Oleh:

Dr. Ni Nym Ayu Susilawati,

M.Biomed,Sp.S
 Kesadaran  kondisi awas waspada dalam
kesiagaan terus menerus terhadap keadaan
lingkungan atau rentetan pikiran kita (Perdossi,
2008).
 Kesadaran dipertahankan melalui interaksi
kompleks dan kontinyu secara sinergis dan efektif
antara hemisfer serebri serta formasio retikularis.
 Koma  keadaan dimana pasien dalam keadaan
tidur dalam dan tidak dapat dibangunkan secara
adekuat dengan stimulus kuat yang sesuai
(Kurniawan dkk, 2016)
 Derajat kesadaran  tgt jumlah kuantitas impuls-
impuls aferen yang sampai di korteks serebri (banyak
neuron penggerak atau pengemban kewaspadaan yang
aktif).
 Unsur fungsional utama neuron  kemampuan untuk
dapat digalakkan sehingga menimbulkan potensial aksi
serta didukung proses yang memelihara kehidupan
neuron dan unsur seluler otak melalui proses
biokimiawi.
 Kualitas kesadaran  tgt cara pengelolaan impuls-
impuls aferen oleh korteks serebri  menghasilkan
pola-pola pemikiran yg mendasari kata-kata yg
diucapkan/hal-hal yg dikerjakan penderita.
 Komponen kesadaran terdiri dari:
 Awareness  integrasi fungsi luhur manusia
berasal dari berbagai input sensorik untuk
dapat menyadari keberadaan diri dan
lingkungannya.
 Arousal  respon primitif yang diatur oleh
jaras kesadaran multisinaptik ARAS dimulai di
batang otak dan diensefalon
 ARAS mengaktifkan korteks serebri secara
simultan dg sejumlah input langsung dari
batang otak dan hipotalamus (impuls aferen
spesifik visual, auditorik, proprioseptif)
 A. Lintasan sensorik spesifik 
menghantarkan impuls dari suatu alat reseptor
ke titik tertentu di korteks perseptif primer SSP
 menghasilkan kesadaran spesifik spt nyeri,
pengelihatan, pendengaran dan penciuman
melalui:
 1. Tr spinotalamikus
 2. Lemniskus medialis
 3. Lemniskus lateralis
 4. Radiasio optika
 B. Lintasan sensorik non spesifik:
 Formasio retikularis (neuron-neuron substansia
retikularis medula spinalis dan batang otak) 
inti intralaminaris talami disebut neuron
penggalak kewaspadaan.
 Semua lintasan spesifik memiliki kolateral ke
formasio retikularis
 Serabut aferen dalam formasio retikularis
disebut ARAS (Ascending Reticular Activating
System)
 Input SSP Spesifik
Non Spesifik (ARAS)
(multisinaptik, unilateral, dan bilateral)

Thalamus

Korteks

(Sidharta, 1988)
 Formasio retikularis terdapat di sepanjang batang otak
berupa jaring, mengisi ruang antara nuklei saraf kranial,
oliva, jaras saraf asenden dan desenden  menerima
serabut aferen dari medula spinalis, nuklei saraf kranial,
serebelum, hemisfer serebri proyeksi eferen ke
struktur yang sama.
 Nuklei formasio retikularis terutama di mesensefalon 
nuklei intralaminaris talami dan subtalamus (menerima
kolateral dari tr spinotalamikus, spinalis n.trigeminus, tr
solitarius, nukleus vestibularis dan koklearis, sistem
visual dan olfaktorik)korteks serebri luas (fungsi
aktivasi).
 Bagian rostral subtansia retikularis  pusat
penggugah (arousal centre)  pusat aktivitas
untuk menghilangkan sinkronisasi  ubah tidur
mjd keadaan awas waspada
 Bila pusat tidur tidak diaktifkan  pembebasan
inhibisi mesensefalon dan nuklei retikularis pons
atas  aktifnya area ini secara spontan 
merangsang korteks serebri dan sistem saraf tepi
mengirim banyak sinyal umpan balik ke nuklei
retikularis yg sama agar sistem ini tetap aktif
 Di rostral ARAS berakhir di nuklei
intralaminaris talami dekstra dan sinistra 
impuls dihantarkan secara difus ke seluruh
korteks serebri kedua sisi.
 Fungsi ARAS: susunan penggalak
kewaspadaan (mengatur tingkat kesadaran dan
siklus tidur-bangun)
 Fungsi neuron-neuron korteks serebri kedua
hemisfer: susunan pengemban kewaspadaan
 Semua proses yang menyebabkan destruksi morfologis,
biokimia, kompresi formasio retikularis rostral dan gg difus
kedua hemisfer serebri  mengacaukan fungsi ARAS
secara langsung maupun tidak langsung gg kesadaran-
koma
 Gangguan neuron pengemban kewaspadaan (gg korteks
serebri menyeluruh)  koma kortikal bihemisferik ct koma
akibat gangguan metabolisme sel-sel neuron korteks serebri
kedua hemisfer (koma metabolik)
 Gangguan ARAS  koma diensefalik ct:
 Proses patologis supratentorial: tumor serebri, hematom
intrakranial, abses intrakranial
 Proses patologis infratentorial: infark batang otak rostral,
kontusio serebri, tumor serebelli, arakhnoiditis
 Koma kortikal bihemisferik: awalnya
ditemukan sindrom otak organik (deliruim
dengan halusinasi, paranoid, mania, depresi
dan gangguan fungsi luhur spt gg daya ingat,
orientasi/pengertian) dan tidak ditemukan
lateralisasi
 Koma diensefalik: ditemukan defisit neurologis
dan tidak ditemukan sindrom otak organik
Anamnesis
 Awitan penurunan kesadaran: mendadak/perlahan-lahan
 Gejala-gejala sebelum gangguan kesadaran: terdapat kejang, trauma
kapitis, ada keluhan nyeri kepala, muntah, inkontinensia urin, lidah
tergigit
 Riwayat jatuh pingsan: pada epilepsi, perdarahan subarakhnoid
 Adanya tanda-tanda tumor intrakranial: nyeri kepala kronik
progresif, defisit neurologis, perubahan kepribadian atau bangkitan
epilepsi
 Apakah ada faktor-faktor risiko: depresi atau kecanduan obat-obat
bius
 Pemakaian obat-obat dan alkohol
 Riwayat penyakit yang dapat menimbulkan penurunan kesadaran:
DM, kegagalan respiratorik, kegagalan jantung, renal, hepatik
 Tanda vital: tensi, nadi, pernafasan termasuk pola
nafas, suhu, GCS
 Kulit  turgor, warna
 Kepala  luka, fraktur
 Konjungtiva  normal, pucat, perdarahan
 Mukosa mulut, bibir  perdarahan, perubahan
warna
 Telinga dan hidung  cairan
 Orbita  hematom, trauma okuli
 Leher  fraktur
 Dada  fungsi jantung, paru
 Perut hati, limpa,usus, nyeri tekan
 Kesadaran: GCS (Glasgow coma scale)
 Pemeriksaan menentukan letak lesi di otak atau batang otak:
gerakan menelan, menguap fungsi nukleus batang otak
baik, dekortikasi  lesi hemisfer otak, deserebrasi  lesi
di batang otak
 Pola nafas:
 1. Cheyne stokes (apnea disertai hiperpneu)  gg serebral
bilateral/diensefalon
 2. Hiperventilasi (nafas cepat)  asidosis metabolik,
hipoksia, keracunan amfetamin, kokain  kel midpons-
midbrain
 3. Apneustik (berhentinya inspirasi)  kel pons atau medula
 4. Ataksik (tidak ada pola)  kel di medula
 5. Hipoventilasi (akibat alkohol, narkotik atau sedatif)  kel
ARAS
 Mata:
 1. Pupil: isokor dg reaksi cahaya baik (koma
metabolik), anisokor (hematom epidural, aneurisma
intrakranial, lesi N.optikus)
 2. Funduskopi: edema papil (tumor serebri), eksudat
retina (DM, uremia), perdarahan retina (ruptur
aneurisma intrakranial)
 3. Gerakan bola mata: bola mata boneka, stimulasi
kalorik
 Kaku kuduk: meningitis, SAH
 Deserebrasi: opistotonus dg ekstensi ekstremitas
superior dan inferior, serta tangan pronasi
 Apakah terdapat hemiplegia dan babinski positif satu
sisi
 Refleks pupil  rf cahaya, rf konsensual, rf
konvergensi  gg mesensefalon
 Rf mata boneka (Doll’s eye manuver)  gg di
pons
 Rf okuloauditorik , rf okulovestibular  gg di
pons
 Rf kornea  gg pons
 Rf muntah  medula oblongata
Membuka mata (E):
 Spontan (4)
 Atas perintah verbal (3)
 Karena rangsang nyeri (2)
 Tidak membuka mata meski terhadap rangsang
nyeri (1)
 Orientasi waktu, tempat dan orang baik (5)
 Kalimat dan kata baik, isi percakapan tidak
jelas (4)
 Kata baik, tetapi kalimat tidak jelas maknanya
(3)
 Makna kata tidak dapat dimengerti (2)
 Tidak keluar kata (1)
 Melakuan gerakan sesuai perintah (6)
 Dapat menunjuk lokasi (5)
 Menarik lengan/tungkai, hanya gerakan aduksi (4)
 Gerakan fleksi (3)
 Respons ekstensor (2)
 Tidak ada gerakan (1)
Interpretasi:
 Skor 15: kesadaran baik
 Skor 3: koma
 Skor 3-14: kesadaran menurun
Tingkat Obseravsi Gerak Ditegur Dicubit Reflek Gangguan KPR/APR
kesadaran spontan pupil miksi
Apatis Perhatian (-), Perhatian Jawab Buka mata, + - +
dibiarkan (+), bicara pendek, ada apa?
tidur. spontan (+). dapat
duduk.
Dapat ada
Somnolen Ngantuk Ada, dapat Jawab Buka mata, + - + Ilusi
sampai tidur. bicara cukup ada apa? Halusinasi
spontan. panjang. Delusi
Delirium
Sopor/stupor Tidur Ada. Jawab Mengelak. + - +
nyenyak singkat, 1-
sekali. 2 kata.

Prekoma Tidur Tidak ada. Jawab:eh- Sedikit + + +

nyenyak eh respon.
sekali.

Koma Tidur Tidak ada. Tidak ada Tidak ada + + + Tonus

nyenyak respon. respon. flaksid
sekali.
 Lab: Hb, eritrosit, leukosit, diff count, hapusan
darah, widal, kultur empedu, Hct, BUN, ammonia
darah, malaria, VDRL, TPHA, kolesterol, asam
urat, WR, KAHN, LCS
 Analisis kimiawi toksikologi darah dan urin
 AGD arterial pada kelainan paru dan asam basa
 Gangguan metabolik: eletrolit, glukosa, kalsium,
osmolaritas, toksik NAPZA, fungsi ginjal dan hati
 Rontgen kepala dan toraks, CT scan/MRI kepala,
EEG, arteriografi
A. Primer  penyakit SSP (intrakranium):
 Penyakit serebrovaskular: SH, SAH, SNH
(trombosis, emboli)
 Trauma kapitis: komosio serebri, kontusio serebri,
fraktur kranii, hematom epidural, hematom
subdural, hematom intraserebral
 Infeksi SSP: meningitis, abses otak, ensefalitis
viral
 Epilepsi postiktal
 Tumor serebri: perdarahan tumor serebri, edema
serebri
B. Sekunder  penyakit ekstrakranial
mempengaruhi korteks serebri (koma kortikal
bihemisferik):
 DM  koma ketoasidosis
 Hipoglikemia
 Uremia (koma uremikum)
 Gagal hati (koma hepatika)
 Eklamsia
 Hipoksia krn kegagalan kardiovaskular (infark
jantung)
 Hiperkapnia pd emfisema dan obstruktif
bronkogenik Ca
 Hipernatremia  muntah dan diare
 Hiponatremia  gagal adrenal
 Lactic asidosis  DM dg phenformin
 Acute adrenal insufficiency  menghentikan
terapi steroid lama
 Tiroid storm  hipertiroid
 Hipotiroid
 Hiperkalsemia  tumor paratiroid, metastase
korpus vertebrae
 Hipokalsemia  sindrom hiperventilasi, tetani
 Keracunan: alkohol, opium/morfin/heroin,
luminal/valium, CO, insektisida, singkong dll
 Cukup mendapat zat asam, makanan dan cairan 
menyedot lendir sal nafas, memasang ET,
trakeostomi, pemasangan infus, pipa NGT
 Kebersihan tubuh dipelihara: setiap pagi
dimandikan dengan sabun dan air, mulut
dibersihkan dg boraksgliserin/alkohol
 Miksi dan defekasi berlangsung teratur 
kateterisasi sedikitnya 3x/hari, defekasi tiap 2-3
hari
 Mencegah infeksi sekunder dan ulkus dekubitus
 Kendalikan gula darah
 Menurunkan tekanan intrakranial
 Hentikan kejang
 Obati infeksi
 Kendalikan kenaikan asam basa dan elektrolit
 Kendalikan suhu tubuh
 Berikan tiamin, antidotum spesifik
 Kendalikan agitasi
 Ngoerah, IGNG. 2017.Dasar-Dasar Ilmu Penyakit
Saraf. Denpasar: Udayana University Press.hal196-207.
 Perdossi. 2016. Acuan Panduan Praktis Klinis
Neurologis.Tangerang: Penerbit Kedokteran
Indonesia.hal 187-189.
 Perdossi.2008.Modul Penurunan Kesadaran.
 Baehr,M., Frotscher,M.2010.Diagnosis Topik Neurologi
DUUS: Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala.Ed4. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.hal 194-196.
 Dian, S., Basuki, A.2012.Altered Consciousness: Basic,
diagnostic and Management.
 Perdossi. 2016. PPK Neurologi.hal 163-4