DIVERTIKULOSIS

DEFINISI
• Penyakit divertikular (atau
diverticulosis) merupakan keadaan
di mana terdapat banyak
penonjolan mukosa yang
menyerupai kantong (divertikula)
yang tumbuh dalam usus besar,
khususnya kolon sigmoid tanpa
adanya inflamasi.
• Peradangan akut dari divertikulum
menyebabkan divertikulitis.
EPIDEMIOLOGI
• Kejadian divertikulosis pada wanita sedikit lebih banyak dengan
perbandingan antara pria : wanita adalah 1 : 1,5. Insidens tertinggi
pada usia 40 tahun dan 50-an. Insidens tertinggi di negara-negara
barat dimana terjadi pada 50% dari warga yang berusia lebih dari 60
tahun.
• Pada pemeriksaan kolonoskopi terhadap 876 pasien di RS Pendidikan
Makassar,ditemukan 25 pasien (2,85%) penyakit divertikular dengan
perbandingan laki-laki dan perempuan 5:3, umur rata-rata 63 tahun
dengan presentase terbanyak pada kelompok umur 60-69 tahun.
Hematokezia (BAB disertai darah) merupakan gejala terbanyak dan
lokalisasinya terutama di kolon bagian kiri (kolon sigmoid dan kolon
descendens).
ETIOLOGI & FAKTOR RESIKO

• Penyebab terjadinya divertikulosis ada 2 yaitu :

1.Peningkatan tekanan intralumen
Diet rendah serat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intralumenkolon sehingga
menyebabkan herniasi mukosa melewati lapisan dinding otot kolon yang menebal dan
memendek (sebuah kondisi yang disebut-mychosis).
Menurut Painter dan Burkitt pada tahun 1960, penyebab terjadinya divertikulosis adalah
kurangnya serat dan rendahnya residu dalam makanan yang dikonsumsi sehingga
menyebabkan perubahan milieu interior dalam kolon. Pendapat ini diperkuat oleh
penelitian-penelitian selanjutnya dimana
• terbukti bahwa kurangnya serat dalam makanan merupakan faktor utamaterjadinya
divertikular sehingga disebut sebagai penyakit defisiensi serat.Terdapat 2 jenis serat
• Serat yang larut dalam air, di dalam usus terdapat dalam bentuk yangmenyerupai agar-
agar yang lembut.
• Serat yang tidak larut dalam air, melewati usus tanpa mengalamiperubahan bentuk.
• Kedua jenis serat tersebut membantu memperlunak feses sehingga mudahmelewati
usus. Serat juga mencegah konstipasi. Konsumsi makanan yangberserat tinggi, terutama
serat yang tidak larut (selulosa) yang terkandungdalam biji-bijian, sayur-sayuran dan buah-
buahan akan berpengaruh padapembentukan tinja yang padat dan besar sehingga dapat
memperpendek waktutransit feses dalam kolon dan mengurangi tekanan intraluminal
yangmencegah timbulnya divertikel.

• 2. Kelemahan otot dinding kolonPenyebab lain terjadinya divertikulosis adalah terdapat

daerah yang lemahpada dinding otot kolon dimana arteri yang membawa nutrisi
menembussubmukkosa dan mukosa. Biasanya pada usia tua karena proses penuaan
yangdapat melemahkan dinding kolon.
FAKTOR RESIKO
• Pertambahan
UsiaPada usia lanjut terjadi penurunan tekanan mekanik/ daya regang dinding kolon sebagai akibat perubahan
struktur jaringan kolagen dinding usus.
• Konstipasi
Konstipasi menyebabkan otot-otot menjadi tegang karena tinja yang terdapatdi dalam usus besar. Tekanan
yang berlebihan menyebabkan titik-titik lemahpada usus besar menonjol dan membentuk divertikula.-
• Diet rendah serat
Pada mereka yang kurang mengkonsumsi makanan berserat, akanmenyebabkan penurunan massa feses
menjadi kecil-kecil dan keras, waktutransit kolon yang lebih lambat sehingga absorpsi air lebih banyak dan
output yang menurun menyebabkan tekanan dalam kolon meningkat untuk mendorong massa feses keluar
mengakibatkan segmentasi kolon yang berlebihan.
Segmentasi kolon yang berlebihan akibat kontraksi otot sirkuler dinding kolon untuk mendorong isi lumen dan
menahan dari material dalam kolon merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya penyakit divertikular.
Pada segmentasi yang meningkat secara berlebihan terjadiherniasi mukosa/submukosa dan terbentuk
divertikel.
PATOGENESIS
• Divertikel saluran cerna paling sering ditemukan di kolon, khususnya di sigmoid.Divertikel kolon
adalan divertikel palsu karena terdiri dari mukosa yang menonjolmelalui mukosa otot seperti
hernia kecil. Divertikel sejati jarang ditemukan di kolon.Divertikel ini disebut divertikel pulsi
karena disebabkan oleh tekanan tinggi di ususbagian distal ini. Besarnya dapat beberapa
millimeter hinga dua sentimeter; leherdivertikel atau pintunya biasanya sempit, tetapi mungkin
lebar. Kadang terbentuk fekolit (batu feses) didalamnya.
• Divertikulosis sigmoid sering disertai obstipasi yang dipengaruhi oleh diet,terutama makanan
kurang berserat. Patogenesis dipengaruhi tekanan intralumen dandefek dinding sigmoid. Tekanan
intralumen bergantung pada kepadatan feses yangmeningkat bila kekurangan serat.
• Dikenal 3 gambaran anatomi penyakit divertikular yang khas :
• Penyakit Predivertikular :Menunjukkan hipertrofi dari kedua otot sirkular dan longitudinal
(taenia coli) dengan tanpa disertai dengan penonjolan kantong yang dapat
diperlihatkan.Menebalnya taenia sering menyebabkan pemendekan dan pengerutan dinding
kolon yang bersangkutan.
• Divertikulosis :
Adanya penonjolan kantung dengan diameter 1mm sampai dengan beberapa sentimeter yang
menonjol ke dalam jaringan lemak perikolik atau appendicesepiploicae. Kelainan ini khususnya
terdapat di antara taenia mesenterika dan antimesenterika, jarang di taenia
antimesenterium.Secara histologist, dinding kantong hanya terdiri dari mukosa dan submucosa dan
biasanya tanpa lapisan otot sama sekali dan tanpa disertai dengan inflamasi. Sering kantong berisi
feses yang mungkin tidak dapat segera dikeluarkan sebab leher divertikel lebih sempit dari
kantongnya
• Divertikulitis :
Merupakan peradangan sekunder dari satu atau lebih divertikel yang terjadibila feses yang ada di
dalam kantong mengalami pemadatan dan kemudiandisertai dengan infeksi sekunder e. coli dan
organism enteric lainnya. Seringterjadi perforasi kecil pada kantong.
GEJALA KLINIS

• Kebanyakan penderita divertikulosis tidak • Divertikulosis yang nyeri :

menunjukkan gejala. Tetapi beberapaahli a. Nyeri pada fossa iliaka kiri
b. Konstipasi
yakin bila bahwa seseorang mengalami c. Diare.
nyeri kram, diare, dan
gangguanpencernaan lainnya, yang tidak • Divertikulosis akut :
diketahui penyebabnya, bias dipastikan a. Malaise
penyebabnyaadalah divertikulosis. b. Demam
c. Nyeri dan nyeri tekan pada fossa iliaka kiri
• Gejala klinis yang bisa ditemukan : dengan atau tanpa terabamassa.
d. Distensi abdomen-

• Perforasi :
Peritonitis + gambaran diverticulitis
• Obstruksi usus besar :
a. Konstipasi absolute
b. Distensi
c. Nyeri kolik abdomen
d. Muntah
• Fistula : ke kandung kemih, vagina, atau usus halus-
• Perdarahan saluran cerna bagian bawah : spontan dan tidak nyeri
DIAGNOSIS
• Anamnesis lengkap  diagnosis
perubahan pola defekasi
Frekuensi
konsistensi feses.
• nyeri perut perlu dibedakan antara nyeri kolik dan nyeri menetap,
serta hubungannya dengan makan dan dengan defekasi. Perlu pula
ditanyakan warna tinja, terang atau gelap, bercampur lender atau
darah, dan warna darah segar atau tidak. Juga perlu ditanyakan
apakah terdapat rasa tidak puas setelah defekasi, bagaimana nafsu
makan, adakah penurunan nafsu makan, dan rasa lelah.
• Pada pemeriksaan fisik
• nyeri tekan local ringan
• sigmoid sering dapat diraba sebagai struktur padat.
• Tidak ada demam maupun leukositosis bila tidak ada radang.
• Bisa teraba tegang pada kuadran kiri bawah, dapat teraba massa sepertisosis yang
tegang pada sigmoid yang terkena.
• Rectaltouché ke dalam rectum untuk mengetahui adanya nyeri tekan,
penyumbatan,maupun darah.
• Didapatkan juga keadaan umum tidak terganggu dan tanda sistemik juga tidak ada.
• Foto Rontgen
barium tampak divertikel dengan spasme local dan penebalan dinding yang
menyebabkan penyempitan lumen.
• Pemeriksaan penunjang
• pada divertikulosis adalah Barium Enema danKolonoskopi. Sensitivitas barium
enema sangat tinggi, bahkan polip kecil saja dapat terdeteksi. Pemeriksaan
barium enema dapat menilai kolon secara keseluruhan terutama jika terdapat
suatu patologi di kolon bagian distal yang menghalangi masuknya kolonoskop
retrograde. Sedangkan manfaat utama kolonoskopi adalah dimungkinkannya
pemeriksaan maupun intervensi kolon secara menyeluruh. Pada saat
ditemukan suatu tumor ataupun polip, dapat dilakukan biopsy juga.
• Barium Enema juga dapat menunjukkan adanya spasme segmental dan penebalan otot yang
mempersempit lumen dan memberikan gambaran saw-toothed appearance.
• Namun pemeriksaan barium enema kontraindikasi dilakukan pada faseakut diverticulitis. Selain itu USG
Abdomen memiliki sensitivitas sekitar 69-89% dan spesifisitas sekitar 75-100% dimana pada pemeriksaan
USG Abdomen dapat ditemukan gambaran penebalan dinding kolon dan massa kistik. USG Abdomen juga
sangat berguna untk menyingkirkan kelainan pada pelvis dan ginekologi
• CT-Scan dapat memberikan gambaran yang lebih definitive dengan evaluasikeadaan usus dan
mesenterium yang lebih baik dibandingkan pemeriksaan lainnya.Pada pemeriksaan CT scan dapat
ditemukan penebalan kolon, streaky mesenteric fat dan tanda abses/phlegmon.Tetapi CT-Scan
tidak memungkinkan untuk melakukanintervensi seperti saat dilakukannya kolonoskopi.
 DIAGNOSIS BANDING
• Merupakan penyakit inflamasi yang melibatkan
saluran cerna denganpenyebab pastinya sampai
saat ini belum diketahui. Secara garis besar, IBD
terdiridari 3 jenis:
• Kolitis ulseratif
• Penyakit Crohn (Crohn's Disease)
• Indeterminate colitis
• Gejala klinis yang paling umum adalah: Pemeriksaan Kolonoskopi IBD; dari kiri-kanan :
Diare kronis yang disertai denganatau tanpa nyeri 1. Tampak ulserasi dari ileum terminalis, 2.
perut dan hematokezia. Untuk membedakan Gambar Chron’s Disease, 3. Colitis berat dengan
dengandivertikulosis, dapat dilakukan mukosa grosslydemuded dan perdarahan aktif.
pemeriksaan kolonoskopi. Pada
kolonoskopididapatkan: lesi inflamasi pada kolon
(hiperemis, ulserasi, dll), lesi mudahberdarah,
ada keterlibatan rektum
Perbandingan gambaran mukosa kolon sehat dengan kolon IBD
• Karsinoma kolorektal umumnya juga terjadi pada usia di atas 50 tahun.Adapun
keluhan yang paling sering adaiah berupa: perubahan pola BAB,heraatokezia, dan
konstipasi.
• Pada kasus karsinoma kolorektal yangperkembangannya lamban, keluhan dan
tanda-tanda fisik yang timbul sepertigejala obstruksi. Pada obstruksi awalnya
ditandai dengan nyeri abdomen, namun pada obstruksi total dapat menyebabkan
nausea, vomiting, distensiabdomen, dan obstipasi. Untuk membedakan dengan
divertikulosis, periudilakukan pemeriksaan kolonoskopi

Gambaran Ca Recti pada pemeriksaan kolonoskopi

PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
a. Nyeri dan Asimptomatik
Diet tinggi serat (buah, sayuran, roti gandum, kulit padi)
Tingkatkan asupan cairan
b. Divertikulitis akut
Antibiotik dan istirahatkan usus
Drainase yang dipandu radiologi untuk abses localPada kasus divertikulosis asimptomatik diberikan modifikasi diet
berupamakanan atau suplemen tinggi serat untuk mencegah konstipasi dan diberikanintake cairan yang cukup.
Pemberian tambahan serat sekitar 30-40 gram/hari ataupemberian laktulosa yang dapat meningkatkan massa
feses (sebagai osmoticlaksatif pada divertikulosis simptomatik yaitu 2x15ml/hari.
Pada kasus diverticulitis, usus diistirahatkan dengan menunda asupan oral,memberikan cairan intravena, dan
melakukan pemasangan NGT bila ada muntahatau distensi abdomen, memperbanyak makan sayur dan buah-
buahan,mengurangi makan daging dan lemak, antispasmodic seperti propantelin bromide(Pro-Banthine) dan
oksifensiklimin (daricon) dapat diberikan, dan antibioticspectrum luas diberikan selama 7-10 hari.
• Pembedahan
• Pasien yang memerlukan operasi segera adalah yang menunjukkan tanda-tanda peritonitis atau
obstruksi Loop tertutup. Dilakukan dengan cara reseksi segmen usus yang sakit, biasanya kolon
sigmoid, dan pengangkatan kolon(kolostomi) tepat di sebelah proksimal titik reseksi. Rektum
biasanya ditutupdengan stapler.Pembedahan elektif kolon sebelah kiri tanpa peritonitis : reseksi
segmenyang terlibat dan sambungkan ujung-ujungnya (anastomosis primer). Pembedahandarurat
kolon sebelah kiri dengan peritonitis difus : reseksi segmen yang terlibat,tutup usus distal (yaitu
rectum bagian atas) dan keluarkan usus proksimal sebagaiujung kolostomi (prosedur Hartmann).
Pada pembedahan darurat pada kasusdivertikulosis dengan komplikasi seperti abses yang luas,
peritonitis, obstruksikomplit, dan perdarahan berat.
• Pada kasus ini dilakukan pembedahan 2 kalidimana pada operasi pertama dilakukan pembersihan
cavum peritoneum, reseksisegmen kolon yang terkena, dan dilakukan kolostomi temporer
kemudianbeberapa bulan dilakukan operasi kedua dan pada operasi ini dilakukan penyambungan
kembali kolon (re-anastomosis).
 KOMPLIKASI
• Perdarahan rektum (hematokezia)
Perdarahan merupakan komplikasi yang jarang tejadi, dilaporkan sekitar 3-5%
penderita dengan divertikulosis mengalami perdarahan rektum Jika sebuahdivertikula
mengalami perdarahan, maka dapat muncul hematokezia. Perdarahan bisa bersifat
berat, tetapi juga bisa berhenti dengan sendirinya dan tidak memerlukan penanganan
khusus. Perdarahan terjadi karena sebuah pembuluh darah yang kecil di dalam sebuah
divertikula menjadi lemah dan akhirnya pecah.
• Abses, Perforasi, dan Peritonitis
Infeksi yang menyebabkan terjadinya divertikulitis seringkali mereda dalam beberapa
hari setelah antibiotik diberikan. Divertikulitis paling umum terjadi pada kolon sigmoid
(95%). Hal ini telah diperkirakan bahwa kira-kira 20% pasien dengan divertikulosis
mengalami divertikulitis pada titik yang sama. Divertikulitis paling umum terjadi pada
usia lebih dari 60 tahun. Insidensnya kira-kira 60% pada individu dengan usia lebih dari
80 tahun. Predisposisi kongenital dicurigai bila terdapat gangguan pada individu yang
berusia di bawah 40 tahun.
• Abses, Perforasi, dan Peritonitis
Infeksi yang menyebabkan terjadinya divertikulitis seringkali mereda
dalam beberapa hari setelah antibiotik diberikan. Divertikulitis paling
umum terjadi pada kolon sigmoid (95%). Hal ini telah diperkirakan
bahwa kira-kira 20% pasien dengan divertikulosis mengalami
divertikulitis pada titik yang sama. Divertikulitis paling umum terjadi
pada usia lebih dari 60 tahun. Insidensnya kira-kira 60% pada individu
dengan usia lebih dari 80 tahun. Predisposisi kongenital dicurigai bila
terdapat gangguan pada individu yang berusia di bawah 40 tahun.
PROGNOSIS
• Penyakit divertikular merupakan keadaan jinak, tetapi memiliki
mortalitas dan morbiditas yang signifikan akibat komplikasi. Sekitar
10-20% pasien dengandivertikulosis dapat berkembang menjadi
divertikulitis atau perdarahan dalambeberapa tahun. Perforasi dan
peritonitis dapat menyebabkan angka kematian hingga 35% dan
memerlukan tindakan bedah segera
Daftar pustaka
• Grace P., Borley NR. At a Glance : ILMU BEDAH Edisi ke3. EMS. 2005.
hal: 108-9.
• Akil, H.A.M., Penyakit Divertikular dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid 1ed IV. Sudoyo, A.W.; 2006. Jakarta. Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu PenyakitDalam FKUI. hal 366-7.
• Sjamsuhidayat, de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 3. Jakarta. EGC.
2007. hal:650-2,762-9