risiko jatuh
menggunakan
lembar
checklist assesmen risiko
jatuh sesuai dengan SPO
yang ada.

- WHY (KENAPA) :
Pemasangan gelang risiko
jatuh merupakan salah
satu intervensi untuk
mengurangi risiko cedera
akibat terjatuh

2. FORMAT PENGUMPULAN DATA

3. PENGHITUNGAN DAN
ANALISIS
Dari hasil pencatatan dan setelah
dilakukan pengkajian / assesmen
risiko jatuh didapatkan hasil
bahwa terdapat 20 orang yang
berisiko jatuh, sebanyak 11 orang
dalam kategori tinggi, dan 9 orang
dalam kategori rendah.
Persentase nya adalah :
11/20 x 100% = 55%
9/20 x 100% = 45%

4. VALIDASI DATA
Dari hasil diperoleh bahwa
seluruh pasien yang berisiko
jatuh
telah
dilakukan
pemasangan gelang risiko jatuh
sebanyak 100%.
Hasil tersebut sudah sesuai
dengan standar yang ada

5. KELEBIHAN DAN
KELEMAHAN
Kelemahan : Perawat masih sering
lupa untuk melampirkan form resiko
jatuh pasien
Kelebihan : Tersedianya gelang
resiko jatuh, dan ada format risiko
jatuh sehingga memudahkan perawat
untuk menilai

- Mengingatkan perawat untuk

melampirkan form risiko jatuh
dan meminta kebagian farmasi
apabila habis, dan koordinasi
pada pihak ruangan apabila
gelang resiko/form tidak ada.

6. RENCANA TINDAK LANJUT

INDIKATOR
VII

KEMATIAN PASIEN 8 JAM

di UNIT GAWAT DARURAT

Pada saat pencatatan pada tanggal 14 s/d 19

Desember 2016 untuk kematian pasien 8 jam
tidak ditemukan di UGD