Malpresentasi

dan
Malposisi

Pembimbing
dr Suswadi SpOG

Disusun oleh
Anggy resti eka putri
Eriza septia pratiwi
Ridwan taufik
Anatomi jalan lahir
 Mekanisme persalinan
normal
3 faktor penting yang memegang
peranan pada persalinan ialah :
kekuatan - kekuatan yang ada pada ibu
seperti kekuatan his dan kekuatan
mengejan (power)
Keadaan jalan lahir (passage)
Janin (passanger)
Mekanisme turunnya kepala
janin
 Mal presentasi adalah bagian terendah
janin yang ada di bawah segmen
bawah rahim, bukan belakang kepala

Mal posisi adalah penunjuk (presenting

part) tidak berada di anterior
Malposisi
 Penyebab tidak terjadinya putaran
paksi
Panggul antropoid
Panggul android,
Kesempitan panggul tengah
Ketuban pecah dini
Fleksi kepala kurang
Inersia uteri
 penanganan
Rotasi spontan dapat terjadi pada 90% kasus
Jika ada tanda persalinan macet, djj > 180 /
<100 pada fase apapun = SC
Jika ketuban utuh = pecahkan ketuban
Jika pembukaan serviks belum lengkap, dan
tanda obtruksi (-) = augmentasi dengan
oksitosin
Jika pembukaan lengkap dan tidak ada
kemajuan pada fase pengeluaran
Obtruksi (-) > ekstraksi vakum / forsep
Obtruksi (+) > SC
Presentasi dahi
Presentasi puncak kepala
Presentasi muka
Presentasi majemuk
Presentasi bahu
Presentasi bokong
 Presentasi dahi

Terjadi manakala kepala janin dalam

sikap ekstensi sedang

Etiologi
Cephalopelvic disproportion
Prematurity
Penempatan dahi persisten
 Diagnosis

Palpasi
Bokong teraba difundus dan kepala
dibawah
Benjolan kepala terdapat pada tempat
punggung, membuat sudut yang agak
tajam,
Pemeriksaan dalam
dapat diraba pangkal hidung, tepi atas orbita
dan ubun ubun besar, tetapi tidak dapat
meraba dagu atau mulut janin.
 Mekanisme persalinan

Pada letak dahi ukuran terbesar kepala,

yaitu diameter oksipitomental akan
melalui jalan lahir, diameter ini cukup
besar (13 cm) lebih besar dari
semua ukuran pintu atas panggul
Sama dengan persentasi muka
 penanganan
Sebagian besar presentasi dahi memerlukan
persalinan secara bedah sesar untuk
menghindari manipulasi vaginal yang sangat
meningkatkan mortalitas pernatal
Ketuban utuh observasi ketat
Ketuban pecah SC , jangan ekstraksi vakum,
forsep
 Presentasi puncak kepala

Terjadi manakala kepala janin dalam

sikap ekstensi ringan
 diagnosis
Palpasi
Bokong teraba difundus dan kepala
dibawah
Benjolan kepala terdapat pada tempat
punggung,
Pemeriksaan dalam
dapat diraba ubun ubun besar. Tetapi tidak
dapat diraba tepi atas orbita.
 mekanisme

Sama dengan presentasi belakang

kepala, secara berurutan akan terjadi
proses kepala menjadi penurunan
(descent). Rotasi internal, fleksi,
ekstensi dan rotasi ekternal.
 penanganan

Tanda obtruksi (-) lanjutkan

persalinan pervaginam
Tanda obtruksi (+) SC
 Presentasi muka

Presentasi
muka terjadi
apabila sikap
janin ekstensi
maksimal.
 Diagnosis

Palpasi
Teraba kepala sangat menegadah dan
belakang kepala menonjol
Pemeriksaan dalam
Teraba dagu yang runcing, mulut hidung
dan tepi orbita
 Mekanisme persalinan

Sama dengan presentasi belakang

kepala, secara berurutan akan terjadi
proses kepala menjadi penurunan
(descent). Rotasi internal, fleksi,
ekstensi dan rotasi ekternal.
 penanganan

Posisi muka dianterior adalah syarat

yang harus dipenuhi apabil janin
presentasi muka hendak dilahirkan
vaginal
Dagu berada di anterior persalinan
vaginal dillanjutkan
Dagu berada di posterior SC
 Presentasi majemuk
Presentasi majemuk adalah terjadinya prolaps
satu atau lebih ekstremitas pada presentasi
kepala maupun bokong, kepala memasuki
panggul bersamaan dengan kaki dan/ atau
tangan.
Faktor resiko
Prematuritas
Multiparitas
Panggul sempit
Kehamilan ganda
Kpd dengan bagian terendah janin yang masih tinggi
 diagnosis

Persalinan kala 1 fase aktif lama

(kepala atau bokong ) tidak dapat
masuk panggul terutama setelah
terjadi pecah ketuban
Pemeriksaan dalam
Teraba presentasi kepala teraba juga
tangan /lengan
 penanganan

Ada prolaps tali pusat atau tidak

Observasi sampai bukaan lengkap
Pembukaan lengkap semakin turun
kepala yang menumbung tertinggal
 Mekanime persalinan

(posisikan ibu dengan knee chest

position) Dorong ekstremitas yang
prolaps ke arah kranial tahan hingga
timbul his yang akan menekan kepala
atau bokong memasuki panggul seiring
dengan turunnya bagian terendah
janin, jari penolong dikeluarkan secara
perlahan-lahan
Jika upaya gagal SC
 Presentasi bahu
(letak lintang)
Etiologi
Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul
sempit, hidrosefalus, anensefalus
Janin sudah bergerak pada hidramnion
Kelainan uterus seperti arkuatus, bikornus,
atau septum
 diagnosis
Inspeksi
Perut membuncit kesamping
Palpasi
F.u lebih lebih rendah dari umur kehamilan yang seharusnya
F.u kosong dibagian bawah kecuali jika bahu sudah masuk ke dalam
PAP
Kepala ( ballotement) teraba dikanan atau dikiri
Pemeriksaan dalam
Teraba tulang iga, scapula, dan kalau tangan menumbung teraba
tangan.
Untuk mengetahui tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara
bersalaman
Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri,
Letak punggung ditentukan dengan adanya scapula, letak dada
dengan klavikula
 Mekanisme persalinan

Evolutio spontanea
Mekanisme douglas
Mekanisme denman
Conduplicatio corpore
Conduplicatio corpore
Presentasi
Bokong
 Definisi
Letak memanjang
Presentasi bokong atau ekstremitas
bawah
Sumbu kepala di fundus uteri
 Klasifikasi
Presentasi bokong murni
(Frank Breech) : 50-70%
Kedua tungkai terangkat ke atas
yang disebabkan karena
ekstensi lutut
Presentasi bokong sempurna
(Complete Breech) : 5-10%
Kedua kaki dan di samping
bokong (presentasi bokong kaki
sempurna (lipat kejang)
Presentasi bokong tak
lengkap (footling
/incomplete Breech): 10-30%
Ada presentasi sungsang
dimana selain bokong aada
bagian yang terendah juga yaitu
kaki dan lutut
 Insidens

3-4 % dari semua kehamilan

Meningkat seiiring dengan
berkurangnya usia gestasi :
1. 3-4 % pada aterm
2. 7-10% pada 32 minggu
3. 25-35% pada <28 minggu
 Idiopatik

Prematurita
s (ukuran
Gestasi
kepala-
multipel
batang
tubuh)

Etiolog
Polihidramnio
i Abnormalitas
struktur
n panggul dan
uterus

Abnormalitas
Fibroma
atau anomali
uteri
uteri
fetus
 Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung
pada proses adaptasi terhadap ruangan
dalam uterus. Pada kehamilan <32
minggu, jumlah air ketuban relatif lebih
banyak, sehingga memungkinkan janin
bergerak dengan leluasa.
Dengan demikian janin dapat
menempatkan diri dalam presentasi
kepala , letak sungsang atau letak
lintang
 Diagnosis
Anamnesa : pergerakan anak teraba oleh ibu di bagian perut bawah, rasa
nyeri pada tulang iga karena kepala janin
Palpasi dan balotement:
Leopold I : teraba kepala (balotement) di fundus uteri

Auskultasi : DJJ sepusat atau ditemukan paling jelas pada tempat yang lebih
tinggi
Vaginal toucher : teraba bokong yang lunak dan iregular
X-Ray : tampak presentasi sungsang, jumlah kehamilan serta adanya
kelainan kongenital
Ultrasonograf : presentasi janin, sikap, ukuran, jumlah kehamilan, lokasi
plasenta, jumlah cairan amnion, malformasi jaringan lunak atau tulang janin
 Perbedaan antar letak sungsang
dan letak lain pada pemeriksaan
Presentasi bokong murni : teraba lubang kecil,
tidak ada tulang, tidak menghisap, keluar
mekonium
Presentasi bokong kaki sempurna : teraba tumit
dengan sudut 90 derajat terasa jari-jari
Presentasi bokong kaki tak sempurna : teraba
patella dan poplitea
Presentasi muka : teraba ada hisapan di jari,
teraba rahang dan lidah
Presentasi majemuk : terab jari panjang, tidak
rata, patella(-)
 Penatalaksanaan
A. Antepartum
KNEE CHEST
Tindakan ini dapat dilakukan pada kehamilan sekitar 28-30 minggu,
masih dapat dicoba melakukan posisi ini 3-4 kali sehari selama 15
menit.

Situasi yang masih longgar diharapkan dapat memberi peluang bagi

kepala untuk turun menuju PAP
 SELAMA HAMIL dapat dilakukan dengan :
VERSI LUAR
Dengan syarat :
1. Usia kehamilan 34-38 minggu dan belum masuk
PAP
2. Saat inpartu : pembukaan < 4cm, ketuban(+),
bagian terendah belum masuk PAP, janin
tunggal
Keduanya dilakukan di rumah sakit dan bila perlu
segera dilakukan sectio sesaria
Persalinan Pervaginam
Presentasi frank breech
Usia kehamilan 34 minggu
Taksiran berat janin 2000-3500 g
Kepala fleksi
Ukuran panggul adekuat
(berdasarkan x-ray pelvimetry)
(diameter transersal PAP 11,5cm dan
diameter anteroposterior 10,5 cm;
diameter transversal panggul tengah
10cm dan diameter anteroposterior
11,5cm)
Tidak ada indikasi sectio pada ibu
atau anak
Janin previable (usia kehamilan < 25
minggu & <700g)
Kelainan kongetnital +B. Intrapartum
Proses persalinan berlangsung normal
meskipun sudah direncanakan sectio
Sectio Caesaria
Taksiran berat janin 3500 g atau
1500g
Panggul sempit atau ukuran dalam
nilai borderline
Kepala janin defleksi atau
hiperekstensi
Ketuban pecah dini lama
Bagian terendah janin belum engage
Partus lama
Primitua
Infertilitas atau riwayat obstetrik
buruk
Janin preterm (usia kehamilan 25-34
minggu)
Letak kaki pada kehamilan 25 minggu
tanpa disertai kelainan kongenital
(untuk mencegah prolapsus tali
pusat)
Presentasi kaki
 SKOR Zatuchni-Andros
Breech
0 1-2 2
Paritas 0 1 2
Usia Kehamilan 39+ 38 <37
(minggu)
TBJ >3500 3000-3500 <3000
Riw. Persalinan 0 1 2
Sungsang
Dilatasi 2 3 4
Station -3 -2 -1

Hasil :
<4 : sectio saesaria
4 : reevaluasi
>4 ; pervaginam
 Mekanisme Persalinan
1. Persalinan Pervaginam
Spontanenous breech (Bracht) :
janin dikeluarkan dengan tenaga ibu sendiri
Partial breech extraction :
(manual aid, assisted breech delivery)
Janin dikeluarkan sebagian dengan tenaga ib
sebagian dengan tenaga penolong
Total breech extraction :
Janin dikeluarkan seluruhnya dengan tenaga
penolong
2. Persalinan Perabdominam : sectio sesaria
Persalinan Sungsang
Pervaginam
 Persalinan secara bracht
ada 3 tahap :
Fase lambat
bokong lahir sampai umbilikus/scapula
anterior
Fase cepat
Dari umbilikus sampai mulut/hidung
Fase lambat
Dari mulut/hidung sampai seluruh
kepala lahir
 Persalinan secara manual
aid
Indikasi : persalinan secara bracht gagal (kesulitan melahirkan
bahu dan kepala)

Melahirkan bahu dan lengan :

1. Cara klasik
2. Cara muller
3. Cara lovset

Melahirkan kepala :
4. Cara mauriceau (veit-smellie)
5. Cara burns-marshall
6. Cara wigand martin-winckel
7. Cara prague
Klasik
Muller
Lovset
Mauriceau (veit-smellie)
Burns-marshall
Prague
Komplikasi
Prognosis

Dibandingkan persalinan pervaginam

pada prenstasi belakang kepala,
morbiditas dan mortalitas ibu
dan anak pada persalinan
sungsang pervaginam
Lebih besar
KEHAMILAN KEMBAR
(GEMELLI)
Kehamilan kembar atau kehamilan
multipel Adalah suatu kehamilan
dengan dua janin atau lebih.
Kejadian kehamilan kembar
monozigot terjadi kira-kira 1
diantara 250 kehamilan,
sedangkan kehamilan
kembar dizigotik cenderung
meningkat karena
penggunaan obat pemacu
ovulasi seperti klomifen dan
fertilisasi in vitro.
Kehamilan kembar ada 2 macam yaitu :
1. Kehamilan kembar 2 telur, kehamilan
kembar dizigotik, atau kehamilan kembar
fraternal yaitu 2 buah telur dihamilkan oleh
2 buah sel mani . Kedua sel dapat berasal
dari 1 ovarium atau masing-masing dari
ovarium yang berlainan.

2. Kehamilan kembar 1 telur, kehamilan

kembar monozigotik, atau kehamilan
kembar identik yaitu terjadi dari sebuah sel
telur dan sebuah sel mani. Sel telur yang
telah dibuahi itu kemudian membagi diri
dalam 2 bagian yang masing masing
tumbuh menjadi janin.
Anatomi plasenta dan selaput janin pada kehamilan
kembar 2 telur selalu ada 2 amnion, 2 korion, dan 2
plasenta, tetapi kadang-kadang kedua plasenta
bersatu karena pinggir-pinggirnya bertemu pada
saat tumbuh.

Kehamilan kembar 1 telur biasanya mempunyai 2

amnion, 1 korion, dan 1 plasenta. Kadang-kadang
terdapat 1 amnion, 1 korion, atau jarang sekali 2
amnion dan 2 korion. Semua ini bergantung pada
saat pemisahannya.

Jika pemisahan terjadi sangat dini yaitu dalam 72

jam pertama fertilisasi maka kemungkinan terjadi 2
amnion, 2 korion dan 2 plasenta (kembar
monozigot, diamnion atau dikorion).
Jika pemisahan terjadi pada hari ke-4
sampai ke-8 fertilisasi, akan terjadi
kembar monozigotik, diamnion, atau
monokorion.

Jika pemisahan terjadi pada hari-8

sampai hari ke-13 setelah fertilisasi
akan terjadi kembar monozigotik, mono
amnion, atau monokorion.

Pemisahan setelah hari ke-13 bila telah

terbentuk diskus embrionik yang
menghasilkan kembar siam
Tabel perbedaan antara kehamilan kembar 1
telur dan kehamilan kembar 2 telur
Kehamilan kembar 1 telur Kehamilan Kembar 2 Telur
Selalu sama jenis kelaminnya, Jenis kelamin tidak selalu
rupanya mirip (seperti sama
bayangan)

Golongan darah sama Persamaan seperti adik dan

kakak
Cap tangan dan kaki sama Golongan darah tidak selalu
sama
Plasenta 1. korion 1, amnion Cap tangan dan kaki tidak
2 atau plasenta 1, korion 1, sama
amnion 1

Plasenta 2., korion 2,

amnion 2
Pada kehamilan kembar 1 telur ada
anastomosis antara kedua peredaran darah ,
jadi darah kedua janin bercampur , anastomosis
ini mungkin antara arteri dan arteri, vena dan
vena, atau arteri dan vena.

Oleh karena itu, jika jantung seorang anak lebih

kuat dari yang lain, jantung ini akan menguasai
plasenta dan menjadi besar, sedangkan jantung
yang lemah mengalami atrofi sehingga anak ini
mati atau terjadi anak yang janggal berupa
segumpal daging yang disebut akradius
amorfus.
Diagnosis

1. Anamnesis
pada anamnesis dapat diketahui adanya anak kembar dalam
keluarga. Ibu merasa bahwa perutnya lebih besar dari
kehamilan biasa dan pergerakan anak mungkin lebih sering
terasa. Juga keluhan subjektif seperti : perasaan berat sesak
nafas dan bengkak kaki.

2. Inspeksi
perut lebih besar dari kehamilan biasa

3. Palpasi
fundus uteri lebih tinggi dari tuanya kehamilan. Teraba 3
bagian besar atau lebih, atau teraba 2 bagian besar
berdampingan

4. Auskultasi
terdengar bunyi jantung pada 2 tempat yang sama jelasnya
apalagi jika ada perbedaan frekuensi, sekurang-kurangnya
10 / menit dihitung pada saat yang sama.
Diagnosis

5.Foto rontgen
tampak 2 buah kerangka anak. Sebaiknya foto
rontgen dibuat pada kehamilan bulan ke-7 agar
rangka janin tampak jelas.

6. Ultrasonografi
kehamilan kembar sudah dapat didiagnosis sejak
minggu ke-6 sampai ke-7

7. Periksa dalam
kemungkinan teraba kepala yang sudah masuk
kedalam rongga panggul, sedangkan diatas simfisis
teraba bagian besar.
Penyulit

1. Hidramnion sering menyertai kehamilan

kembar

2. Gestosis lebih sering terjadi pada kehamilan

kembar dibandingkan dengan kehamilan biasa

3. Anemia juga sering lebih banyak dan mungkin

juga karena ibu kurang nafsu makan.

4. Persalinan kurang bulan selalu mengancam

kehamilan kembar. Agaknya karena regangan
rahim yang berlebihan.
Perawatan kehamilan kembar

Mengingat kemungkinan persalinan kurang bulan maka

dianjurkan supaya ibu berhenti bekerja pada minggu ke-28.

perjalanan yang jauh tidak diizinkan.

Istirahat harus cukup

sedapat-dapatnya koitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir.

Mengingat kemungkinan gestosis, makanan harus

diperhatikan. Supaya preeklamsi lekas dapat didiagnosis,
pemeriksaan antenatal harus lebih diteliti dan pasien harus
lebih sering memeriksakan diri.
Letak anak pada kehamilan kembar bermacam-
macam. Yang paling sering yaitu :

1. Kedua anak dalam letak kepala

2. Seorang anak dalam letak kepala dan seorang
lagi dalam letak sungsang
Kemungkinan lain yaitu :

1.Keduanya dalam letak sungsang

2.Seorang memanjang dan seorang lagi
melintang
3.Keduanya melintang
PERSALINAN

Presentasi janin berperan besar dalam dilatasi

serviks dan jalan lahir. Jika presentasi janin pertama
adalah kepala maka persalinan dapat dilakukan
secara spontan ataupun dengan forceps. Bila
presentasi janin pertama adalah bokong, masalah
utama yang biasanya muncul adalah:

1. Janin biasanya besar dan kemungkinan terjadi

aftercoming head.
2. Janin kecil sehingga lahirnya ektremitas tidak
menyebabkan dilatasi yang adekuat pada serviks
dan jalan lahir sehingga kepala sulit lahir.
3. Terjadi prolaps tali pusat.
Pimpinan persalinan

Tali pusat harus dijebit dengan teliti karena mungkin

peredaran darah bersekutu sehingga anak kedua dapat
mengalami perdarahan melalui tali pusat anak pertama.

setelah anak pertama lahir tentukan letak anak kedua, bunyi

jantung anak kedua harus diperiksa dengan teliti.

Jika anak kedua dalam letak memanjang ketuban

dipecahkan sehingga his timbul kembali dan ditunggu partus
spontan.

Jika anak kedua dalam letak lintang dilakukan versi luar

menjadi letak memanjang. Dan selanjutnya ketuban
dipecahkan kalau his sudah kembali.

Apabila his lama tidak datang diberi infus oksitosin.

Pimpinan persalinan

Jika anak kedua belum lahir setengah jam setelah

anak pertama lahir, anak kedua dilahirkan dengan
persalinan buatan (forsep atau versi ekstraksi) .

Jika anak pertama dilahirkan dengan persalinan

buatan, anak kedua pun harus segera dilahirkan
dengan persalinan buatan
Penyulit mekanis yang dapat dijumpai pada
kehamilan kembar walaupun jarang terjadi antara
lain:

1. Turunnya kedua bagian depan anak bersamaan

kedalam rongga panggul. Dalam hal ini bagian
depan yang paling tinggi hendaknya ditolak
sedikit keatas.

2. Kait mengait dagu anak jika anak pertama lahir

dengan letak sungsang dan anak kedua dengan
letak kepala (interlocking). Pengaitan ini harus
dapat dilepaskan, bila tidak mungkin dilakukan
seksio sesarea.
Prognosis kehamilan kembar

Rata-rata berat badan anak kembar kurang dari berat badan

anak tunggal karena lebih sering terjadi persalinan kurang
bulan. Terjadi persalinan ini meninggikan angka kematian
diantara bayi-bayi kembar. Walaupun demikian prognosis anak
kembar yang lahir kurang bulan lebih baik dibandingkan
dengan anak tunggal yang sama beratnya.

Cara terbaik untuk mengurangi kematian bayi kembar ialah

dengan usaha mencegah persalinan kurang bulan

Prognosis ibu juga sedikit kurang baik, mengingat penyulit-

penyulit yang mungkin timbul pada kehamilan kembar,
terutama gestosis dan perdarahan.
Terima Kasih
Always Be Yourself And Never Be Anyone Else Even If
They Look Better Than You
-Ezza-