PENINGKATAN KUALITAS

PELAYANAN KESEHATAN MELALUI

IMPLEMENTASI VEDIKA

Dr. Andi Ashar, AAK

Asisten Deputi Bidang Monitoring Evaluasi
Deputi Wilayah Sumbagteng

Bukittinggi, 9 Juli 2017

1
 AGENDA

1
PENDAHULUAN

2
KONSEP VEDIKA

3 IMPLEMENTASI VEDIKA

PENUTUP
4

2
 I
PENDAHULUAN

3
 Peta Jalan JKN
Sasaran Pokok 2014 Sasaran Pokok 2019
1. Mulai Beroperasi 1. Kesinambungan
2. 121,6 juta peserta (49% Operasional
populasi) 2. 25.7 juta peserta (100%
3. Manfaat medis standar populasi)
dan manfaat non-medis 3. Manfaat medis dan non-
sesuai kelas rawat medis standar
4. Kontrak fasilitas kesehatan 4. Jumlah fasilitas kesehatan
5. Menyusun aturan teknis cukup
6. Indeks kepuasan peserta 5. Peraturan direvisi secara
75% rutin
7. Indeks kepuasan fasilitas 6. Indeks kepuasan peserta
kesehatan 65% 85%
8. BPJS Dikelola secara 7. Indeks kepuasan fasilitas
terbuka, efisien, dan kesehatan 80%
akuntabel 8. BPJS dikelola scr terbuka,
efisien, dan akuntabel

1. Jumlah Peserta 171,9 juta

Capaian 2. Indeks kepuasan peserta 78,6 %
2016 3. Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 71 %
Data per 31 Des 2016
 Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
2014 2015 2016
(Laporan (Laporan (Laporan KONTRIBUSI LANGSUNG
Audited Des) Audited Non- KESEHATAN:
Des) Audited Membantu pemulihan
Des) kesehatan dan
Pemanfaatan di FKTP 66,8 Juta 100,6 Juta 134,9 Juta pencegahan kecacatan
(Puskesmas/ Dokter (+ upaya promotif dan
Praktik preventif):
Perorangan/Klinik
Pratama).
Pemanfaatan di 21,3 Juta 39,8 Juta 50,4 Juta
Poliklinik Rawat Jalan Menjaga
Rumah Sakit masyarakat agar
tetap produktif
Pemanfaatan Rawat 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta
secara sosial dan
Inap Rumah Sakit
ekonomis

TOTAL PEMANFAATAN 92,3 JUTA 146,7 JUTA 192,9 JUTA

NOTE: Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn
Total Pemanfaatan adalah 2014: 133,4 Juta 2015: 156,79 Juta 2016: 171,9 Juta
dalam kunjungan 5
 Lembaga Penyelidikan Ekonomi dan Masyarakat
FEB UI
1.
 II
KONSEP VEDIKA

7
 Strategi Peningkatan Mutu Layanan

Peningkatan Kerja Sama Pembayaran Berbasis

Faskes (Kuantitas dan Kinerja (Primer dan
1
Kualitas) 2
Rujukan)

Mengembangkan
Optimalisasi Peran dan
Manajemen e-claim
Fungsi TKMKB/DPM
3 4 (Vedika)

Meningkatkan Kemitraan Strategis dengan Stakeholder 5

8
Where will we go??
e-claim

vedika
2020-2021
Existing 2019

2017-2018

2016 +
vedika

Exisiting

9
 Tujuan e-claim
Mencapai sasaran strategis organisasi

Sasaran Strategis BPJS Kesehatan Indikator Sasaran Strategis

Tingkat Kepuasan Peserta 85
1. Terwujudnya layanan jaminan kesehatan nasional yang Indeks Kualitas Pelayanan oleh Faskes 84
berkualitas dan berkeadilan Tingkat Kepuasan Faskes 80
% Faskes Bekerjasama (FKTP dan FKRTL)
2. Terwujudnya cakupan semesta Jumlah Peserta 99% Populasi Proyeksi Bappenas
3. Tercapainya kesinambungan program jaminan kesehatan
Rasio Klaim 97%
nasional
4. Terwujudnya jaminan kesehatan nasional yang didukung
Organization Image 85
oleh seluruh pemangku kepentingan
Handal Otomasi Bisnis Proses 100%
5. Terwujudnya organisasi BPJS Kesehatan yang handal,
unggul dan terpercaya Unggul SDM yang Kompeten 90%
Terpercaya Skor Tata Kelola Organisasi = Sangat Baik

Otomasi Bisnis Proses untuk meningkatkan kepuasan Faskes

 Mengembangkan Manajemen e-claim
(Vedika)

1. Tujuan adalah untuk menyederhanakan proses klaim dan mempercepat

pembayaran klaim Faskes
2. Pengembangan e-claim bukan hanya di Rumah Sakit tetapi di seluruh
Faskes termasuk di FKTP
3. Sebelum implementasi e-claim, dilaksanakan Vedika (Verifikasi Di Kantor)
sebagai proses transisi untuk mempersiapkan SDM, Sarana Prasarana,
Sistem Informasi Manajemen (IT) baik di Rumah Sakit maupun di Kantor
Cabang
4. Vedika dilaksanakan secara bertahap di seluruh Rumah Sakit,
diharapkan pada Desember 2017 seluruh Rumah Sakit telah menjalankan
Vedika
5. Dilakukan assessment untuk menilai kesiapan Rumah Sakit dan Kantor
Cabang BPJS Kesehatan dalam menjalankan Vedika
6. Perpindahan Verifikator dari Rumah Sakit ke Kantor Cabang dilakukan
secara bertahap

11
 BISNIS PROSES VERIFIKASI (EXISTING)

Verifikasi Rumah Sakit BPJS Centre Kantor Cabang

SPNM
Verifikator 15 Hari Ka Unit MPKR, Kepala
Mengajukan berkas klaim
menerima berkas Cabang, Ka Unit
klaim Keuangan
Melengkapi
berkas Persetujuan
Dispute Verifikasi
Konfirmasi Klaim
negosiasi
Umpan Balik
Persetujuan FPK
Cetak FPK Pembayaran

Penatalaksanaan Klaim Dispute

Penyebab Dispute Klaim :

Perbedaan persepsi antara Koder
dan Verifikator terhadap Kaidah
Koding Proses Pengembalian Berkas Klaim :
Perbedaan persepsi terhadap Tidak terdokumentasi dengan
penagihan tingkat layanan klaim
15 Hari Kerja
baik (Tidak ada Berita Acara)
(RJTL atau RITL) Lama Waktu Pengembalian
Perbedaan persepsi terhadap Berkas Klaim tidak pasti
kelengkapan berkas klaim untuk
mendukung kaidah koding
RAWAN BENTURAN 12
 BISNIS PROSES VEDIKA

RS KANTOR CABANG

Verifikasi
Mengajukan Diterima di Pembayaran
dengan
Klaim KC
Aplikasi
Surat Tanggung
Jawab Mutlak Vedika Metode
Sampling

Berkas Klaim
Tidak Umpan Balik
Lengkap
Kaidah Tujuan perubahan bisnis proses
Koding Tidak verifikasi :
Percepatan Pembayaran Klaim
Sesuai
Dokumentasi lengkap dan jelas
Dikembalikan Kewajiban dan tanggung jawab
Ke Rumah Sakit masing-masing pihak jelas
15 Hari Kerja
untuk ditagihkan SLA verifikasi jelas
bulan berikutnya
SETELAH
13
VEDIKA
BEFORE AFTER
Petugas RS
Pengajuan Klaim RUMAH
SAKIT
RUMAH
SAKIT
Petugas BPJS
15 Hari
Verifikasi Klaim

15 Hari
Ktr. Cabang
Pembayaran Klaim
Ktr. Cabang
PERCEPATAN PROSES VERIFIKASI
 KONSEP VEDIKA

VEDIKA

Audit Klaim
Verifikasi Klaim
(Post Review claim)

BPJS Fasilitas
Kesehatan Kesehatan

Fasilitas BPJS Auditor

Kesehatan Kesehatan Eksternal

Dilakukan Post Audit Klaim Setelah Proses Verifikasi Sebagai Mekanisme Akuntabilitas,
Temuan Hasil Audit Akan Dikompensasi Pada Klaim Berikutnya
15
 KONSEP VEDIKA

Tahapan Pelaksanaan Vedika

1. Pemetaan model Verifikasi Rumah Sakit
2. Assessment Rumah Sakit siap melaksanakan Vedika
3. Assessment Kantor Cabang siap melaksanakan Vedika
4. Sosialisasi internal dan eksternal
5. Kesamaan persepsi terhadap konsep Vedika
6. Implementasi Vedika
7. Monitoring Pelaksanaan Vedika
8. Evaluasi Pelaksanaan dilakukan dua bulan sekali

Komitmen, Tertib Administrasi,

Percepatan Pembayaran
 PERAN FASILITAS
PASTIKAN!!
KESEHATAN

Memenuhi kelengkapan pengajuan klaim agar tercapainya

kelancaran proses verifikasi administrasi
Keteraturan waktu pengajuan klaim
Melakukan self audit dalam rangka kendali mutu pelayanan
Fasilitas Kesehatan
Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim secara penuh
Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim setiap bulan secara
reguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya ke
Kantor Cabang/KLOK BPJS Kesehatan
 LEMBAR ASSESSMENT KESIAPAN RUMAH SAKIT SEBELUM MENGIKUTI VEDIKA

No Deskripsi
1 Komitmen Rumah Sakit
a RS bersedia mengikuti Vedika
b RS bersedia menandatangani Surat Tanggung Jawab mutlak
c RS bersedia menginput dua kali berkas klaim (aplikasi INA CBG dan Aplikasi Formulir Pengajuan Klaim)
d RS bersedia melakukan verifikasi internal
e RS bersedia melakukan audit klaim (post review claim)
f RS bersedia mengembalikan temuan audit baik oleh Rumah Sakit sendiri, BPJS Kesehatan, Auditor Eksternal
g RS memberikan akses untuk melihat status Rekam Medis pasien apabila diperlukan
h RS bersedia mengajukan klaim satu bulan penuh(minimal 75% dari total klaim) setiap tanggal 10 tiap bulannya
i RS bersedia menyediakan jaringan internet

2 Sarana dan Prasarana Rumah Sakit

a Komputer cetak SEP
b Komputer Entry data ke aplikasi Ina CBGs
c Jaringan Internet

3 SDM Rumah Sakit

a Petugas Entry SEP
b Petugas Audit Klaim Internal RS
c Petugas Entry Klaim
d Petugas Penanganan Keluhan dan Informasi
e Suport Komite Medik dalam Verifikasi
f Tim Audit Medis Internal RS
 VERIFIKASI VS VEDIKA

Verifikasi Vedika

Where BPJS Centre di Rumah Sakit Kantor Cabang BPJS Kesehatan

Who Verifikator BPJS Kesehatan Verifikator BPJS Kesehatan

Verifikator Internal Rumah Sakit

What Verifikasi Administrasi: Seluruh Klaim Verifikasi Administrasi: Seluruh Klaim

Verifikasi Pelayanan: Seluruh Klaim Verifikasi Pelayanan: Sampling Klaim
Klaim masuk secara bertahap harian Klaim masuk secara menyeluruh bulanan
(minimalisir adanya klaim susulan)
Verifikasi oleh Rumah Sakit (-) Verifikasi oleh Rumah Sakit (+)

Audit Klaim (post review claim) dilakukan Audit Klaim (post review claim) dilakukan
oleh Rumah Sakit (-) oleh Rumah Sakit (+)

Surat tanggung jawab mutlak dalam Surat tanggung jawab mutlak dalam
pengajuan klaim oleh FKRTL (-) pengajuan klaim oleh FKRTL (+)

When Lama waktu verifikasi sampai pembayaran Lama waktu verifikasi sampai pembayaran
bervariasi di setiap daerah sama (15 hari) di setiap daerah
How Manual Manual + digital

Konfirmasi Klaim ke RS Konfirmasi Klaim ke RS dan Peserta

 III
HASIL IMPLEMENTASI VEDIKA

20
 HASIL UJI COB VEDIKA

RS Pelamonia Makasar

PROGRESS PEMBAYARAN KLAIM DAN

PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM
70 25%

60
20%
50
% Berkas
Hari setelah 40
15% Klaim
bulan Dikembalikan
30 dibandingkan
pelayanan 10%

diberikan 20
total klaim oleh
5%
BPJS
10 Kesehatan
0 0%
Sebelum Vedika Vedika bulan 1 Vedika Bulan 2 Vedika Bulan 3 Vedika Bulan 4

Pembayaran Klaim Pengembalian Berkas Klaim

Pembayaran Klaim Semakin Cepat, Jumlah Berkas

Klaim Yang Dikembalikan Semakin Sedikit
21
 HASIL UJI COB VEDIKA
RS Pelamonia Makasar
KONDISI BULAN KE EMPAT UJICOBA VEDIKA
15 Hari Kerja
Bulan Pelayanan
Diberikan

Klaim Diajukan Ke Klaim Dibayarkan

BPJS Kesehatan ke Rumah Sakit
Tanggal 10 Tanggal 28

RS Pelamonia Makasar Tipe B (RS TNI) Berkas klaim

dikembalikan oleh
Jumlah Berkas Klaim 8.500 Per Bulan
BPJSK ke Rumah Sakit
Rata-rata tagihan Klaim 9 Milyar per Bulan sebesar 0,4% dari total
Petugas Tim Administrasi JKN 15 Orang klaim. Dilengkapi untuk
1. Ketua 2 Orang Dokter Spesialis ditagihkan bulan
2. Verifikator Medis 1 orang Dokter Umum berikutnya
3. Petugas Entry, Koder, Administrasi Klaim 11 Orang
4. Petugas IT 1 orang
Sejak Bulan ke empat Tidak Ada Lagi Petugas
BPJS Kesehatan Di Rumah Sakit

22
 IV
PENUTUP

23
 LUARAN YANG DIHARAPKAN

Percepatan waktu penyelesaian klaim

Meminimalisir permasalahan benturan antara BPJS
kesehatan dengan fasilitas kesehatan
Standar verifikasi yang homogen
Hubungan kemitraan antara BPJS Kesehatan dengan
Faskes semakin baik

24
 VEDIKA
Bukan hanya tentang memindahkan proses verifikasi
Memastikan tanggung jawab masing-masing pihak
Komitmen bersama adalah yang terpenting
 SATGAS/ TIM BERSAMA
PENCEGAHAN DAN PENINDAKAN KECURANGAN

TUGAS SATGAS
1. Membuat pedoman

KPK pencegahan dan penindakan

fraud
2. Sosialisasi bersama pedoman
pencegahan dan penindakan
fraud
3. Penetapan kasus fraud yang
dibawa ke area hukum (pidana)
BPJS
KEMENKES 4. Pembahasan integrity plan
Kesehatan pada daerah terbatas Faskes
5. Persiapan pilot projek akhir
tahun 2017
6. Persiapan implementasi
penindakan tahun 2018

Definisi Fraud dan pembuktian Fraud menjadi area penting untuk dibuat kesepakatan bersama.
Penindakan fraud tidak bertujuan untuk menimbulkan rasa takut penyelenggara JKN, namun
26
memastikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan pembiayaan yang dapat dipertanggung jawabkan
 IMPLEMENTASI PENCEGAHAN KECURANGAN BPJS KESEHATAN

1. Peraturan Presiden RI Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan

Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan (Pasal 46A)
Anti-Fraud Policy 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 Tahun 2015 tentang
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional
3. Perban BPJS Kesehatan No 7 tahun 2016 tentang system
pencegahan kecurangan Fraud dalam pelaksanaan program
Jaminan Kesehatan

Fraud Monitoring Departemen Manajemen Anti Fraud di Grup MPKP dan MPKR
Department (FMD)

1. Tim Pencegahan Kecurangan Internal

Preventive 2. Tim Pencegahan Kecurangan FKRTL
Mechanism 3. Sosialisasi Pencegahan Kecurangan internal dan eksternal
4. Penguatan Sistem Verifikasi dan blocking system verifikasi
5. TKMKB, DPM, DPK

1. Audit Klaim
Fraud Detection 2. Analisis Data UR
3. Defrada
4. Supervisi dan monitoring implementasi JKN
27
SINERGI STAKEHORLDER
UNTUK PENCEGAHAN KECURANGAN JKN

1 Kesepakatan bersama KPK, BPJS
Kesehatan dan Kementerian Kesehatan
tentang pencegahan kecurangan
2 Konsensus tentang Kecurangan pada JKN
2017
Penguatan Regulasi Anti Fraud &
Pengembangan sistem investigasi
kecurangan JKN

3
Sosialisasi Pencegahan Kecurangan SATGAS PENCEGAHAN
KECURANGAN JKN
4 (Tim Gabungan KPK, Kemenkes,
Sistem Investigasi BPJS Kesehatan)
5
Penindakan
6 2018
Investigasi, Penindakan dan
Pemberian Sanksi bagi pelaku
fraud dalam JKN
28
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI (Akun Resmi)
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

29