Kharisma Berlian Sjukri

1102013150
Nama : By. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/ Usia : 11 Agustus 2018 / 9 hari
Alamat : Kp. Malaka, Cilincing
No. Rekam Medis : 902xxx
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 11 Agustus 2018
Tanggal pemeriksaan : 20 Agustus 2018
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
  Keluhan utama :
 Bayi tampak sesak
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Sampai di NICU
10 hari di NICU
Saat lahir bayi bayi lemah,
Bayi bayi berada
langsung tampak sesak,
perempuan dalam
menangis, teraba dingin di
lahir dengan SC pengawasan
APGAR score ujung kaki dan
a/i ketuban dan masih
8/9, warna tangan, bayi
pecah dini 5 tampak
ketuban putih terlihat biru dan
hari + cekung di
keruh, biru hilang saat
oligohidramnion dada saat
dipakai selang
G1P0A0 UG 32 BBL 1875 gram, bernapas, bayi
oksigen, tali
minggu PB 45 cm terpasang C-
pusat terlihat
PAP
segar.
  Riwayat penyakit keluarga :
 Riwayat penyakit diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, tuberculosis,
asthma dan alergi pada keluarga disangkal.
 Riwayat kehamilan :

tanggal 5 Agustus
Rutin ANC di RS
2018, ibu pasien tanggal 10
Tugu Koja, tidak tanggal 11
merasakan nyeri Agustus 2018, ibu
ada keluhan Agustus 2018
perut sedikit pasien merasakan
semasa hamil, pukul 22.08 WIB
seperti mulas dan mules yang berat
Tidak ada riwayat melahirkan secara
keluar air ketuban seperti ingin
trauma maupun SC
sedikit-sedikit melahirkan
infeksi saat hamil
selama 4 hari
Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
 Anak pertama dari pasangan yang sudah menikah selama 3
tahun, keadaan sosial ekonomi adalah menengah.
 Sampai saat ini pasien dirawat di dalam incubator ruang NICU
RSPAD Gatot Soebroto.
 Rumah orangtua pasien terdiri dari ruang tengah, dapur, dan
2 ruang tidur. Jarak rumah pasien dengan tentangga sekitar
1-2 meter. Tidak terdapat genangan air maupun sungai yang
tercemar limbah. Tidak terdapat pabrik yang mencemari
lingkungan tempat tinggal keluarga pasien. Keadaan
linggungan cukup baik.
Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Tampak sakit
sedang
 Aktivitas : Kurang aktif
 Refleks hidap : Normal
 Tangis : Kuat
Ukuran Antropometrik Lahir
 Berat badan lahir : 1875 gr
 Panjang badan : 45 cm
 Lingkaran kepala : 30 cm
 Lingkaran dada : 26 cm
 Lingkaran perut : 24 cm

Tanda vital GIZI

 Nadi : 148x/menit regular, isi
 Berat badan sekarang : 1855 gram
cukup, equal
 Pernapasan : 64 x/menit, tipe
pernapasan abdominalthorakal,
retraksi epigstrium
 Suhu badan : 37 oC per axilla
Refleks Neonatus
 Refleks mencari ( rooting ) : Positif
 Refleks mengenggam ( grasping ) : Positif
 Refleks menghisap ( sucking ) : Positif
 Refleks moro : Positif
Kepala : normocephal
 Rambut : hitam
 Ubun-ubun : frontanemia mayor dan minor belum
menutup
 Wajah : tidak dismorfik
 Mata : sklera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis
 Hidung : Napas cuping hidung tidak ada, terpasang
OGT dan CPAP
 Mulut : Mukosa bibir lembab. sianosis tidak ada
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thoraks
 Paru-paru
 Inspeksi : simetris, terdapat retraksi otot-otot pernapasan
 Palpasi : stemfremitus kanan sama dengan kiri
 Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
 Auskultasi : suara napas vesikuler, ronchi dan wheezing tidak ada
 Jantung
 Inspeksi : tidak terlihat pulsasi iktus kordis
 Palpasi : iktus cordis teraba kuat angkat, tidak ada thrill
 Perkusi : dalam batas normal
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni regular, murmur dan
gallop tidak ada
Abdomen
 Inspeksi : datar
 Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen
 Auskultasi : bising usus ada normal
 Tali pusat : Sudah terlepas, radang tidak ada
Genitalia dan anus: Genitalia dalam batas normal, Anus ada
Ekstremitas : akral hangat, sianosis tidak ada, CRT < 3 detik,
tidak ada cacat.
 Foto Thorax
 Kesan : Infiltrate di perihiler-parakardial bilateral, suspek
pneumonia. Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung.

 Kultur darah 12/8/2018

 Jenis pemeriksaan : Kultur darah + Resistensi
 Jenis bahan : Darah
 Sediaan langsung : tidak ditemukan adanya kuman
 Hasil biakan : tidak tampak pertumbuhan kuman
 Resistensi test : tidak dilakukan
 Pada tanggal 11 Agustus 2018 pukul 22.08 WIB lahir bayi
perempuan dengan SC dari ibu G1P0A0 hamil 32 minggu atas
indikasi ketuban pecah dini 5 hari dengan oligohiramnion.
Saat lahir bayi langsung menangis, APGAR score 8/9, warna
ketuban putih keruh, berat badan lahir 1875 gram, panjang
badan 45 cm.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit sedang,
pernapasan 63 x/menit, terpasang CPAP dengan thorax
tampak retraksi pada sela iga dan epigastrium. Pasien dalam
pengawasan di ruang NICU perinatology.
 Pada pemeriksaan penunjang pertama kali didapatkan hasil
leukositosis dan hipoglikemia dan pada pemeriksaan
laboratorium berikutnya didapatkan hasil hiperbilirubunemia
dan trombositopenia.
DIAGNOSIS BANDING
 Respiratory distress syndrome
 dd/ Takipnue sementara pada
neonates
 Penyakit membrane hialin
 Pneumonia
 Sepsis neonatorum awitan dini
 Hipoglikemia
 Hyperbilirubinemia
DIAGNOSIS KERJA
 Neonatus kurang bulan – sesuai masa
kehamilan, SC atas indikasi ketuban
pecah dini 5 hari dan
oligohidramnion G1P0A0 hamil 32
minggu
 Berat badan lahir rendah - Premature
 Respiratory distress syndrome ec
prematuritas
 Sepsis neonatorum awintan dini
 Riwayat Hipoglikemia transient
neonatal
 Riwayat Hyperbilirubinemia
 Trombositopenia post tranfus
 Diet cairan 150 ml/kgBB/hari = 281,25 ml/hari
 IVFD PG2
 ASI/ PASI 128 ml/kgBB/hari = 8x30 ml
 Atasi respiratory distress
 CPAP CNO f1O2 212, PEEP 5
 Atasi Sepsis
 Inj. Ceftazidine 2 x 95 mg (IV) hari 5 s/d 7
 Inj. Amikin 2 x 15 mg (V) hari 5 s/d 7
 Cegah Apneu of Prematurity
 Inj. Aminophilin 2 x 5 mg (IV)
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad fungsionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
Definisi
 Kumpulan gejala klinis terdapatnya kesulitan bernapas
pada neonatus, yang ditandai dengan gejala utama
seperti
 takipnea (frekuensi pernafasan > 60 x menit)
 sentral sianosis (lidah berwarna biru pada suhu ruangan)
 retraksi
 merintih
 Gejalalain dapat berupa napas cuping hidung dan
periodik apnea
 Penyebab pulmonal
 Respiratory distress syndrome (RDS) /hyaline membrane disease
(HMD)/ penyakit membrane hialin: prematur, ibu diabetes
mellitus (tidak terkontrol), timbul saat lahir atau segera setelah
lahir, progresif dalam 48-72 jam
 Transient tachypneu of the newborn (TTN) /wet lung syndrome
 Aspirasi mekonium
 Pneumonia (dihubungkan dengan sepsis neonatus)
 Penyebab non pulmonal
 Sumbatan jalan napas atas
 Pneumotoraks
 Hernia diafragmatika
 Gagal Jantung kongestif
 Kelainan metabolic (asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia).
 Depresi neonatal.
 Syok, polisitemia/anemia, hipotermia/hipertermia.
 Kelainan susunan saraf (perdarahan SSP)
Gangguan napas ringan 1-3, Gangguan napas sedang 4-5, Gangguan napas berat ≥ 6
 Anamnesis tentang riwayat keluarga, maternal, prenatal dan
intrapartum sangat diperlukan

PEMERIKSAAN FISIK
 Merintih atau grunting
 Sianosis
 Tanda obstruksi saluran napas mulai dari hidung: Pernafasan
cuping hidung, atresia koana
 Air ketuban bercampur mekonium
 Abdomen mengempis (scaphoid abdomen)
 Napas cepat > 60 kali per menit
 Laboratorium
 Analisa Gas Darah
 PaCO2> 50 mmHg, PaO2< 60 mmHg, atau saturasi oksigen <
90%
 Hipoglikemia

 Pemeriksaan fungsi paru

 Pemeriksaan fungsi kardiovaskuler

 Pemeriksaan darah rutin, CRP, Kultur darah.

 Radiologik
 Foto toraks posisi AP dan lateral
 Stadium 1: pola
retikulogranular
 Stadium 2: stadium1 + air
bronchogram
 Stadium 3: stadium 2 +
batas jantung-paru kabur
 Stadium 4: stadium 3 +
white lung
 Rawat Inkubator  Pengamatan rutin :
 Ventilasi  Tanda-tanda vital dan
bentuk pernapasan.
 terapi oksigen
 Awasi tanda-tanda
 CPAP kegagalan pernapasan,
 Terapi pemberian infeksi, asidosis, gagal ginjal
surfaktan akut.
Pemeriksaan laboratorium
 Terapi diet dan cairan

rutin
 Antibiotika
 Mempunyai resiko atau komplikasi terjadinya:
 Hipoksia
 Asidosis metabolik (hipoglikemia, hipotermia)
 Problem hematologik misalnya : anemia, polisitemia
 Komplikasi jangka pendek (akut)
 Ruptur alveoli
 Infeksi
 Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular
 Komplikasi jangka panjang
 Bronchopulmonary Dysplasia (BPD)
 Retinopathy premature
 Baik bila tidak ada komplikasi