Laporan kedokteran

keluarga

DOSBING : dr. Gladys T M.Pd. Ked

LIRISIA EKA NARESWARI - 2019730135
 kasus
IDENTITAS PASIEN
•Nama Pasien : Ny. Khamini
•Umur : 60 tahun
•Jenis Kelamin : Perempuan
•Pekerjaan : Asisten rumah tangga
•Pendidikan : SD
•Agama : Islam
•Alamat : Jogomertan RT 1/RW 4, Petanahan, Kebumen
•Waktu Pemeriksaan : 21 April 2022
 Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang :

•Nyeri kepala dikeluhakan ± 4 hari yang lalu. Keluhan ini diakui

berlangsung terus menerus dan semakin memberat ketika pasien sedang
stress karna urusan ekonomi. Selain itu pasien juga mengeluhkan leher
terasa sangat kaku dan dada berdebar-debar. Demam(+), mual muntah(-),
gangguan penglihatan(-), nyeri dada(-). BAB dan BAK normal.
anamnesis
Riwayat Penyakit Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi sejak tahun 2019.
Dahulu pernah mengalami keluhan yang sama 1 bulan lalu tetapi hilang dengan sendirinya. Riwayat penyakit
jantung (-), DM (-), riwayat operasi gondong, asma (-), bronkitis (-), maag (+).

Riwayat Penyakit Bapak dan Nenek, serta kakak pasien menderita tekanan darah tinggi.
Keluarga

Riwayat Nyeri kepala belum pernah diobati secara intensif, pasien pernah berobat untuk hipertensi sejak tahun
pengobatan 2019 dan meminum obat amlodipine 5mg/24 jam.Pasien mengaku tidak teratur dalam meminum
obatnya yang harusnya sesuai anjuran dokter.

Riwayat Alergi Alergi makanan : seafood

Alergi cuaca dingin

Riwayat Sosial Pasien tinggal bersama kedua anaknya, telah berpisah lama dengan suaminya. Anaknya
dan Ekonomi sudah bekerja menjadi kasir di suatu supermarket. Ekonomi kurang stabil.

Riwayat Pasien sering mengkonsumsi makanan asin-asinan dan berlemak, makanan yang digoreng, setiap
Kebiasaan saat makan tempe goreng, suka makan sayur santan, jarang mengkonsumsi buah, serta tidak
pernah berolahraga. Makan sering terlambat. Pasien tidak merokok dan minum alkohol. Pasien
mengaku sering begadang.
 Pemfis
1.Keadaan umum : Baik 3. Status Generalis :
2.Vital Sign : Berat badan : 55 Kg

Kesadaran : Composmentis Tinggi badan : 162 cm

Status gizi : Normal dengan IMT 20,9
Tekanan darah : 150/100 mmHg

Frekuensi nadi : 97 x/menit 2

kg/m
Frekuensi nafas : 20 x/menit

o
Suhu : 38 C, axilla
 Kepala-Leher
-Kulit : Berwarna sawo matang, ada bekas luka bakar di hidung karena terkena
letupan minyak panas saat menggoreng lele. ikterus (-), sianosis (-)
-Kepala : Normosefal, tidak teraba benjolan, terdistribusi merata.
-Mata = OD : Bentuk normal, Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, palpebral
superior et inferior tidak edema, pupil bulat dengan diameter kurang lebih 3
mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)
OS : Bentuk normal, Konjungtiva anemis, skelra tidak ikterik, palpebral
superior et inferior tidak edema, pupil bulat dengan diameter kurang lebih 3
mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)
 Kepala-Leher
•Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret, tidak ada
serumen
•Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada sekret
•Mulut : Bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab (tidak kering),
lidah tidak kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring tidak
hiperemis, tonsil T1-T1, mukosa mulut tidak ada kelainan ataupun mencong
•Leher : Pembesaran KGB -/-
Thorax
- JANTUNG
- PARU
•Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
•Inspeksi : Pergerakan dinding dada •Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
simetris kanan dan kiri
•Perkusi :
•Palpasi : Vokal Fremitus simetris
üBatas jantung bagian kanan : linea
kanan dan kiri.
parasternalis dextra
•Perkusi : Sonor (+/+) di seluruh lapang
paru -Batas jantung bagian kiri : linea
midclavikularis sinistra
•Auskultasi : vesikuler (+/+) ronkhi
(-/-), wheezing.(-/-) •Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, suara
tambahan (-)
Abdomen
•Inspeksi : Simetris, inflamasi (-), sianosis (-), spider nevi (-), massa (-), vena kolateral (-), papula
(-), peteki (-), purpura(-), ekimosis (-)
•Auskultasi : Bising usus (+), Metallic sound (-), Bising aorta (-)
•Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen (+), Nyeri ketuk (-)
•Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), Massa (-), Hepar/lien tidak teraba
Ekstremitas
•Superior : Akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-), sendi dalam batas normal
•Inferior : Akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-), sendi dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Tidak dievaluasi

 tatalaksana
Medikamentosa
jika maag kambuh
Hipertensi
Antasida, untuk mengatasi gejala sakit
(Medikamentosa) maag yang tergolong ringan dan sedang,
Captopril 25mg 3x1 dengan menetralkan kadar asam lambung
Amlodipine 5mg 1x1 sehingga menurunkan risiko iritasi pada
lambung
Paracetamol 500mg 3x1
Obat antagonis reseptor H2 (H2RA),
seperti ranitidin, untuk menurunkan kadar
asam lambung
 INTERVENSI pola hidup
•Na sebaiknya tidak lebih dari 2 gram/hari (setara
dengan 5-6 gram NaCl perhari atau 1 sendok teh garam
dapur)
•Perubahan pola makan sehat
•Konsumsi makanan seimbang mengandung sayuran,
kacangkacangan, buah-buahan segar, produk susu
rendah lemak, gandum, ikan, dan asam lemak tak jenuh
(terutama minyak zaitun), serta membatasi asupan
daging merah dan asam lemak jenuh
-kurangi makanan santen dan makanan pedas serta
lemak.
-makan teratur dengan porsi sedikit namun sering
•menjaga berat badan ideal
•Mencegah obesitas (IMT >25 kg/m2), dan
menargetkan berat badan ideal (IMT 18,5 – 22,9
kg/m2) dengan lingkar pinggang <90 cm pada laki-
laki dan <80 cm pada perempuan
•Aktivitas fisik teratur
•berolahraga setidaknya 30 menit latihan aerobik
dinamik berintensitas sedang (seperti: berjalan,
joging, bersepeda, atau berenang) 5-7 hari per
minggu
Edukasi agar pasien rutin minum obat dan kontrol
tekanan darah
Hindari stress
 komplikasi dan prognosis
KOMPLIKASI

Kematian tiba-tiba. Penyebab dari kematian tersebut adalah penyakit komplikasi

hipertensi yang mengenai jantung, ginjal, dan otak (stroke).

PROGNOSIS

•Quo ad Vitam : Bonam (baik)

•Quo ad Functionam : Bonam (baik)

•Quo ad Sanationam : Bonam (baik)

Berkas profil keluarga
 berkas profil keluarga
Profil Keluarga Pasien

No. Nama Kedudukan Jenis Umur Pendidikan Pekerjaan Ket Status

Pernikahan
dalam kelamin
keluarga

1. Khamini Ibu Perempuan 60 SD ART pasien Janda

(Pernah
menikah)

2. Nur Anak laki-laki 28 SMK Peternak - sudah

Rohman Gurame menikah

3. Mita Diana Anak Perempuan 23 SMK kasir - Belum

supermarket menikah
 Berkas profil keluarga
rohiman sariyah
Genogram

darmin nani Didit djiri

rosdito khamini (pasien) roto sumrih diniyah atini

keterangan
rohman mita
 berkas keluarga
Lingkungan Tempat Tinggal

Ny. Khamini tinggal di daerah dan rumah yang

kamar 1 kamar 2 memadai dengan ukuran 150 meter persegi. dengan
jumlah penghuni 3 orang yang berisi pasien, dan
kedua anaknya. Memiliki 2 kamar tidur, 1 kamar
mandi, ruang santai dan ruang tengah, serta ruang
tamu sederhana. Pencahayaan atau penerangan
ruangan cukup baik karena terdapat banyak ventilasi,
kamar ketersediaan air baik dan bersih, serta tempat
mandi pembuangan sampah sudah cukup baik. lantai
keramik. dinding bata.
ruang
santai ruang
tamu
mandala of health
 diagnosis holistik
Aspek personal Pasien datang dengan harapan sembuh dari penyakitnya dengan
bantuan pengobatan dari dokter. Pasien khawatir penyakitnya akan
menyebabkan terganggunya aktivitas sehari-hari dan takut karena
membaca komplikasi penyakit hipertensi di internet.

Aspek klinis Hipertensi derajat 1

Aspek Risiko Faktor usia, Faktor berat badan, genetik , faktor Pola Makan, Faktor
Internal Aktivitas. (60 th, 55 kg, perempuan, makan-makanan yang berlemak
dan asin, tidak pernah berolahraga)

Aspek Pekerjaan ART. pasien sering stress karena masalah ekonomi dengan
eksternal kebutuhan biaya hidup yang banyak, dan sering begadang.

Skala fungsi Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki nilai skala satu yaitu dalam
sosial aktivitas kehidupan sehari-hari tidak ada kesulitan, dimana pasien dapat
hidup mandiri, dan memiliki hubungan sosial baik diluar rumah.
Rencana penatalaksanaan komprehensif
 KESIMpulan
Pemeriksaan dilakukan pada 21 April 2022, dengan pasien Ny. Khamini Diagnosis
kerja ialah Hipertensi derajat 1. Pasien diberikan tatalaksana medikamentosa
serta non-medikamentosa yang berupa edukasi ke pasien dan keluarga sehingga
keluhan pasien dapat teratasi dan agar lebih bisa proper dalam menjaga kondisi
pasien. dan diharapkan konsisten dalam pengobatan.
pasien memiliki gaya hidup, manajemen stress, dan keteraturan minum obat
yang kurang baik, selain itu terdapat faktor genetik dari keluarga pasien.
 Saran
Diperlukan pemeriksaan lanjutan yang lebih proper untuk penegakkan
diagnosis. Serta diharapkan untuk edukasi lebih lanjut tentang penyakit
hipertensi pada pasien maupun keluarganya.
Diharapkan pasien dapat merubah gaya hidup, pola makan, keteraturan
minum obat serta manajemen stress yang lebih baik. Keluarga juga turut
andil dalam hal ini maka diharapkan membantu dan mengingatkan
pasien agar hipertensi yang diderita pasien dapat dikontrol dengan baik.
Diperlukan studi lebih lanjut dan masukan yang membangun agar dapat
menyajikan solusi yang lebih kaya dan relevan bagi kondisi pasien dan
keluarga.
sekian dan terimakasih