SHOCK ASSESSMENT AND MANAGEMENT

IN TRAUMA PATIENTS

dr. Prabowo Wicaksono Y.P., SpAn KMN., M. Biomed

A. BASIC SHOCK ASSESSMENT AND MANAGEMENT IN TRAUMA
PATIENT
1. DEFINITION OF SHOCK
Kegagalan sirkulasi akut: perfusi organ dan oksigenasi jaringan tidak adekuat:
disfungsi end organ.
Pengelolaan syok pada pasien trauma:

FIRST STEP:
RECOGNITION OF ITS PRESENCE !!!
Gejala dan tanda perfusi organ dan oksigenasi tidak adekuat

SECOND STEP:
IDENTIFY PROBABLE CAUSE
Pada kasus trauma: MECHANISM OF INJURY
90% syok in trauma: Hipovolemik syok karena perdarahan (hemoragik syok)
2. PRINCIPLES OF OXYGEN DELIVERY
Syok: penurunan pengiriman darah teroksigenasi ke jaringan
(hipoperfusi)

RUMUS 1. PENGIRIMAN OKSIGEN KE JARINGAN TIAP MENIT (DO2) =

Jumlah oksigen dalam darah x Curah Jantung
(CO)

Jumlah oksigen dalam darah =

[(Kapasitas pengikatan oksigen Hb x Konsentrasi Hb x Saturasi oksigen
arteri) + jumlah oksigen terlarut)] =
[[1,39 x Hb x SaO2) + (0.003x PaO2)] x CO
RUMUS 2. PENGARUH CURAH JANTUNG PADA TEKANAN DARAH
MAP = CO X SVR (systemic vascular resistance)
Penurunan MAP dibawah nilai kritis : penurunan CO; penurunan DO2
RUMUS 3. CURAH JANTUNG
CO = SV X HR
SV: dipengaruhi oleh PRELOAD, AFTERLOAD dan KONTRAKTILITAS

prabowo wicaksono 4
PRELOAD: STRECTH
Derajat peregangan serat otot miokard pada akhir fase diastolik.
Ditentukan oleh volume darah vena kembali ke jantung
Sistem vena : reservoir: 70% total volume darah

KONTRAKTILITAS
Kontraktilitas meningkat, CO meningkat.
Hukum Frank Starling: kekuatan kontraksi tergantung pada panjang serabut miokard
saat teregang

AFTERLOAD: SQUEZEE
Jumlah tekanan yang harus dilampaui jantung kiri untuk memompa darah ke
sirkulasi. Ditentukan oleh tekanan darah arteri dan tonus vaskular
prabowo wicaksono 6
 KONSEP DASAR RESUSITASI CAIRAN :
PRELOAD mempengaruhi SV
SV mempengaruhi CO
CO mempengaruhi DO2

Perubahan PRELOAD, SV, SVR, CO : gangguan perfusi organ dan jaringan:

Metabolisme aerob  anaerob
Metabolisme anaerob : piruvat  laktat
Laktat : marker hipoksia jaringan dan beratnya shock
Kadar laktat ≥ 2 mmol/L: dihubungkan dengan peningkatan mortalitas
3. CLINICAL DIFFERENTIATION OF SHOCK AETIOLOGY
Klasifikasi: hemoragik dan non hemoragik
1. HAEMORRHAGIC SHOCK
THE MOST COMMON CAUSE OF SHOCK AFTER INJURY
Hampir semua pasien dengan multipel trauma akan menderita
derajat tertentu hipovolemia
Jika tanda syok hadir, pengobatan biasanya harus dimulai seolah-
olah pasien hipovolemik.
Setelah pengobatan adalah inisiatif, etiologi lainnya harus
diidentifikasi dan diobati dengan tepat
2. NON-HAEMORRHAGIC SHOCK
• Cardiogenic shock
• Tension Penumothorax
• Neurogenic shock
• Septic shock
prabowo wicaksono 11
4. PATOPHYSIOLOGY OF BLOOD LOSS
• Respon awal: kompensasi : vasokonstriksi progresif kulit, otot dan visceral
• Tujuan: alihkan aliran darah ke ginjal, jantung, otak
• Berkurangnya volume sirkulasi akut + cedera: TAKIKARDI

Tachycardia is usually the EARLIEST measurable circulatory sign of

shock
• Mekanisme kompensasi: terbatas
• Cara paling efektif: volume repletion with isotonic electrolyte solutions in
sufficient quantities
• Initial management goal:
MENYEDIAKAN OXYGENASI ADEQUATE
VENTILASI
RESUSCITASI FLUIDA YANG TEPAT
5. INITIAL ASSESSMENT OF SHOCKED PATIENT
RECOGNITION OF SHOCKED
Pastikan airway dan breathing clear
Penilaian sirkulasi: identifikasi awal manifestasi syok: takikardi dan
vasokonstriksi kulit

TEKANAN DARAH SYSTOLIK TIDAK HARUS DIGUNAKAN SEBAGAI

INDIKATOR SOLE OF SHOCK

BAHAYA DARI PENGUNJUNG SHOCK SHOCK

Mekanisme kompensasi: TDS bisa normal sampai perdarahan 30%
estimated blood volume (EBV)
PERHATIKAN GEJALA DAN TANDA DINI SYOK:
• TAKIKARDI
• VASOKONSTRIKSI KULIT (LEMBAB, DINGIN, PUCAT)
• LAJU NAFAS MENINGKAT
• TEKANAN NADI (PULSE PRESSURE/ TDS-TDD)
MENYEMPIT
ANY PATIENT WHO IS COOL AND TACHYCARDIC IS IN SHOCK UNTIL PROVEN
OHTERWISE
Tachycardia by age:
Infants >160
Preschool >140
School to puberty >120
Adult >100

BEWARE IN ELDERLY PATIENT !!

Bisa tidak terjadi takikardi:
• respon jantung terhadap katekolamin menurun
• obat beta blocker
• pace maker
6. INITIAL MANAGEMENT OF HAEMORRHAGIC SHOCK
Diagnosis dan pengelolaan harus dilakukan simultan:
THE BASIC PRINCIPLE IS STOP THE BLEEDING AND REPLACE THE VOLUME LOSS
A. PHYSICAL EXAMINATION
Segera mendiagnosa luka yang mengancam nyawa
Jalan napas dan pernapasan: Prioritas
Sirkulasi:
Kontrol perdarahan: tekanan langsung ke lokasi perdarahan
penilaian perfusi
mungkin memerlukan intervensi operasi untuk mengendalikan
pendarahan internal
• DISABILITY : pemeriksaan neurologis: GCS, pupil: cahaya
mencerminkan, ukuran pupil
• EXPOSURE: ujian tuntas, hindari hipotermia
Pelebaran lambung: dekompresi dengan tabung NG
Penyisipan kateter urin: fungsi ginjal dan hematuria
B. AKSES VASKULAR
Harus segera didapat
Dengan dua 16 G (minimum) kanula IV perifer (kanula
pendek besar)
Darah yang ditarik: untuk tipe, cross match, jumlah
darah penuh
C. TERAPI FLUIDA AWAL
- Solusi kristaloid isotonik untuk resusitasi awal
- Bolus cairan awal diberikan secepat mungkin
- Dosis: 1-2 L (dewasa), 20 ml / kg (anak-anak)
"3 untuk 1 aturan": 3L cairan kristaloid yang dibutuhkan untuk
mengganti setiap liter darah yang hilang
- Pemanasan fluida -Plasma dan Crystaloid
- Hampir semua pasien trauma menderita beberapa jenis hipotermia
- Menghangatkan cairan kristaloid sampai 39 C
- Evaluasi respons pasien:

prabowo wicaksono 21
Bukti perfusi organ dan oksigenasi yang memadai:
- Keluaran urin: perfusi ginjal yang memadai
0,5 ml / kg / jam (dewasa)
1 ml / kg / jam (pediatrik)
- Tingkat kesadaran
- Denyut nadi
- Tekanan nadi
- Tekanan darah
- Respon pasien terhadap terapi cairan awal adalah kunci
untuk menentukan terapi selanjutnya
7. BLOOD REPLACEMENT
A. PRC VS WB
• Bisa digunakan pada trauma pasien
• Terapi komponen biasanya digunakan; memaksimalkan produk
darah yang tersedia
• Tujuan: mengembalikan daya dukung O2 pada volume intravaskular
• Kristaloid dapat digunakan untuk penggantian volume itu sendiri
B. Crossmatched, Type-specific and Type O Blood
• Full crossmatched:
• Lebih baik.
• Ketersediaan: 1 jam
• Bagi penderita yang stabil dengan cepat (fast responder)
C. Type specific blood:
• Ketersediaan: 10 menit,
• ABO dan RH yang kompatibel
• Untuk pasien dengan respon transien
D. O-neg blood
• Kegunaan dalam perdarahan exsanguinating
• Tidak sabar menunggu jenis darah tertentu
• Dalam banyak korban; tidak ada risiko administrasi salah
pasien yang salah
B. RECENT DEVELOPMENT IN RESUSCITATIVE STRATEGIES
FOR TRAUMATIC HEMORRHAGIC SHOCK
• Perdarahan : masih merupakan penyebab utama kematian pada
trauma
• Selama perdarahan belum dapat dikontrol, tujuan pengelolaan
adalah:
Pertahankan oxygen delivery untuk membatasi hipoksia jaringan,
inflamasi dan disfungsi organ
1. CYRSTALLOIDS VS COLLOIDS
Berdasar EBM (Evidance Based Medicine):
Belum terbukti jenis cairan yang superior pada trauma
KOLOID:
Ekspansi plasma cepat dan persisten: peningkatan tekanan onkotik
lebih cepat
Tujuan sirkulasi tercapai lebih cepat
KRISTALOID:
Lebih murah.
Resusitasi kristaloid jumlah besar: udem jaringan, asidosis
hiperkloremik
Penelitian: meta analisis atau systematic review ??
Tidak terdapat bukti dari RCT’s bahwa resusitasi dengan koloid
mengurangi resiko kematian dibandingkan kristaloid
Mengingat jalur patofisiologis bersama dengan aktivasi peradangan antara
sepsis dan trauma, penggunaan HES menimbulkan kekhawatiran serius
sehubungan dengan keselamatan pasien trauma.

prabowo wicaksono 29
Kristaloid harus diterapkan pada awalnya untuk mengobati pasien trauma
pendarahan dan penambahan koloid harus dipertimbangkan pada pasien
hemodinamik yang tidak stabil.
Penggunaan HES baru: harus digunakan dalam batas yang ditentukan karena
risiko cedera ginjal akut dan perubahan koagulasi.
prabowo wicaksono 30
2. VASOPRESSOR AGENTS
• Resusitasi cairan: strategi pertama untuk pulihkan MAP pada syok
hemoragik
• Agen vasopressor: USE WITH CAUTION !!!
• Dibutuhkan SEMENTARA untuk pertahankan tekanan arterial dan
perfusi jaringan;
• Apabila terdapat hipotensi persisten, meski resusitasi cairan
sedang berjalan dan hipovolemi belum terkoreksi.
• MAP adalah penentu utama perfusi jaringan

prabowo wicaksono 31
• DOC: Norepinefrin (NE)
• Simpatomimetik, dominan vasokonstriktif.
• α-adrenergik stimulation: arterial and vena
(splanchnic); alihkan volume darah vena ke sirkulasi
sistemik.
• β-adrenergik stimulation: menurunakan resistensi
vena, meningkatkan venous return.
• Rekomendasi target SBP (systolic blood pressure) : 80-
90 mmHg
• Resusitasi cairan tetap prabowo
dilanjutkan
wicaksono 32
3. HOW MUCH FLUID AND MAP TARGET
Mean arterial pressure (MAP): tekanan perfusi ke semua organ
MAP: target resusitasi cairan dini
Resusitasi cairan terlalu agresif: BAHAYA MENINGKATKAN
PERDARAHAN
Penyebab:
• Koagulopati: dilusi faktor koagulasi dan sebabkan hipotermia
• MAP terlalu tinggi: cegah pembentukan clot
Konsep “ resusitasi hipotensif” atau “ resusitasi volume rendah”

prabowo wicaksono 33
• Resusitasi volume minimal lebih terpilih dibanding resusitasi
cairan agresif sebelum perdarahan aktif dapat dikontrol.
• Cegah hemodilusi dengan pembatasan cairan resusitasi dan
tranfusi darah
• Hanya transfusi darah dapat memperbaiki oksigenasi jaringan

MEMPERTIMBANGKAN TRANSISI DARURAT SELAMA

PENGELOLAAN HEMORRHAGIC SHOCK UNTUK MENINGKATKAN
PENGIRIMAN OXYGEN MICROVASKULAR

prabowo wicaksono 34
Target SBP: 80-100 mmHg sampai pendarahan besar telah berhenti
pada fase awal setelah trauma pada pasien tanpa cedera otak.
Untuk syok hemoragik traumatis yang terkait dengan cedera brian
berat, tekanan perfusi serebral harus dijaga dengan meningkatkan
tekanan arteri untuk mencegah cedera otak sekunder.

prabowo wicaksono 35
4. TRANSFUSION AND PREVENTION OF ACUTE COAGULOPATHY OF TRAUMA
(ACoT)
• Pencegahan koagulopati akut pada trauma telah menjadi tujuan utama
pengelolaan resusitasi awal syok hemoragik
• Pada traumatik hemoragik syok: 10-34 % alami koagulopati
• Penyebab : multifaktorial

prabowo wicaksono 36
• Hindari penundaan transfusi darah dan komponen darah
• Tranfusi dini packed red cell (PRC) dan fresh frozen plasma (FFP):
• Prioritas untuk pertahankan arterial oxygen delivery dan pulihkan koagulasi
efektif
• The administration of PRC is considered indispensible when HB level is < 7
g/dl: Recommendation from study by Transfusion Requirements in Critical
Care (TRICC)
• Pada pasien cedera kepala: Hb minimal 10 gr % : improved local cerebral
oxygenation.
• Transfusi FFP 10-15 ml/kg harus diberikan segera untuk kompensasi defisit
faktor koagulasi pada tranfusi dengan PRC.
• Idealnya FFP diberikan bersama PRC.
• FFP direkomendasikan pada PT atau APTT 1,5 kali normal.
prabowo wicaksono 37
C. SUMMARY
Syok adalah kegagalan peredaran darah akut yang menyebabkan penurunan
perfusi organ
Management:
• First step: PENGENALAN KEHADIRANNYA
• Second step: MENGIDENTIFIKASI PENYEBAB MUNGKIN
• Takikardia biasanya merupakan tanda peredaran darah terukur awal yang
terukur
• Syok hemoragik: penyebab paling umum syok pada trauma

• Management of haemorrhagic shock: A –B–C–D–E

• C: STOP THE BLEEDING AND REPLACE VOLUME LOSS
• Crystalloids: First choice
• Colloids:pertimbangkan pada pasien hemodinamik yang tidak stabil: Gelatin,
HES (Perhatian: gunakan dalam batas yang ditentukan)
• Vasopressor: gunakan dengan PERHATIAN untuk sementara
mempertahankan MAP selama hipotensi persisten, meskipun resusitasi
cairan.
• DOC: Norepinephrine
• Hindari resusitasi cairan yang berlebihan: bahaya koagulopati, hipotermia.
• Target SBP: 80-100 mmHg
• With Traumatic Brain Injury (TBI), GCS ≤ 8: Target SBP ≥ 120 mmHg
• Transfusi dini dengan PRC dan FFP merupakan prioritas untuk menjaga
pengiriman oksigen arteri dan mengembalikan koagulasi yang efektif

prabowo wicaksono 39
1. Richards JB, Wilcox SR, Garvin R. Diagnosis and management of shock in the
emergency departmen. Emergency Medicine Practice. 2014; 16 (3): 1-24
2. Bougie A, Harrois A, Duranteau J. Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic
shock. Annals of Intensive Care. 2013; 3 (1): 1-9
3. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Mondejar EF, Hunt BJ, Komadina
R, Nardi G, Neugebauer E, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Stahel PF, Vincent JL, Spahn DR.
Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline.
Critical Care. 2010; 14: R52.
4. Hartog CS, Kohl M, Reinhart K. A systematic review of third-generation hydroxyethyl
starch (HES 130/0.4) in resuscitation: safety not adequately addressed. Anesth Analg.
2011; 112 (3): 635-45.
5. Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill
patients. Cochrane Database Syst Rev. 2103; 28 (2).
6. Vincent JL. Understanding cardiac output. Critical Care. 2008; 12 (4): 1-3.
7. Committee on Trauma American College of Surgeons. Shock. In: Committee on
Trauma American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student
Course Manual. 9th edition. Chicago: American College of Surgeons; 2012.

prabowo wicaksono 40
prabowo wicaksono 41
prabowo wicaksono 42