PBL MODUL 1

SESAK NAPAS

TUTOR : DR. RAHMA AYU LARASATI, M. BIOMED

 Kelompok 4

Alifka Vadya Masyitah 2019730114

Alisyah Siti Khodijah 2019730115
Arif Alva Edison 2019730119
Badrul Fajar 2019730120
Dheana Putrie Savera 2019730124
Diniyah Safitri 2019730125
Lirisia Eka Nareswari 2019730135
Muthi’ah Tsamarah 2019730139
Pinkan Dwi Permatasari2019730146
Putri Meutia Tasya 2019730147
Reyhan Yudha Hartono 2019730150
Skenario 1
Seorang laki-laki berusia 60 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak yang
semakin memberat sejak 1 minggu yang lalu. Sesak bertambah berat jika pasien
beraktivitas dan tidak berkurang jika pasien beristirahat. Pasien juga mengeluh sering
terbangun di malam hari karena sesak, dan kedua kaki terlihat semakin membengkak.
Pasien merokok 1-2 bungkus/ hari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD : 110/60
mmHg, frekuensi nafas 28x/ menit, tekanan vena jugularis R+3 cm.H2O, dan edema
pada ekstremitas bawah. Pada pemeriksaan radiologi toraks didapatkan adanya elongasi
aorta dan CTR 60%. Setelah 3 jam mendapatkan terapi di Unit Gawat Darurat (UGD),
tiba-tiba pasien mengalami perburukan. Pasien mengalami penurunan kesadaran, TD :
70/40 mmHg, frekuensi nadi :120 x/menit, teraba lemah. Frekuensi nafas:28 x/menit.
Kata sulit

 CTR 60 % : Cardio Thorax Ratio untuk pengukuran adanya kardiomegali atau

tidak. Nilai normalnya <50%.
 Elongasi Aorta : terlihatnya aorta yang memanjang pada pemeriksaan radiologi
 Tekanan vena Jugularis R+3 cm H2O : melihat adanya distensi di vena
jugularis memperkirakan tekanan sentral serta mencari info terkait fungsi
jantung. Normalnya 3-4 cm.
 Sesak : suatu istilah untuk ungkapkan rasa/sensasi yang dialami individu dengan
keluhan tidak enak/tidak nyaman bernapas
Kalimat Kunci

 Laki laki berusia 60 tahun

 Sesak
 Pasien perokok aktif
 Pemfis: takipneu, edema pada ekstremitas
 Radiologi : kardiomegali, elongasi aorta
 Shock (hipotensi, takikardi, takipneu)
MIND MAP
Sesak Napas
Patofisiologi

Non-
Kardio
kardio
Diagnosis
Banding

Anamnesis Pemeriksaan
Tatalaksana Komplikasi Prognosis
dan Pemfis penunjang

Farmako Non farmako

Preventif Promotif
Pertanyaan
1. Bagaiaman fisiologi bernapas?
2. Bagaiamana patofisiologi sesak non-kardiovaskuler dan non-kardiovaskuler?
3. Apa etiologi dan perbedaan dari sesak napas non-kardiovaskuler dan kardiovaskuler?
4. Bagaiamana alur diagnosis pada pasien sesak napas?
5. Apa diagnosis bandng dari skenario?
6. Apa definisi dan epidemiologi dari gagal jantung?
7. Bagaimana patomekanisme dari gagal jantung?
8. Bagaimana klasifikasi dari gagal jantung?
9. Apa faktor resiko pada penyakit kardiovaskuler?
10. Bagaimana tatalaksana gawat darurat dari skenario?
11. Bagaimana tatalaksana medikamentosa dan nonmedikamentosa pada skenario?
11. Bagaimana tindakan preventif dan promotif pada penyakit kardiovaskuler?
12. Bagaimana prognosis pada skenario?
13. Apa etiologi, tanda dan gejala, dan terapi pada diagnosis bandingnya
14. Bagaimana pandangan islam terhadap penyakit kardiovaskuler?
Fisiologi Bernapas

Burki, Nausherwan K,. Lee, Lu-Yuan. Chest. 2010 Nov. Mechanism of Dyspnea. PMC2972628. NCBI
Patofisiologi sesak secara umum
Aliran Udara/Pergerakan
Paru dan Dinding Dada
Patofisiologi sesak kardiovaskuler
 Etiologi sesak napas non kardiovaskuler
dan kardiovaskuler
Non-kardiovaskuler

Coccicia, C.B., Palkowski, G.H., Schweitzer, B., Motoshi, T., & Ntusi, N.A.B. 2016. Dyspnoea: Pathophysiology and a clinical approach. Journal SAMJ,
vol.106
Coccicia, C.B., Palkowski, G.H., Schweitzer, B., Motoshi, T., & Ntusi, N.A.B. 2016. Dyspnoea: Pathophysiology and a clinical approach. Journal SAMJ,
vol.106
Kardiovaskuler

Coccicia, C.B., Palkowski, G.H.,

Schweitzer, B., Motoshi, T., & Ntusi,
N.A.B. 2016. Dyspnoea:
Pathophysiology and a clinical
approach. Journal SAMJ, vol.106
Perbedaan Penyakit sesak napas non-kardiovaskuler dan
kardiovaskuler (Gejala dan Tanda)
No. Non-Kardiovaskuler
1. Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK)
sesak napas yang semakin bertambah, batuk produktif
dengan volume atau purulensi sputum
2. Pneumonia
demam, sesak napas, tanda-tanda konsolidasi paru
3. Pnemothoraks
nyeri dada yang tajam, sesak napas, denyut jantung
yang cepat, pernapasan cepat
4. Bronkiektasis
batuk, hemoptisis, dyspnea, demam berulang, kelainan
radiologic, kelainan faal paru
Kardiovaskuler
Gagal Jantung
dyspnea on effort (DOE), lelah, letih, edema ankle,
takikardia, peningktan tekanan vena jugularis, hepatomegaly,
ortopneu, paroxysmal nocturnal dyspnea (PND), batuk
malam hari, nafsu makan turun
Edema Paru Kardiak
ortopneu, akral dingin, paroxysmal nocturnal dyspnea (PND),
pernapasan seperti tenggelam, dispnea dan takipnea karna
edema interstitial
Stenosis Aorta
dyspnea on effort, angina dan sinkop
Endokarditis
demam, sesak napas, mengigil, batuk, nyeri dada, mual,
muntah, penurunan berat badan, dan nyeri otot atau sendi.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 6
Perbedaan Penyakit sesak napas non-kardiovaskuler dan
kardiovaskuler (Gejala dan Tanda)
No. Non-Kardiovaskuler Kardiovaskuler
5. Asma Perikarditis Akut
napas berbunyi berulang, batuk dan sesak napas. sakit atau nyeri dada yang tajam, retrosternal, bertambah sakit bila
bernapas, batuk atau menelan.

6. Emfisema Penyakit Jantung Kongenital

Sesak napas, batuk, suara meninggi saat bernapas dyspnea on effort, rasa capek merupakan keluhan awal, dan
berdebar-debar
7. Bronkitis Kronik Penyakit jantung Hipertensi
Sesak napas dan batuk berkepanjangan cepat cape, sesak napas, sakit dada

8. Asma Akibat Kerja Penyakit Jantung Tiroid

batuk, sesak napas, mengi, rhinitis dan mata gatal palpitasi, nyeri dada atipikal, dyspnea on effort, bradikardia, pelupa

9. GERD Angina Pektoris Stabil

Sesak napas, wheezing, suara serak Nyeri dada, keringat malam, sesak napas
10. Anemia Fibrilasi Atrial
Nyeri dada, napas tersengal atau pendek saat berdebar-debar, lemah, dyspnea on effort, pusing
melakukan aktivitas

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 6

Jurnal Emfisema Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
 Alur diagnosis pasien sesak
Anamnesis - Karakteristik sesak Palpasi
- Onset ‐ Emfisema subkutan
- Durasi ‐ Hepatomegaly
- Gejala lain yang menyertai sesak ‐ Peningkatan refluks hepatojugular
- Faktor resiko Perkusi
Gejala dan Inspeksi ‐ Hipersonor pada perkusi thorax (pada
Tanda - Keparahan sesak (otot tambahan, pneumothorax/ emfisema bulosa)
respiratory effort mental status, Auskultasi
kemampuan bicara) ‐ Suara paru tambahan
- Sianosis ‐ Suara jantung tambahan
- ascites ‐ Krepitasi
- Distensi vena leher Pemeriksaan ‐ Foto thotaks
- Ukuran tiroid penunjang ‐ EKG
- Posisi trakea ‐ Echocardiography / USG
- Clubbing finger ‐ Test latihan kardiopulmonal
- Tanda-tanda thrombosis
- Edema tungkai

Coccicia, C.B., Palkowski, G.H., Schweitzer, B., Motoshi, T., & Ntusi, N.A.B. 2016. Dyspnoea: Pathophysiology and a clinical approach. Journal SAMJ, vol.106
Diagnosis Banding
Gejala dan Tanda CHF Hipertensi Cor
Pada Skenario Pulmonale Pulmonale

Laki-laki, 60 tahun ✓ ✓ ✓
Sesak napas semakin memberat sewaktu ✓ ✓ ✓
beraktivitas
PND ✓ ✓
Edema eks. bawah ✓ ✓ ✓
Merokok ✓ ✓ ✓
Takipneu ✓ ✓ ✓
Kardiomegali ✓
Elongasi Aorta ✓
Jameson, J.L., 2018. Harrison's principles of internal medicine. McGraw-Hill Education,.
Loscalzo, J., 2013. Harrison's Cardiovascular Medicine 2/E. McGraw-Hill Education.
Purnamasari, D., 2014. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi Ke-6. Jakarta: Papdi.
Definisi dan Epidemiologi Gagal Jantung

 Definisi
 Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung memompa darah dalam
jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan
nutrien.
 Epidemiologi gagal jantung
 Prevalensi gagal jantung di Indonesia mencapai 5% dari total populasi. Angka
prevalensi ini lebih tinggi dibandingkan data prevalensi gagal jantung di populasi
Eropa dan Amerika yang berkisar antara 1-2%. Karakteristik lain yang menonjol
dari data epidemiologi gagal jantung di Indonesia adalah rerata usia saat pertama
perawatan di RS akibat gagal jantung, perbedaan proporsi pria dan wanita yang
menderita gagal jantung, serta proporsi faktor risiko gagal jantung yang
teridentifikasi.
Etiologi Gagal Jantung

Gagal jantung kongestif dapat disebabkan oleh :

-Kelainan otot jantung
-Aterosklerosis coroner
-Hipertensi sistemik atau pulmonal
-Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif
-Penyakit jantung lain
-Faktor sistemik
Patomekanisme Gagal Jantung

Silbernagl, S. and Lang, F., 2007. Teks & atlas berwarna patofisiologi. Jakarta: EGC.
Penyebab Edema Ekstremitas Bawah

Retensi natrium : peningkatan volume jantung, curah jantung, dan

tekanan darah.
Darah dari vena yang tidak bisa balik ke jantung akan turun ke ekstremitas bawah
darah menumpuk Edema

Rachma, Nur Lailiaa. 2014. PATOMEKANISME PENYAKIT GAGAL JANTUNG KONGESTIF. El-Hayah Vol. 4. Hal: 86
Klasifikasi Gagal Jantung

Sumber : 2013 ACCF/AHA

Guidline for the
Management of heart Failure
Sumber : 2013 ACCF/AHA
Guidline for the
Management of heart Failure
Definisi Hipertensi Pulmonal dan Cor
Pulmonal
 Hipertensi pulmonal adalah suatu penyakit yang ditandai dengan peningkatan
tekanan darah pada pembuluh darah arteri paru-paru yang menyebabkan sesak
nafas, pusing dan pingsan pada saat melakukan aktivitas.
 Kor pulmonal sering disebut sebagai penyakit jantung paru, didefinisikan
sebagai dilatasi dan hipertrofi ventrikel kanan akibat adanya penyakit parenkim
paru atau pembuluh darah paru, dimana istilah hipertrofi diartikan dengan adanya
perubahan struktur dan fungsi ventrikel kanan.
Faktor Resiko penyakit Kardiovaskuler

Yang Dapat Dimodifikasi Yang Tidak Dapat Dimodifikasi

Merokok Riwayat keluarga menderita penyakit jantung
koroner prematur
Dislipidemia
Usia (pria ≥ 45 tahun, wanita ≥ 55 tahun
Hipertensi
Jenis kelamin pria
Diabetes Melitus
Gaya hidup banyak tiduran

Fauci, Braunwald, Kasper et al. Harrison : Manual Kedokteran. Jilid 2.

Tanggerang : 2012
Hubungan sesak napas dengan riwayat
merokok pasien
 Segi Respirasi
 Zat nikotin dalam rokok dapat mengakibatkan vasokontriksi pembuluh darah
perifer dan koroner, meningkatkan tekanan darah, menurunkan aliran darah ke
pembuluh darah perifer, menurunkan fungsi sel epitel pada saluran napas
sehingga memicu terjadinya peradangan dan pengeluaran mukus yang berlebih
dan mengakibatkan obstruksi jalan napas. Peningkatan katekolamin menyebabkan
iritabilitas miokardial, peningkatan denyut jantung, dan menyebabkan
vasokontriksi, yang mana pada akhirnya meningkatkan tekanan darah.
 Segi kardiovaskuler
 Penyakit jantung yang disebabkan oleh penyempitan arteri koroner, mulai dari
terjadinya arterskleriosis (kekakuan arteri) maupun yang sudah terjadi
penimbunan lemak atau plak (plague) pada dinding arteri koroner, baik disertai
gejala klinis atau tanpa gejala Adanya plak ini memperlambat dan bahkan
menghentikan aliran darah sehingga kekurangan oksigen dan nutrisi akan terjadi
pada jaringan yang disuplai oleh arteri yang dihambat oleh plak.
 Tatalaksana Gawat Darurat

 Sesak
o Terapi oksigen
Terapi oksigen adalah penanganan paling utama pada pasien sesak
o Medikamentosa
Pada pasien sesak dapat diberikan terapi opoid, karena opoid memiliki indeks
terapi yang lebar.
o Rehabilitasi paru
Jikalau sesak dikarenakan penyakit paru, maka dilakukan rehabilitasi paru untuk
meningkatkan fungsi paru kembali

Coccicia, C.B., Palkowski, G.H., Schweitzer, B., Motoshi, T., & Ntusi, N.A.B. 2016. Dyspnoea: Pathophysiology and a clinical approach. Journal SAMJ, vol.106
Tatalaksana Gawat Darurat
 Syok Kardiogenik

Terapi Fase Akut di UGD atau ICVCU

a. Bedrest total
b. Lakukan resusitasi jantung jika terjadi cardiac arrest
c. Sedasi dengan midazolam, propofol atau morfin
d. Oksigen support (NRM atau CPAP, intubasi jika terjadi gagal napas)
e. Pemasangan IVFD
f. Jika terjadi gangguan irama seperti taki/bradiaritmia atasi segera dengan pemberian
preparat
anti-arimia atau pemasangan pacu jantung, over drive atau kardioversi
g. Monitoring invasive atau non invasif untuk mengetahui status preload, SVR dan curah
jantung (CO).
h. Jika preload rendah maka diberikan fluid challenge 1-4 cc/kgBB/10 menit hingga
dipastikan
preload cukup.

Buku PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) DAN CLINICAL PATHWAY (CP) PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH. Edisi 1.
Hal: 19-20
Terapi i. Jika CO rendah dengan SVR tinggi namun MAP masih <70 mmHg maka diberikan
preparat
inotropiknon vasodilator (dobutamin) atau inodilator (milrinon). Pemasangan IABP harus
direkomendasikan pada pasien syok dengan sindrom koroner akut.
j. Jika CO tinggi dengan SVR rendah maka diberikan preparat vasopressor seperti
noradrenalin atau
adrenalin atau dopamine.
k. Dopamindosis rendah dapat diberikan pada kondisi oliguria.
l. Pada syok kardiogenik yang refrakter pertimbangkan pemasangan IABP, ECMO atau
LVAD sebagai
bridging terapi definitif.
m. Terapi definitif seperti PCI, operasi penggantian katup, BMV (pada MS), urgent CABG
harus
segera dilakukan, atau transplantasi jantung bila memungkinkan.
n. Semua pasien syok kardiogenik harus dirawat di ruang CVCU.

Buku PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) DAN CLINICAL PATHWAY (CP) PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH. Edisi 1.
Hal: 19-20
Tatalaksana Medikamentosa Pada Gagal Jantung

Sumber: Marulam M.
Panggabean Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Edisi 9. Bab
153
Tatalaksana Non-Medikamentosa Pada
Gagal Jantung
 BNP (brain natriuretic peptide) dan NT-proBNP (N-terminal pro-B-type
natriuretic peptide) merupakan biomarker gagal jantung yang muncul sebagai
akibat dari peregangan ventrikel dan stres pada dinding ventrikel. Pasien dengan
gagal jantung akut umumnya memiliki nilai BNP dan NT-proBNP yang jauh lebih
tinggi dibandingkan pasien dengan gagal jantung kronik yang stabil.  Namun,
berbagai kondisi lain juga dapat menimbulkan peningkatan NT-proBNP seperti
penyakit jantung katup, hipertensi pulmonal, penyakit jantung iskemik, aritmia
atrium.

Sumber : 2013 ACCF/AHA

Guidline for the
Management of heart
Failure
 Tindakan Preventif dan Promotif Penyakit
Kardiovaskuler
 Peraturan pemerintah
 Modifikasi gaya hidup
 Latihan fisik > 30 menit
 Diet sehat
 Mengurangi alcohol
 Mengurangi konsumsi garam dan tembakau
 Mencegah hipertensi
 Pengendalian faktor resiko lainnya
 Terapi antitrombotik
- terapi aspirin dosis rendah untuk yg punya faktor resiko
Infodatin. 2014. Situasi Kesehatan Jantung. Jakarta: Kemenkes RI.
S. Indro, H. Teddy, MJ. Tri. 2018. Peningkatan Upaya Promotif Preventif dalam Efektivitas Pembiayaan Penyakit Kardiovaskuler: Systematic Review. Vol. 17 Nomor 3.
Fauci, Braunwald, Kasper et al. Harrison : Manual Kedokteran. Jilid 2. Tanggerang : 2012
Bagaimana Prognosis pada skenario

Berdasarkan komunitas studi menunjukkan bahwa 30 - 40% pasien meninggal dalam

1 tahun diagnosis dan 60 - 70% meninggal dalam waktu 5 tahun, terutama dari HF
yang memburuk atau sebagai kejadian mendadak.
Meskipun berbeda, sulit untuk memprediksi prognosis pada individu, pasien
dengan gejala saat istirahat (Asosiasi Jantung New York/NYHA) kelas IV memiliki
tingkat kematian tahunan 30 - 70%, sedangkan pasien dengan gejala aktivitas sedang
(NYHA kelas II) memiliki angka kematian tahunan sebesar 5 – 10%. Gagal jantung
stadium lanjut atau stadium akhir dapat muncul dengan pola pernapasan abnormal
yang ditandai dengan periode hiperapneu dan pernapasan Cheyne stokes, yang
merupakan penanda prognosis yang buruk

Loscalzo, J., 2013. Harrison's Cardiovascular Medicine 2/E. McGraw-Hill Education.

Etiologi
Hipertensi Pulmonal
Penyebab tersering dari hipertensi pulmonal
adalah gagal jantung kiri. Hal ini disebabkan
karena gangguan pada bilik kiri jantung akibat
gangguan katup jantung seperti regurgitasi
(aliran balik) dan stenosis (penyempitan)
katup mitral. Manifestasi dari keadaan ini
biasanya adalah terjadinya edema paru
(penumpukan cairan pada paru).
Cor Pulmonal
Kor pulmonal (Pulmonary heart disease)
diklasifikasikan berdasarkan etiologinya, yaitu
:
1.Kor pumonal akibat Emboli Paru
2. Kor pulmonal dengan PPOM
3. Kor pulmonal dengan Hipertensi Pulmonal
primer
Epidemiologi Hipertensi Pulmonal

 Epidemiologi hipertensi pulmonal dilaporkan lebih tinggi pada pasien dengan

gangguan jantung kiri dan penyakit paru obstruktif. Pada pasien dengan gangguan
jantung kiri, prevalensi dilaporkan berkisar antara 25-83%. Sedangkan pada
pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), hipertensi pulmonal
ditemukan pada 20% pasien rawat inap dan 50% pasien dalam tahap akhir
penyakit. Data epidemiologi di Amerika Serikat dan Eropa menunjukkan bahwa
hipertensi arteri pulmonal terjadi pada 6,6–26 kasus per 1 juta orang dewasa.
Epidemiologi Cor Pulmonal

 Kor pulmonal terjadi sekitar 6-7 % pada orang dewasa dengan panyakit jantung,
dengan PPOK sebagai 50% faktor penyebab. Sementara Kor pulmonal dengan
dekompensasi gagal jantung terjadi sebanyak 10-30% di Amerika Serikat.5 Kor
pulmonal akut sering terjadi akibat adanya emboli masif paru-paru.
Tromboemboli masif paru-paru yang bersifat akut merupakan penyebab tersering
dari keadaan yang mematikan pada dewasa.
Gejala dan Tanda
Hipertensi Pulmonal Cor Pulmonal
Gejala Gejala
• Dispnu saat aktivitas • Sesak Nafas
• Fatique • Hilang Kesadaran
• Sinkop • Nyeri dada
• Nyeri dada angina • Bengkak pada pergelangan tangan atau
• Hemoptisis kaki
• Fenomena Raynaud’s Tanda
Tanda • Distensi vena jugularis
• Distensi vena jugularis • Regurgitasi tricuspid
• Impuls ventrikel kanan dominan • Kelainan bunyi jantung
• Komponen katup paru menguat (P2) • Edema perifer
• S3 jantung kanan
• Murmur trikuspid
• Hepatomegali
• Edema perifer

Garrison DM,Memon J Cor Pulmonale.InStatePearls. Treasure ISLAND(FL);StatePearls publishing 2019

PAPDI IPD EDISI VI, 168, HIPERTENSI PULMONAR PRIMER, HALAMAN 1241-1250.
Terapi
Hipertensi Pulmonal

TERAPI INTERVENSI C. NO
D. PENGHAMBAT
ATRIAL SEPTOSTOMY FOSFODIESTERASE
PULMONARY - DIPIRIDAMOL
THROMBOENARTERECTOMY - SILDENAFIL
TRANSPLANTASI PARU E. ANTAGONIS RESEPTOR
ENDOTELIN
MEDIKAMENTOSA -BOSENTAN
A. TERAPI VASODILATOR -SITAXENTAN
B. PROSTANOID -AMBRISENTAN
- EPOPROSTENOL -ANTIKOAGULAN
- TREPROSTINIL
- INHALASI ILOPROST

PAPDI IPD EDISI VI, 168, HIPERTENSI PULMONAR PRIMER, HALAMAN 1241-1250.
Terapi
Cor Pulmonal

di UGD
Infus
Monitoring
Oksigen

(lain-lain)
 Terapi oksigen
 Vasodilator
 diuretic

Garrison DM,Memon J Cor Pulmonale.InStatePearls. Treasure ISLAND(FL);StatePearls publishing 2019

Pandangan Islam Terhadap Penyakit
Kardiovaskuler
Pencegahan terkena penyakit degeneratif
menurut islam
Secara tegas Allah menjelaskan dalam surah Ar-Ruum (30):54 dan surah Al- Hajj
(22):5. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa penyakit-penyakit degneratif itu
dapat dicegah, dengan cara pengaturan pola konsumsi dan jenis makanan atau zat
gizi, seperti yang diuraikan padaAl- Qur`an surah Al-Baqarah (2):168 dan 172, Al-
Ma`idah (5):4, dan Al-A‟raf (7):157
Disamping itu, ayat-ayat diatas juga meemberikan sinyal bahwa makanan yang
dikonsumsi sangat berpengaruh besar terhadap kesehatan fisik dan jiwa.

majalah kedokteran andalas no.1 vol.34. Januari-Juni 2020