IDENTIFIKASI DRUG RELATED PROBLEM PADA PASIEN HEMATEMESIS DAN

MELENA DENGAN RIWAYAT SIROSIS HATI DAN CA TULANG

TANGGAL 22-28 SEPTEMBER 2017
DI LANTAI 3 PU KAMAR 304

DISUSUN OLEH :
EVA RAHAYU (3351161401)

Dokter Ruangan : Kolonel Ckm dr. Ruswhandi, SpPD-KGEH

PRAKTIK KERJA PROFESI APOTEKER

RUMAH SAKIT KEPRESIDENAN RSPAD GATOT SOEBROTO
2017
 HEMATEMESIS DAN MELENA (SCBA)

DEFINISI SCBA
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan saluran makanan
proksimal dari ligamentum Treitz. (PAPDI)
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah kehilangan darah dari saluran cerna
atas, di mana saja, mulai dari esofagus sampai dengan duodenum (dengan batas
anatomik di ligamentum Treitz), dengan manifestasi klinis berupa hematemesis,
melena,hematoskezia atau kombinasi. (Konsensus Nasional)

Pada Tabel dapat dilihat bahwa

pasien dengan hematemesis dan
atau melena yang dilakukan
esofagogastroduodenoskopi (EGD)
menurut jenis kelamin di RSUP M Djamil
Padang didapatkan bahwa kasus
terbanyak adalah pada pria yaitu 105
kasus (64,8%) dan pada wanita
sebanyak 57 kasus (35,2%).
()
 ALGORITMA TERAPI HEMATEMESIS DAN MELEANA

()
 SIROSIS HATI

Setelah terjadi peradangan dan bengkak, hati mencoba memperbaiki dengan

membentuk bekas luka atau parut kecil. Parut ini disebut fibrosis yang membuat hati
lebih sulit melakukan fungsinya. Sewaktu kerusakan berjalan, semakin banyak parut
terbentuk dan mulai menyatu, dalam tahap selanjutnya disebut sirosis.
Sirosis hati adalah suatu penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah besar
dan seluruh sitem arsitektur hati mengalami perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi
penambahan jaringan ikat (fibrosis) disekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi.
Sirosis tidak dapat disembuhkan, pengobatan dilakukan untuk mengobati komplikasi
yang terjadi seperti muntah dan keluar darah pada feses, mata kuning serta koma
hepatikum.
 Penatalaksanaan Sirosis Hati
Pengobatan sirosis hati pada prinsipnya berupa :
1. Simtomatis 2
2. Supportif, yaitu :
a. Istirahat yang cukup
b. Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang; misalnya : cukup kalori, protein 1gr/kgBB/hari dan vitamin
c. Pengobatan berdasarkan etiologi Misalnya pada sirosis hati akibat infeksi virus C dapat dicoba dengan
interferon.
Sekarang telah dikembangkan perubahan strategi terapi bagian pasien dengan hepatitis C kronik yang belum
pernah mendapatkan pengobatan IFN seperti
a) kombinasi IFN dengan ribavirin
b) terapi induksi IFN
c) terapi dosis IFN tiap hari
A) Terapi kombinasi IFN dan Ribavirin terdiri dari IFN 3 juta unit 3 x seminggu dan RIB 1000-2000 mg perhari
tergantung berat badan (1000mg untuk berat badan kurang dari 75kg) yang diberikan untukjangka
waktu 24-48 minggu.
B) Terapi induksi Interferon yaitu interferon diberikan dengan dosis yang lebih tinggi dari 3 juta unit setiap
hari untuk 2-4 minggu yang dilanjutkan dengan 3 juta unit 3 x seminggu selama 48 minggu dengan atau
tanpa kombinasi dengan RIB.
C) Terapi dosis interferon setiap hari.
Dasar pemberian IFN dengan dosis 3 juta atau 5 juta unit tiap hari sampai HCV-RNA negatif di serum dan jaringan
hati.
3. Pengobatan yang spesifik dari sirosishati akan diberikan jika telah terjadi komplikasi seperti
1. Astises
2. Spontaneous bacterial peritonitis
 Osteosarkoma
Osteosarcoma adalah jenis kanker yang paling umum yang menyerang tulang dan melibatkan sel
osteoblas abnormal yang bertanggung jawab untuk pembangunan tulang. (https://www.news-
medical.net/health/What-is-Osteosarcoma.aspx by Yolanda Smith)

Osteosarkoma adalah keganasan pada tulang yang merupakan salah satu keganasan tersering
pada anak-anak dan usia dewasa muda.
Insidensi osteosarkoma memiliki sifat bimodal yaitu dengan usia tersering pada anak-anak dan
dewasa muda serta usia tua di atas 65 tahun serta lebih sering terjadi pada laki-laki dari pada
wanita.
Tujuan Pengobatan
- Pengontrolan nyeri
- Pengembalian dan pemeliharaan fungsi lingkup gerak sendi (fleksibilitas)
- Mengoptimalkan pengembalian kemampuan mobilisasi
- Memaksimalkan dan memelihara endurance / kebugaran kardiorespirasi
- Memelihara dan atau meningkatkan fungsi psiko-sosial-spiritual
ALGORITMA TERAPI OSTEOSARKOMA
DATA SELAMA PERAWATAN
 DATA SUBJEKTIF

Tn. K (47 tahun) datang dengan keluhan muntah darah 1 kali warna merah, BAB hitam satu
kali konsisten lembek sejak lebih kurang 2 jam SMRS. Serta mual, BAK nyeri, sering tapi sedikit
nyeri ulu hati, lemas.

Riwayat kesehatan : sirosis hati sejak 2 bln SMRS, kanker tulang sejak 3 bulan SMRS.

Riwayat Pengobatan : Morphin Sulfate 10 mg, BRM, Vitamin K, spironolakton 25 mg,

Immunological Regulator

Diagnosa dari IGD: hematemesis melena e.c sirosis hepatis, hepatoms, hipoalbumin,
hiponatremia

Diagnosa dari watnap : Hematemesis melena

 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K
No. RM : 863xxx
Tanggal lahir / usia : 05 Agustus 1970 / 47 tahun
Tanggal MRS : 20-09-2017
Tanggal masuk rawat inap: 21-09-2017
Berat badan : 48 kg
Tinggi badan : 162 cm
IMT : 18,28 kg/m2 (Kurus, Kekurangan berat badan ringan)
Pekerjaan : wiraswasta
Status : BPJS Mandiri
Keluhan utama : muntah darah dan BAB hitam sejak lebih kurang 2 jam SMRS
Diagnosa medis : Hematemesis melena
 DATA SUBJEKTIF
Tanggal Keluhan Pasien
22-Sep BAB hitam, pagi pasien tidak ada keluhan, sore dan
malam pasien mengeluh badan lemas, perut terasa
begah
23-Sep Pagi, sore, malam pasien mengeluh perut begah dan
badan terasa lemas
24-Sep Pasien tidak ada keluhan
25-Sep Pasien mengeluh badan lemas
26-Sep Pasien mengeluh badan lemas, perut begah, nyeri perut
berkurang
27-Sep Pasien mengeluh badan lemas
28-Sep -
 DATA OBJEKTIF

Nilai Rujukan 22-Sep 23-Sep 24-Sep 25-Sep 26-Sep 27-Sep 28-Sep

P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M

TTV
110/ 91/ 110/ 100/ 90/ 120 104/ 60/ 100/ 120/ 100/ 100/ 110/ 110/ 110/ 110 110/
TD 120/80 mmHg
70 60 70 65 60 /80 70 65 70 80 80 70 80 80 80 /80 70

HR 80 x / menit 77 69 81 71 70 65 86 68 70 72 70 82 80 77 80 82 76 76

35,
Suhu 36.5-37.5C 36 36 35,6 36 36,5 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36,8 36
6
 DATA OBJEKTIF
HEMATOLOGI
Hematologi Nilai Rujukan 20-Sep 21-Sep 22-Sep 23-Sep 24-Sep 25-Sep 26-Sep

Hemoglobin 13,0-18,0 g/dL 6,4** 5,7** 8,5* 10,0* 9,4* 10,4*

Hematokrit 40-52% 20** 17** 25* 29* 28* 30*
Eritrosit 4,3 - 6,0 juta/L 2,2* 1,9** 2,9* 3,4* 3,2* 3,4*
Leukosit 4800-10800 /L 10030 8990 7780 6610 10080 6950
Trombosit 150000 - 400000/L 327000 224000 175000 148000* 159000 145000*

Basofil 0 -1 % 0 0
Eosinofil 1 -3 % 0* 0*
Neutrofil 50 -70 % 74* 83*
Limfosit 20 -40 % 18* 12*
Monosit 2 -8 % 8 5
MCV 80 - 96 Fl 87 85 86 86 88 89
MCH 27 32 pg 29 29 30 29 30 30
MCHC 32 36 g/dL 33 35 35 34 34 34
RDW 11,5 14,5 % 16,50* 17,30*
 DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK

Kimia Klinik Nilai Rujukan 20-Sep 21-Sep 22-Sep 23-Sep 24-Sep 25-Sep 26-Sep 27-Sep

SGOT (AST) < 35 U/L 88* 110*

SGPT (ALT) < 40 U/L 72* 89*
2,9* : 20.42
Albumin 3,5 -5,0 g/dL 2,1* 1,9* 2,3* 2,7* 2,5* 2,7* 3,0*
3,3* : 07.19
Ureum 20 -50 mg/dL 107* 48
Kreatinin 0,5 1,5 mg/dL 0,6 0,5*
Glukosa Darah
70 140 mg/dL 110
(sewaktu)
Natrium (Na) 135 147 mmol/L 128* 129* 130*
Kalium (K) 3,5 5,0 mmol/L 5,0 4,6 3,8
Klorida (Cl) 95 105 mmol/L 100 102 101
 DATA OBJEKTIF
Analisa Gas Darah

Analisa Gas Darah nilai rujukan 21-Sep

pH 7,37 - 7,45 7,487*

pCO2 33 - 44 mmHg 25,9*

pO2 71 - 104 mmHg 196,0*

Bikarbonat (HCO3) 22-29 mmol/L 19,8*

Kelebihan basa (BE) (-2)-3 mmol/L -1,4

Saturasi O2 94 - 98% 99,8*

 DATA OBJEKTIF
Hematologi

KOAGULASI nilai rujukan 22-Sep 24-Sep

WAKTU
PROTROMBIN

KONTROL detik 11,2 10,9

PASIEN 9,3 11,8 detik 12,6* 12,7*

APTT

KONTROL detik 32,9 32,9

PASIEN 31 47 detik 38,2 35,8

ASSESSMENT
 DAFTAR PEMBERIAN TERAPI

Waktu Pemberian
Rute Dosis & aturan
Nama Obat 22-Sep 23-Sep 24-Sep 25-Sep
pemberian pemakaian
P S S M P S S M P S S M P S S M

Transamin IV 3x1 10 18 02 10 18 02 10 18 02 10 18 02

Vitamin K amp IV 3x1 10 18 02 10 18 02 10 18 02 10 18 02

Omeprazol 80 mg bolus

Sandostatin 25 mcg

Albumin 100 ml 25 %
10 18 02 10 18 02 18
Cefotaxime IV 3 x 1 gr 10 02 10 18 02
(TAP) (TAP) (TAP) (TAP) (TAP) (TAP) (TAP)
 DAFTAR PEMBERIAN TERAPI

Waktu Pemberian
Rute Dosis & aturan
Nama Obat 26-Sep 27-Sep 28-Sep
pemberian pemakaian
P S S M P S S M P S S M
Transamin IV 3x1 10 18 02 10 18 02 16
Vitamin K amp IV 3x1 10 18 02 10 18 02 16
Omeprazol 80 mg bolus
Sandostatin 25 mcg
Albumin 100 ml 25 %
Cefotaxime IV 3 x 1 gr 10 18 02 10 18 02 16
RESEP PULANG PASIEN

1. Propanolol 10 mg Digunakan karena

pasien overload,
2. Spironolakton 100 mg
untuk mengatasi
3. Furosemid 40 mg asites
4. Ciprofloxacin 200 mg antibiotik profilaksis
untuk asites
5. neuralgin
 EVALUASI PENGGUNAAN OBAT
A. Kesesuaian Pemilihan Obat Berdasarkan Indikasi
Indikasi berdasarkan
Nama obat Indikasi (Literatur) Data Farmakologi keterangan
kondisi pasien
fibrinolisis lokal; menoragia. Asam traneksamat adalah agen antifibrinolitik fibrinolitik sesuai
yang secara kompetitif menghambat
pemecahan gumpalan fibrin. Ini menghalangi
pengikatan plasminogen dan plasmin ke fibrin,
sehingga mencegah pembubutan sumbat
hemostatik Pharmakokinetik: Penyerapan:
diserap dari saluran pencernaan; Konsentrasi
Transamin
plasma puncak setelah 3 jam (oral).
bioavalabilitas: 30-50%, tidak terpengaruh oleh
asupan makanan Distribusi: secara luas di seluruh
tubuh. pengikat protein: sangat rendah. Melintasi
plasenta dan didistribusikan ke ASI ekskresi: urin
(sebagai obat yang tidak berubah); 2 jam
(eliminasi paruh)
Pengobatan jangka pendek dari zat asam Secara reversibel mengurangi sekresi asam Ulcer Tidak sesuai
lambung & duodenum tidak responsif terhadap
antagonis H2. pengobatan penyakit refluks
lambung dengan menghambat secara spesifik
esofagitis erosif atau ulcerative. pengobatan enzim lambung pompa proton H+/K+ -ATPase
jangka panjang sindroma zollinger-ellison dalam sel parietal. Omeprazole dimetabolisme
secara sempurna terutama di hati, sekitar 80 %
Omeprazole metabolit diekskresi melalui urin dan sisanya
melalui feses. 95 % terikat dengan nprotein
plasma. Onset 1 jam, durasi 73 jam. Waktu plasma
puncak 0,5-3,5 jam. T1/2 0,5-1 jam.
 EVALUASI PENGGUNAAN OBAT

Indikasi berdasarkan
Nama obat Indikasi (Literatur) Data Farmakologi keterangan
kondisi pasien
infeksi saluran pernafasan terutama sefotaksim mengikat 1 atau lebih protein pengikat Sirosis Hati Blm ada uji
pneumonia, infeksi THT; UTI; infeksi penisilin (PBPs) yang menghambat tahap
genital termasuk gonore; tulang, transpeptidisasi akhir sintesis peptidoglikan dan
kultur
sendi, jaringan lunak, infeksi kulit & menahan perakitan dinding sel sehingga
cefotaxime luka; sepsis; endokarditis; meningitis; mengakibatkan kematian sel bakteri.
infeksi perut yaitu peritonitis, infeksi
kandung empedu, infeksi GI;
profilaksis pre-op; infeksi pada pasien
immunocompromised
kontrol simtomatik & penurunan octreotide adalah analog sintetis somatostatin yang Pendarahan sesuai
kadar hormon pertumbuhan & bertindak dengan menekan sekresi hormon
somatomedin C pada pasien yang pertumbuhan dan basal yang distimulasi.
tidak cukup dikontrol dengan operasi
Sandostatin
 EVALUASI PENGGUNAAN OBAT
B. Kesesuaian Dosis Obat
Rute
Nama obat Dosis Instruksi Dosis Literatur keterangan
Pemberian
Dewasa : Short term management of hemorrhage 1-1,5 g 2-3 kali/hari. Long term management of angiodema 1-1,5
g 2-3 kali/hari. IV Short term management of hemorrhage 0,5-1 g 3 kali/hari
Transamin IV 500 mg

10 mg/ 24 jam sesuai

Omeprazole,
dilanjutkan 8 IV 80 mg / 8 mg/jam
mg/jam

25 mch/jam selama 48 jam sesuai

Sandostatin IV 25 mcg
 EVALUASI PENGGUNAAN OBAT
B. Kesesuaian Dosis Obat

Rute
Nama obat Dosis Instruksi Dosis Literatur keterangan
Pemberian
Albumin IV

Cefotaxime IV 1 gr
MASALAH TERKAIT OBAT
 INTERAKSI OBAT
Nama obat Jenis
interaksi
Manifestasi klinis Rekomendasi

Cefotaxim + Minor Omeprazole dapat menurunkan bioavailabilitas dari Beri jeda waktu, cefotaxim diberikan bersama
Omeprazole cefotaxim dengan makanan

(Stockleys drug interactions)

 Drug Related Problems
Jenis DRP penyebab Kasus Intervensi
Indikasi yang tidak diterapi 1. Pasien tidak 1. Pada tanggal 22 sore pasien mengeluh nyeri, dengan skala 1. Konfirmasi ke dokter dokter tidak meresepkan obat analgetik selama
menerima obat nyeri 2. tetapi tidak diberi analgetik perawatan instruksi dari dokter nyeri pasien dikarenakan begah jadi
tetapi ada 2. Pada tanggal 22 sore, 22 mlm, 23 pagi, 23 sore, 23 mlm diberikan omeprazole
indikasinya pasien mengeluh begah, tetapi tidak diberi obat Pompa 2. Konfirmasi ke dokter dokter tidak memberikan obat PPI selama tanggal
2. Pasien tidak Proton Inhibitor. tersebut instruksi dari dokter omeprazole dihentikan karena SBCA tidak
menerima obat 3. Dari data lab pasien albumin pasien kurang dari nilai terjadi pada lambung.
tetapi ada rujukan, tetapi tidak diberikan albumin 3. Konfirmasi ke dokter dokter tidak memberikan albumin instruksi
indikasinya dari dokter albumin tidak diberikan karena albumin tidak di cover oleh
3. Pasien tidak BPJS.
menerima obat
tetapi ada
indikasinya

Interaksi Obat Ada pada tabel Ada pada tabel interaksi obat Ada pada tabel interaksi obat
interaksi obat

Obat tidak efektif Pemilihan obat kurang Pasien diberikan cefotaxim tanpa ada uji kultur Konfirmasi ke dokter dokter IGD memberikan cefotaxim instruksi dari
tepat dokter cefotaxim dihentikan
 KESIMPULAN

Terdapat Drug Related Problem (DRP) atau masalah terkait obat

dalam manajemen terapi pasien Tn. K
DRPs tersebut antara lain :
- Indikasi tidak diterapi
- obat yang tidak efektif
- interaksi obat
Mahasiswa Praktik Kerja Profesi Apoteker (PKPA) dapat
meningkatkan kemampuan berkomunikasi dengan keluarga
pasien, dokter, dan tenaga kesehatan lainnya melalui diskusi
mengenai permasalahan terkait obat pada pasien.
 SARAN

Peran apoteker dalam pemantauan terapi obat pasien secara

berkala sangat diperlukan agar pasien mendapatkan pengobatan
yang optimal dan dapat meningkatkan kualitas hidup pasien agar
terhindar dari Drug Related Problem
Adanya komunikasi antar tenaga kesehatan sangat penting
dilakukan untuk mencegah dan mengurangi missing drug yang
dapat memicu terjadinya DRPs.
Apoteker perlu memberikan edukasi kepada pasien terkait obat
yang diberikan pada pasien serta memberikan motivasi untuk
meningkatkan kepatuhan pasien terhadap pengobatan agar
tercapainya outcome yang diinginkan.
 DAFTAR PUSTAKA

www.medscape.com
www.drugs.com
Department of Internal Medicine . National Consensus on Management of Non-Variceal Upper Gastrointestinal Tract Bleeding in
Indonesia. The Indonesian Journal of Internal Medicine . Jakarta.
Kementrerian Kesehatan Republik Indonesia . Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran osteosarkoma. Jakarta
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN OSTEOSARKOMA . 2014. Buku Ajar Penyakit Dalam. ED VI. Jakarta: Internapublishing
Sutadi, S. M. 2003. Sirosis Hepatitis. Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara
Azmi, F.A., Saptino M., Detty I. 2016. Gambaran Esofagogastroduodenoskopi Pasien Hematemesis dan atau Melena di RSUP M
Djamil Padang Periode Januari 2010 - Desember 2013. Jurnal Kesehatan Andalas
DEPARTEMEN KESEHATAN RI. 2007. PHARMACEUTICAL CARE UNTUK PENYAKIT HATI. DIREKTORAT BINA FARMASI KOMUNITAS DAN
KLINIK DITJEN BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN DEPARTEMEN KESEHATAN RI
Terima Kasih..