STATUS UJIAN

KEDOKTERAN KELUARGA
HAEMORHOID
Adrian Wirahamedi
1261050064

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 2 APRIL – 5 MEI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
 Identitas Pasien
IDENTITAS PASIEN
Nama Ny. Maisaroh
Umur 65 tahun
Jl. Buaran I no.29A, RT006/012,

Alamat Kelurahan Klender, Kecamatan

Duren Sawit, Jakarta Timur

Jenis Kelamin Perempuan

Agama Islam
Pendidikan SMA
Status Perkawinan Cerai Mati
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Alergi Obat Disangkal
Sistem Pembayaran BPJS - II
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
◦Buang air besar disertai darah

KELUHAN TAMBAHAN
Disangkal
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
SEKARANG
◦ Pasien datang ke Puskesmas seorang diri dengan keluhan keluar darah saat
buang air besar . Hal ini sudah dirasakan oleh pasien selama 1 minggu. Awal
mula keluhan dirasakan ada seperti yang mengganjal di anus, lalu keluar
bercak darah saat buang air besar, tetapi semakin hari keluhan dirasakan
parah karena darah yang keluar saat buang air besar semakin banyak, Pasien
sudah mencoba membeli obat wasir di toko obat dekat rumah, tetapi
keluhan tidak kunjung membaik. Mual muntah disangkal, Nyeri daerah perut
disangkal, BAB cair disangkal, BAK tidak ada keluhan, nafsu makan pasien
baik.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien pernah mengalami hal yang sama sebelumnya, pasien mengaku
mengalami hal yang sama 25 tahun yang lalu, pasien sering mengalami
sulit buang air besar sehingga pasien harus mengedan saat buang air
besar, hal itu sering dilakukan pasien hingga sekarang. Pasien memiliki
riwayat hipertensi.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada riwayat yang serupa dengan pasien di keluarga. Riwayat
penyakit kardiovaskular dan diabetes mellitus dalam keluarga pasien
disangkal. Ibu pasien memiliki hipertensi.
 RIWAYAT PERILAKU DAN
KEBIASAAN PRIBADI
◦ Pasien terbiasa duduk lama dan jarang beraktivitas (mobile)
◦ Pasien mempunyai kebiasaan mengkonsumsi makanan pedas
◦ Pasien senang mengkonsumsi kopi
◦ Pasien jarang mengkonsumsi makanan berserat
◦ Pasien sering mengejan saat buang air besar
◦ Pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok
◦ Pasien jarang melakukan olahraga
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
◦ Usia 65 tahun, anak kelima dari delapan bersaudara, mempunyai 6 orang anak dan 1 cucu
◦ Pasien Tidak bekerja. Anak ke 5 pasien bekerja sebagai tulang punggung keluarga dibantu
dengan Mantu pasien dari anak kelima serta, Anak keenam pasien
◦ Tinggal di rumah pribadi yang merupakan warisan dari nenek moyang sejak tahun 1953. Posisi
rumah pasien terdapat di depan jalan Buaran 1, cukup lebar untuk dilewati 2 mobil, padat
penduduk. Luas rumah pasien 104 m2 (Panjang 13 meter x luas 8 meter). Rumah pasien terdiri
dari 1 ruang tamu, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, dapur dan teras depan rumah.
◦ Pencahayaan cukup, 5 Pintu, 4 Jendela, Ventilasi (+) Di atas pintu utama terdapat ventilasi udara.
◦ Lantai Ubin keramik, atap genteng, langit-langit(+), Dinding permanen dari semen
◦ Sumber air : air tanah untuk keperluan mencuci dan masak, air galon isi ulang untuk minum.
Sumber air berjarak kurang dari 10 meter dari septic tank.
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
◦ Pasien tidak bekerja, Pencari nafkah utama adalah anak ke 5, sebagai tenaga pengajar dan
berpenghasilan sekitar Rp 2.100.000. bersama suaminya bekerja sebagai karyawan
berpenghasilan Rp.3.400.000,-
◦ Anak keenam pasien bekerja sebagai Karyawati yang berpenghasilan Rp.2.000.000,-
◦ Listrik dan air Rp 400.000,-/bulan dibayar oleh anak ke 5 pasien.
◦ Hubungan antar anggota keluarga baik, dengan tetangga baik, pasien sholat 5 waktu, dan
sering mengikuti kegiatan Pengajian di lingkungan tempat tinggalnya.
 Pendidik
Jenis Pekerjaa Riwayat
No Nama Usia Status an
Kelamin Terakhir
n Penyakit

Haemorhoid
Ny.
1 65 Pasien Perempuan SMA IRT dan
Maisaroh DATA
Hipertensi
KELUARGA
2 Tn. S 33 th Anak Laki-laki SMA
Tidak
Sehat YANG
Bekerja TINGGAL
3 Ny. A 28 th Anak Perempuan SMA
Tenaga
Sehat
SERUMAH
Pengajar

Karyawan Sehat
4 Tn.M 32 th Menantu Laki- Laki SMA

5 Nn.L 21 th Anak Perempuan SMA Karyawati Sehat

G
E
N
O
G
R
A
M
 PEMERIKSAAN FISIK
◦ Kesadaran : Kompos mentis
◦ Tanda vital
◦ Keadaan umum : Tampak sakit ringan ◦ Tekanan darah : 140/90 mmHg
◦ Tinggi badan : 159 cm ◦ Nadi : 86 x/menit
◦ Berat badan : 54 kg ◦ Pernapasan : 20 x/menit
◦ IMT : BB/(TB)2 = 54 / (1,59)2 = 21,3 ◦ Suhu : 36,6°C
◦ Status gizi : Normal Kriteria:

Kurang :< 18.5

Normal : 18,5-22,9
Lebih : >23
Pra obes : 23 – 24,9
Obes Kelas I : 25-29,9
Obes Kelas II : > 30
STATUS GENERALIS
Kepala Dalam batas normal
Mata Dalam batas normal
Telinga Dalam batas normal
Hidung Dalam batas normal
Tenggorokan Dalam batas normal
Gigi dan mulut Dalam batas normal
Leher Dalam batas normal
KGB Tidak ada perbesaran
Paru Dalam batas normal
Jantung Dalam batas normal
Abdomen Dalam batas normal
Urologi Dalam batas normal
Ekstremitas Dalam batas normal
Tulang belakang Dalam batas normal
STATUS GENERALIS
◦ Pemeriksaan fisik
◦ Rectal Toucher:
◦ Saat inspeksi tidak tampak fisura ani, fistul ani, skin tag maupun massa,
terlihat sedikit bercak darah yang mengering
◦ Pada saat palpasi tonus spingter ani menjepit kuat, ampula rekti tidak kolaps,
terdapat massa sebesar biji jagung pada arah jam sebelas, terdapat
sedikit darah menempel pada jari saat setelah melakukan rectal toucher
PERUMUSAN MASALAH
KESEHATAN PASIEN
 DIAGNOSTIK HOLISTIK
ASPEK PERSONAL ASPEK KLINIS Non Medikamentosa:
Diagnosis Kerja: - jangan mengedan saat buang air besar
Keluhan Utama :
Pasien datang ke Haemorhoid Grade II - istirahat cukup di rumah selama
Diagnosis Banding: beberapa hari
Puskesmas dengan
keluhan keluar darah Ca Recti - antihipertensi terus dikonsumsi
Status Gizi: Normal karena terapi antihipertensi ini
segar saat buang air
bersifat jangka panjang dan terus
besar 1 minggu yang dievaluasi secala berkala,
lalu Anjuran Terapi Medikamentosa : menyarankan untuk pemantauan
Kekhawatiran : Anusol suppositoria 1x1 tekanan darah,
khawatir darah yang Amlodipine tab 1x5 mg/hari
Gizi::
keluar saat buang air
- banyak mengkonsumsi buah dan
besar bertambah banyak.
sayuran (serat) serta makanan bergizi
Harapan : seimbang dan hindari makanan pedas
keluhan hilang, sehat dan
dapat beraktivitas - Kurangi konsumsi garam berlebih
kembali - Hindari kopi serta minuman bersoda
lainnya
 DIAGNOSTIK HOLISTIK
ASPEK RISIKO INTERNAL
◦ Pasien sering mengejan saat
buang air besar
◦ Pasien tidak disiplin dalam
menjaga makanan sehat
◦ Ibu pasien memiliki riwayat
hipertensi
ASPEK PSIKOSOSIAL DERAJAT FUNGSIONAL
KELUARGA Derajat 1: Pasien tidak mengalami
kesulitan dalam beraktivitas dan
➢ Hubungan pasien dengan anak- masih bisa bekerja seperti biasa
anaknya baik
➢ Pasien memiliki hubungan sosial
yang baik dengan tetangga sekitar
rumahnya
 RENCANA
PENATALAKSANAAN
PASIEN
 No Kegiatan Rencana intervensi Waktu Goal
Keluhan dan kekhawatiran
1 Aspek Personal RENCANA TATALAKSANA
Evaluasi: 15 menit pasien dapat berkurang.

PASIEN
Keluhan, kekhawatiran, dan harapan pasien Pasien dan keluarga mengerti
Edukasi bahwa penyakit ini dipengaruhi oleh tentang penyakit dan faktor
kebiasaan (perilaku) dan pola makan penyebabnya.
2 Aspek Klinis Pemeriksaan tanda vital dan fisik umum. 30 menit  Didapatkan data tanda-
Terapi: tanda vital, keadaan fisik
Haemorhoid -Anusol 1x1 umum
Grade II dan -Amlodipine tab 1x5mg/hari
 Pasien teratur
Hipertensi
mengkonsumsi obat
Grade 1
 Pasien dibantu keluarga
dapat beristirahat cukup,
makan makanan berserat
 No Kegiatan
3 Aspek Risiko RENCANA
pasien. TATALAKSANA
Internal :
Menjelaskan pada pasien
bahwa salah satu faktor
penyebab Hemoroid adalah
factor kebiasaan (mengejan)
dan makanan (kurang serat).
4 Aspek psikososial, keluarga
dan lingkungan
Rencana intervensi Waktu Goal
Pasien dan keluarga Pasien dapat minum obat dengan teratur,
15 menit memiliki pengetahuan yang cukup
PASIEN mengenai Hemoroid
Pola makan pasien menjadi membaik
(makan makanan berserat)
Menganjurkan pasien 15 menit Pasien tidak cemas akan kondisinya
kontrol ke puskesmas Pasien beserta keluarga serumah dapat
secara teratur berhubungan baik dengan tetangga dan
Tetap menjalin hubungan anggota keluarga.
baik dengan anggota
keluarga dan sekitar rumah
HOME VISIT
&
INTERVENSI
 Intervensi yang dilakukan
Kunjungan rumah pertama Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai:
Selasa, 2 April 2018 1. Edukasi mengenai Hemoroid (penyebab, gejala
Menjalin hubungan baik klinis diagnosis banding, tatalaksana, komplikasi, dan
Informed consent prognosis). Edukasi dilakukan pada pasien dan
Anamnesis lengkap RPS,RPD,RPK,RKP keluarganya.
Pemeriksaan fisik dan Menyusun 2. Edukasi mengenai cara mengonsumsi dan
penatalaksaanaan menggunakan obat yang diberikan dan agar pasien
Mengevaluasi penatalaksaan farmakologis mengonsumsi obat yang diberikan sampai habis dan
setelah habis dapat kembali kontrol ke puskesmas
3. Edukasi agar pasien mengetahui pola makan
teratur, bergizi seimbang dan berserat serta beristirahat
dengan cukup

Kunjungan rumah kedua
Kamis, 26 April 2018
Pemantauan keadaan pasien dan keluarga
lewat anamnesis dan pemeriksaan fisik
Riwayat Sosial Ekonomi
Keadaan rumah
Aktivitas sehari-hari
Pola Makan
Diagnostik Holistik
Intervensi yang dilakukan
Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai:
1. Edukasi mengenai rumah sehat kepada pasien dan
keluarga.
2. Edukasi untuk saling mendukung dan memahami satu
sama lainnya.
3. Edukasi lebih lanjut mengenai menjalin komunikasi
yang baik antara pasien dan keluarga
4. Menghimbau keluarga pasien untuk mengingatkan
pasien agar meminum obat secara rutin, mengatur
pola makan pasien.
FAKTOR PENDUKUNG TERSELESAIKANNYA
MASALAH KESEHATAN PASIEN
1.Pasien ingin agar cepat sembuh

1.Pasien mengikuti anjuran dokter untuk meminum dan

menggunakan obat dengan teratur sesuai dengan anjuran

1.Pasien mengikuti anjuran dokter untuk beristirahat

cukup dan makan makanan bergizi
FAKTOR PENGHAMBAT TERSELESAIKANNYA
MASALAH KESEHATAN PASIEN

Kurangnya pengetahuan Pasien kesulitan untuk ke

pasien dan keluarga puskesmas karena setiap hari
mengenai penyakitnya. bekerja di super indo dari
jam8-3 sore.
 RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN
SELANJUTNYA

Memonitor gaya hidup dan kebiasaan pribadi pasien.

Memberi informasi mengenai pencegahan dan tatalaksana sederhana penyakit tersebut.

Memonitor perkembangan penyakit pasien dan memberikan edukasi kepada pasien

bahwa keadaan akan semakin membaik bila pasien mengikuti saran yang telah diberikan.
HOME VISIT DAN
PROGRES PASIEN
 Home Visite selasa, 24 April 2018 Home Visit-2
Kamis, 26 April 2018
Anamnesa & Darah sedikit keluar saat BAB Bercak darah sudah tidak di
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik: keluhkan

TD: 140/80 Pemeriksaan Fisik:

TD: 130/80
N :80x/menit
N :83x/menit
RR : 24x/menit HOME VISIT
RR : 21x/menit
S : 36,7ºC &
S : 36,4ºC PROGRES
Keadaan umum: CM
Keadaan umum: CM
PASIEN
Mata : tidak cekung
Mata : tidak cekung
Kulit : turgor baik
Rectal Toucher: Kulit : turgor baik
Saat inspeksi tidak tampak fisura ani, Rectal Toucher:
fistul ani, skin tag maupun massa, Saat inspeksierlihat sedikit bercak
terlihat sedikit bercak darah yang darah yang mongering.
mongering, terdapat massa sebesar biji jagung
Saat Palpasi terdapat massa sebesar pada arah jam sebelas, tidak
 ANALISIS LINGKUNGAN
- Rumah pasien tidak memenuhi kriteria rumah sehat. Jendela kamar tidur utama
terdapat dua buah tetapi jarang dibuka dan jendela dekat pintu utama terdapat dua buah
tetapi tidak pernah dibuka.
- Terdapat ventilasi tetapi luas ventilasi permanen <10% dari luas lantai dan beberapa
ventilasi seperti di dapur, kamar tidur anak dan kamar mandi ditutup menggunakan
kawat penyaring debu.
- Rumah pasien tidak memiliki lubang asap di dapur untuk mengeluarkan asap masakan
ketika memasak. Pencahayaan sinar matahari yang kurang pada kamar pasien, Kamar
anak ke 6, dapur dan kamar mandi. Sumber air bersih pasien dari air tanah yang kadang
berbau
Total Skor Hasil Penilaian Rumah Sehat: 968

Rumah Sehat = 1068 – 1200

Rumah Tidak Sehat = < 1086
DENAH RUMAH
 PEMENUHAN KEBUTUHAN KALORI
Mengukur Tinggi Badan (cm)
◦ TB pasien = 159 cm Menghitung Kalori PENYESUAIAN
Mengukur Berat Badan (kg) ◦ Aktivitas Fisik: Ringan ditambah
◦ BB pasien = 54 kg 10% x KKB (1.327 kal) = 132,7 kal
Menghitung Berat Badan Ideal (BBI) TOTAL KEBUTUHAN KALORI
◦ BBI = 90% x (159 – 100) PASIEN PER HARI:
= 53,1 kgBB ◦ = 1.327 kal + 132,7 kal
Menghitung Kebutuhan Kalori Basal (KKB) ◦ = 1459,7 kal
◦ Wanita : BBI x 25 kal/kgBB
◦ Pria : BBI x 30 kal/kgBB
Kalori basal pasien 53,1 kgBB x 25 kal/kgBB =
1.327 kal
 PEMENUHAN KEBUTUHAN KALORI
Sehingga kebutuhan setiap zat gizi Lemak (20% - 25%)
per hari:
◦ 25% x 1459,7 = 364,9 kal
Karbohidrat (60% - 70%)
◦ 364,9 kal/ 9 kal/gr = 40,5 gr/hari
◦ 70% x 1459,7 kal = 1021,79 kal
◦ 1021,79 kal/ 4 kal/gr =
Cairan:
255,4 gr/hari
Cairan yang dibutuhkan : Sesuai AKG
Protein (10% - 15%)
LANSIA usia (65-80 th) =
◦ 15% x 1459,7 = 218,9 kal 1600cc/hari (≥ 8 gelas @200cc)
◦ 218,9 kal/ 4 kal/gr = 54,7 gr/hari
IDENTIFIKASI FUNGSI-
FUNGSI KELUARGA
 FUNGSI HOLISTIK & SKOR APGAR
No Nama Usia Skor APGAR
Fungsi Biologis Fungsi Psikologis
1 Ny. Maisaroh 65 10

2 Tn.S 33 9
Fungsi Ekonomi
Fungsi Sosial dan Pemenuhan 3 Ny.A 10
Kebutuhan
Dari poin satu sampai empat dari fungsi holistik 4 Nn.I 21 10
keluarga dapat disimpulkan bahwa keluarga
pasien memiliki fungsi biologis, psikologis, sosial
dan ekonomi yang cukup baik.
 FUNGSI PATOLOGIS
SCREEM SCORE
Sumber Patologis
Social Ikut berpartisipasi dalam kegiatan di lingkungannya.
Culture Kepuasaan atau kebanggaan terhadap budaya.
Religious Pemahaman terhadap ajaran agama cukup demikian juga dalam ketaatan dalam
beribadah.
Economic Penghasilan keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan.
Educational Tingkat pendidikan dan pengetahuan cukup, pasien lulusan SMA

Medical Saat ini pasien dan keluarga memiliki BPJS untuk memenuhi masalah
kesehatan.
LAPORAN DOKUMENTASI
Home Visit
LAPORAN DOKUMENTASI
Ruang tamu
LAPORAN DOKUMENTASI
Kamar tidur
◦ LORONG
◦ RUANG MAKAN
LAPORAN DOKUMENTASI
Dapur dan Kamar Mandi
TERIMA KASIH