PENANGANAN CEDERA KEPALA

ANAK

Dr. M. Arifin Parenrengi, dr. SpBS

 INTRODUKSI

10% anak pernah mengalami hilang kesadaran

akibat CK.

55% dari COB mengalami disable hingga satu

tahun pasca trauma.

7/12/2017 2
 Pemeriksaan radiologis berlebihan dan periode
neuro-observasi yang berkepanjangan pada
kasus CKA

Generalisasi penatalaksanaan CKD untuk kasus

pediatrik tidak selalu tepat

7/12/2017 3
 KLASIFIKASI

MEKANISME:
CK terbuka / tertutup

Kecepatan rendah / tinggi

7/12/2017 4
 KLASIFIKASI

MORFOLOGI: kulit parenkim otak

Subgaleal hematoma: shock

Fraktur skull: Pada neonatus dan infant: fenomena

ping pong fractur

Pada fraktur depresi, menunjukkan adanya CK

kecepatan tinggi, sehingga diperlukan CT scan

7/12/2017 5
 KLASIFIKASI

Cerebral contusion: usia < 3 bulan

kurangnya jaringan glia

banyaknya white matter

tulang squamosa masih bebas bergerak.

robeknya cortex serebri

disfungsi mesensefalon (akibat herniasi) robeknya substantia

alba subcortical lobus frontotemporalis
7/12/2017 6
 Cerebral contusion:
respon hiperemik (luxury perfusion)

edema otak difus lebih sering dibanding
kelompok dewasa (4 5 x)

TIK
7/12/2017 7
 KLASIFIKASI

Hematoma intrakranial
EDH: duramater: pain sensitive sefalgi

SDH: lebih sering oleh karena sutura dan fontanela

yang masih terbuka dan tidak adanya perlekatan
araknoid dan granulatio Pacchioni

7/12/2017 8
 KLASIFIKASI

DERAJAT BERAT CKA : dinilai berdasarkan

GCS / GCS modifikasi

7/12/2017 9
 CLINICAL ASSESSMENT

Primary survey: fraktur servikal ?

Resusitasi ABC: langkah terpenting. Semua pasien dianggap full

stomach aspirasi

Airway anak berbeda:

Kepala >

Lidah >

Pasasi nasal <

Nose breather

Laryng: terletak anterior, cephalad

Trakhea pendek
7/12/2017 10
 Sistim kardiorespirasi yang tidak stabil bisa
disebabkan oleh:
COB

HIK

Trauma thorako-abdominal

Infus intraoseous

Neonatus mudah syok akibat hematoma

subgaleal

7/12/2017 11
 SECUNDARY SURVEY

CK mungkin bukan satu-satunya cedera

Setelah selesai pemeriksaan, selimuti pasien, hindari

hipotermia. Bila perlu pasang infus hangat (34oC).
Panasi botol infus dalam microwave selama dua menit.

7/12/2017 12
 ANAMNESA
Mekanisme trauma
Lamanya LOC
Kejang: kapan, lamanya
Keluhan saat ini
Child abuse:
Ax biasanya tidak sesuai dengan hasil DP
terlambat mencari Tx
jejasnya terdiri dari berbagai fase penyembuhan luka
7/12/2017 13
 PEMERIKSAAN FISIK
Maksilofasial
Leher
Ekstremitas
Neurologis

7/12/2017 14
 CEDERA OTAK RINGAN

Mengidentifikasi kelompok kecil yang berisiko lambat

(terutama akibat ICH) dan child abuse
CK kecepatan rendah

LOC singkat, amnesia

Sadar, mungkin bingung

Mengeluh sefalgi, nausea, muntah

7/12/2017 15
 CEDERA OTAK SEDANG

Bingung atau mengantuk, tetapi masih dapat mengikuti

perintah.
GCS tetap 9 12: lakukan CT scan, bila > 12: MRS.
Pulih total, sebagian menderita gangguan neuropsikologi
jangka panjang:
Defisit memori jangka pendek / panjang
Sulit berfikir abstrak
Masalah perilaku
Kemunduran dalam aktifitas sosial

7/12/2017 16
 CEDERA OTAK BERAT

DAI sulit dideteksi dengan foto, tetapi disfungsi klinisnya

seringkali berat
Resusitasi lengkap: Perlu penanganan medis dan bedah
yang agresif
Atasi syok dengan agresif. Hipotensi pada CKA
menyebabkan kematian 2 X.
Bila hemodinamika sudah stabil, restriksi cairan (2/3
kebutuhan).
Gunakan NS atau RL
7/12/2017 17
 CEDERA OTAK BERAT
Intubasi endotrakhea dan ventilator
CT scan segera setelah resusitasi dan stabil
Pasang ICP monitor
Elevasi kepala 30o 45o
Manitol
Operasi
Nutrisi enteral dini
Fisioterapi dini

7/12/2017 18
 INDIKASI CT SCAN KEPALA
CT scan dikerjakan pada COB dan COS

7/12/2017 19
 INDIKASI CT SCAN KEPALA
Kelompok resiko tinggi:
Usia < 3 bulan - Defisit neurologis fokal
Penurunan GCS - Gelisah
Kejang - Muntah > 4 kali
Fraktur skull - Fontanela cembung
Hematoma scalp
Fraktur depresi
Fraktur basis kranii
Fraktur skull < 24 jam
LOC
7/12/2017 20
 INDIKASI CT SCAN KEPALA

CT scan atau observasi selama 6 jam pada

kelompok resiko sedang:
Muntah 3 4 kali
LOC transient
Riwayat gelisah setelah CK, dan membaik saat observ.
Fraktur skull > 24 jam
Perilaku tidak seperti biasanya

7/12/2017 21
 Timing CT scan

< 2 jam:
CK tembus

Fraktur depresi

Defisit neurologis fokal

PTE (setelah 1 jam)

GCS > 2 poin

7/12/2017 22
 Timing CT scan

2 4 jam:
GCS < 15 setelah 4 jam neuro-observasi
Sefalgi progresif atau muntah peristen > 4 jam
Anak < 2 tahun dengan scalp hematom
Anak < 2 tahun dengan semua gejala klinis persisten
Tidak sadar > 5 menit dan gejala klinis persisten setelah 4 jam
neuro-observasi
Bingung atau PTA (tidak dapat mengingat memori baru)
persisten setelah 4 jam neuro-observasi
Pasien dengan terapi antikoagulan
7/12/2017 23
 Timing CT scan

> 4 jam:
Dugaan fraktur basis

Subgaleal hematom yang cukup besar

Fraktur skull

Gejala post concussional yang bertambah.

7/12/2017 24
 Indikasi merujuk
COB

COS setelah resusitasi 2 jam

Defisit neurologis:
GCS > 2 poin

Defisit neurologis fokal

Luka tembus

Fraktur depresi (semua yang terbuka, beberapa yang

7/12/2017 tertutup) 25
 PENURUNAN NEUROLOGIS yang
PROGRESIF

Waktu transfer < 2 jam: Waktu transfer > 2 jam:

Intubasi intubasi

mild hiperventilasi ventilasi

Manitol manitol

transfer kemungkinan explorasi

burr hole dan evakuasi
craniectomy

7/12/2017 26
 HIPERTENSI INTRAKRANIAL

Sign:
GCS > 2 poin
Ukuran pupil dan reflex cahaya
Kelainan respirasi dan terjadinya paresis pada
tiadanya syok, hipoksia ataupun kejang.

Cushings reflex adalah respon lambat dari

naiknya TIK, tidak valid sebagai acuan
7/12/2017 27
 Indikasi pemberian manitol

GCS > 2 poin

Pupil dilatasi

Gejala neurologis fokal

Extensor posturing / dekortikasi

Cushings reflex

TIK > 20 mmHg

COB yang akan ditransfer

7/12/2017 28
 CK ANAK < 2 TAHUN

Indikasi pemeriksaan radiologi diperlonggar:

Asesmen klinis lebih sulit

Lebih sering terjadi cedera intrakranial yang

asimtomatik

Resiko terjadinya non accidental trauma >

7/12/2017 29
 CK ANAK < 2 TAHUN

Insiden terjadinya fraktur skull akibat cedera trivial >

Mudah terjadi growing fractur (leptomeningeal cyst)

CT scan memerlukan sedasi, sehingga:

Resiko terjadinya hipoksia, apnea, aspirasi

periode tidak sadar >

kemungkinan intubasi trachea dan pemakaian ventilator >

7/12/2017 30
 Prinsip umum yang perlu:

Makin muda usia pasien, makin longgar indikasi

fotonya.
Makin berat dan banyak sign-symptom, makin kuat
indikasi foto
Makin keras gaya benturan, makin berat gejala klinis
dan makin muda usia, maka makin besar resiko
terjadinya cedera intrakranial.
Anak dengan CK, perlu evaluasi kondisi
ekstrakranialnya.
7/12/2017 31
EVIDENCE BASED INTERNATIONAL GUIDELINES

Pasien CKA seharusnya dirawat di Pusat Trauma

Anak atau RS yang memiliki fasilitas perawatan
trauma pediatrik

Hipoksia harus ditangani dengan benar. Tidak ada

perbedaan antara ETT dengan ventilasi masker
selama transfer ke RS.

7/12/2017 32
EVIDENCE BASED INTERNATIONAL GUIDELINES

Profilaksis manitol atau hiperventilasi ringan tidak

diperlukan, kecuali ada bukti:
herniasi otak

penurunan fungsi neurologis

Monitor TIK pada COB

Penanganan HIK segera dimulai bila TIK > 20 mmHg

7/12/2017 33
EVIDENCE BASED INTERNATIONAL GUIDELINES

Lebih disukai monitor TIK tipe ventrikulostomy

CPP dipertahankan > 40 mmHg

Pemakaian rutin sedasi dan relaksan otot pada COB

tidak didukung bukti ilmiah. Bisa digunakan untuk
mencegah naiknya TIK pada saat batuk atau suctioning
maneuver.

7/12/2017 34
EVIDENCE BASED INTERNATIONAL GUIDELINES

Drainase CSF melalui ventrikulostomi merupakan pilihan

pertama untuk HIK yang membandel.

Drainase lumbal sebagai tambahan bila sisterna terbuka,

tanpa lesi massa dan midline shift.

Manitol atau hypertonic saline dapat digunakan untuk

menurunkan TIK

7/12/2017 35
EVIDENCE BASED INTERNATIONAL GUIDELINES

Hiperventilasi digunakan sebagai pilihan garis ke dua

untuk penanganan HIK membandel. PaCO2
dipertahankan 25 30 mmHg.

Barbiturat dosis tinggi juga dapat digunakan untuk

penanganan HIK membandel. Perlu monitor tekanan
darah.

7/12/2017 36
EVIDENCE BASED INTERNATIONAL GUIDELINES

Hindari hipertermia.

Operasi dekompresi craniectomy dapat digunakan untuk

penanganan HIK membandel

7/12/2017 37
EVIDENCE BASED INTERNATIONAL GUIDELINES

Kortikosteroid dan anti kejang profilaksis tidak terbukti

berguna untuk pengobatan CKA.

Target terapi nutrisi adalah 130% - 160% dari resting

metabolic expenditure

7/12/2017 38
 KESIMPULAN
CK adalah masalah klinis yang umum terjadi pada populasi
pediatrik.

Mayoritas COR: pulih sempurna.

COS dan COB: perlu diagnosis cepat dan akurat,

penanganan medis dan bedah yang agresif untuk
mengatasi hipertensi intrakranial yang memperburuk
prognosa pasien.

7/12/2017 39