Tatalaksana Asma

Eksaserbasi Akut
Terkini

29 November 2018

Dr Morris Shofwan Nst, M.Ked, Sp.P

ID-0558 Mar 2018 – Mar 2020
 Curriculum Vitae

Nama : dr. Morris Shofwan Nst, M.Ked (Paru), Sp.P

Tempat dan tanggal lahir : Medan, 24 Januari 1979

Riwayat Pendidikan :
▰ TK Harapan, Medan, Indonesia (1985-1987)
▰ Sekolah Dasar Harapan, Medan, Indonesia (1987-1991)
▰ SMP Harapan, Medan, Indonesia (1991-1994)
▰ SMA Harapan, Medan, Indonesia (1994-1997)
▰ Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara, Indonesia (1997-2004)
▰ Program Pendidikan Dokter Spesialis Paru FK USU (2010-2016)
▰ Magister Kedokteran Paru FK USU (2010-2016)

▰ Pratinjau Pengalaman Kerja :

▰ Dokter Perusahaan di PT Asia Forestama Raya, Rumbai, Riau (2004-2007)
▰ Dokter Perusahaan di PELINDO, Medan, Sumatera Utara (2007-2007)
▰ Dokter PTT di RSUD Pratomo, Bagan Siapiapi, Riau (2007-2010)
▰ Dokter Spesialis Paru di RSUD Sultan Abdul Aziz Syah, Aceh Timur (2016-2018)
▰ Dokter Spesialis Paru di RSUD Pratomo, Bagan Siapiapi, Riau (2018-sekarang)
 Asma
 Asma merupakan penyakit saluran respiratori dengan dasar inflamasi kronik yang
mengakibatkan obstruksi dan hiperreaktivitas saluran respiratori dengan derajat
bervariasi.1

 Manifestasi klinis asma meliputi1:

1. Batuk
2. Wheezing
3. Sesak napas
4. Dada tertekan yang timbul
secara kronik dan/atau
berulang
5. Bersifat reversible
6. Cenderung memberat pada
malam/dini hari Gambar 1. Patologi saluran napas normal dan pasien asma2
7. Timbul jika ada pencetus.

1. IDAI. 2016. Panduan Nasional Asma Anak Edisi ke-2; 2. Pathology of Asthma (https://www.educationforhealth.org/asthma-pathology-of-asthma/, assessed on 20 December 2017)
 Faktor Risiko Asma

Beberapa faktor risiko asma antara lain:

 Atopi keluarga
 Polusi udara
 Asap rokok
 Makanan cepat saji
 Ventilasi udara tidak memadai
 Faktor berat lahir

IDAI. 2016. Panduan Nasional Asma Anak Edisi ke-2

 Derajat Keparahan Asma

Berdasarkan GINA Guideline 2017, derajat keparahan asma untuk anak >6
tahun dan dewasa dibagi menjadi 3, yaitu:

Asma ringan
Asma dapat terkontrol sepenuhnya dengan terapi Jenjang 1 atau 2
Terapi pelega: SABA; Terapi pengontrol: Kortikosteroid dosis rendah

Asma sedang
Asma dapat terkontrol sepenuhnya dengan terapi Jenjang 3.
Terapi pelega: SABA; Terapi pengontrol: Kortikosteroid dosis rendah/LABA

Asma berat
Asma yang membutukan terapi jenjang 4 atau 5.
Terapi pelega: SABA; Terapi pengontrol: Kortikosteroid dosis sedang atau tinggi/LABA.5
Pengobatan dilakukan untuk mencegah keparahan asma menjadi tidak terkontrol.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
 Risiko Hospitalisasi Meningkat
Seiring Keparahan Asma

Tingkat Hospitalisasi Pasien

Berdasarkan Derajat Keparahan Asma2 • Terdapat korelasi
Tingkat hospitalisasi (%)

60%
positif antara tingkat
50% hospitalisasi dengan
51%
40% 45% derajat keparahan asma1
p = 0.00001
30%
20% 27% • Risiko hospitalisasi
10% meningkat pada pasien
asma berat1
0%
Asma ringan Asma sedang Asma berat
Derajat Asma

Riwayat hospitalisasi dan kunjungan ke unit gawat darurat menjadi faktor risiko
eksaserbasi & kematian terkait asma2,3

Data diadaptasi dari Tabel 4 hasil penelitian

1. Sundaru, Heru. Epidemiology of Asthma in Indonesia. 2005. Acta Med Indones-Indones J Intern Med Vol 37, Number I, Jan-Mar 2005;
2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
3. IDAI. Panduan Nasional Asma Anak 2016
Eksaserbasi Asma

Eksaserbasi asma adalah episode peningkatan progresif dari sesak napas, batuk,
mengi, atau dada terasa berat dan penurunan progresif dari fungsi paru.

• Eksaserbasi terjadi sebagai respon alergen dan/atau buruknya kepatuhan pasien

terhadap terapi pengontrol.
• Tujuan penatalaksanaan eksaserbasi asma, meliputi:
 Menghilangkan obstruksi udara secepat mungkin
 Menghilangkan hipoksemia secepat mungkin
 Menekan inflamasi yang menjadi penyebab dasar terjadinya eksaserbasi
 Mencegah kekambuhan

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
Faktor Risiko Eksaserbasi yang
Dapat Mengancam Nyawa

01 02 03 04

Serangan asma yang Intubasi karena serangan

Pneumotoraks dan/atau Serangan asma berlangsung
mengancam jiwa asma
penumomediastinum dalam waktu yang lama

05 06 07 08
Kunjungan ke UGD atau
Penggunaan steroid sistemik Tidak teratur berobat sesuai
(saat ini atau baru berhenti)
perawatan rumah sakit (RS) Berkurangnya persepsi
Karena asma dalam setahun rencana terapi tentang sesak napas
terakhir

09 10
Penyakit psikiatrik atau Alergi makanan dengan
masalah psikososial gejala yang berat

IDAI. 2016. Panduan Nasional Asma Anak Edisi ke-2

 Tatalaksana Eksaserbasi
pada Pasien Asma (1)

Apakah salah satu dari hal berikut ini ada?

PENILAIAN AWAL
Mengantuk, kebingungan, Silent chest
Observasi
A: airway B: breathing C: circulation
awal
TIDAK

YA

Triase lebih lanjut dengan status klinis

Konsul ke ICU, mulai SABA dan O2,
berdasarkan pada fitur terburuk dan siapkan pasien untuk intubasi

RINGAN atau SEDANG BERAT

  Bicara dalam kata
Bicara dalam kalimat
 Duduk membungkuk Observasi
 Lebih suka duduk daripada berbaring
 Tidak gelisah
 Gelisah lanjutan kondisi
 Frekuensi pernapasan > 30 x/ menit
 Frekuensi pernapasan meningkat  Otot aksesori digunakan
pasien untuk
 Otot aksesori tidak digunakan  Denyut nadi > 120 x/menit klasifikasi
 Denyut nadi 100-120 x/menit  O2 saturasi (udara kamar ) < 90 % keparahan
 O2 saturasi ( udara kamar ) 90-95 %  PEF ≤50 % prediksi atau terbaik
eksaserbasi
 PEF > 50 % prediksi atau terbaik

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
 Tatalaksana Eksaserbasi
pada Pasien Asma (2)
RINGAN atau SEDANG BERAT
Beta 2 agonist kerja singkat
Beta 2 agonist kerja singkat Ipratropium bromida
Pertimbangkan ipratropium bromida Atur O2 untuk mempertahankan saturasi 93–
Atur O2 untuk mempertahankan saturasi 93–95%
Terapi sesuai 95% (anak 94-98%)
(anak 94-98%)
dengan klasifikasi Kortikosteroid oral atau IV
Kortikosteroid oral Pertimbangkan magnesium IV
eksaserbasi
Pertimbangkan ICS dosis tinggi

Konsul ke ICU, mulai SABA

Jika terus memburuk, obati dengan
dan O2,
kriteria berat dan nilai ulang untuk ke ICU dan siapkan pasien untuk
intubasi
Evaluasi
berkala NILAI KEMAJUAN KLINIS SECARA BERKALA
kemajuan UKUR FUNGSI PARU
kondisi pasien pada semua pasien 1 jam sesudah pengobatan awal
tiap 1 jam

FEV 1 atau PEF 60-80% FEV1 atau PEF < 60%

Pulangkan (prediksi atau terbaik) (prediksi10
atau terbaik)
pasien, lakukan dan ada perbaikan gejala Atau kurangnya respon klinis
BERAT
pengulangan SEDANG
Lanjutkan perawatan seperti di atas dan lakukan
terapi, atau Pertimbangkan untuk dipulangkan
penilaian ulang secara berkala
konsulkan ke
ICU
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
 Terapi pada Eksaserbasi Asma

Berikut adalah terapi yang biasanya diberikan pada pasien eksaserbasi untuk mencapai
perbaikan secara cepat:

Oksigen
Untuk mencapai saturasi
oksigen 93-95% pada pasien
dewasa (94-98% untuk
pasien anak)
Kortikosteroid sistemik
SABA 1. Diberikan jika terapi dengan SABA tidak
menunjukan perbaikan
Inhalasi SABA diberikan 2. Eksaserbasi terjadi saat pasien sedang
hingga beberapa kali pada menggunakan OCS
pasien asma akut
3. Telah diterapi dengan OCS pada riwayat
eksaserbasi sebelumnya

Kortikosteroid inhalasi Magnesium IV

ICS dosis tinggi (>1 mg, 2x sehari)
yang diberikan pada 1 jam pertama
dapat mengurangi kebutuhan rawat
inap pada pasien yang tidak
menerima kortikosteroid sistemik.
Ipratropium Bromide
- Menurunkan angka rawat inap pada
Kombinasi SABA & ipratropium pasien dengan FEV1 <25-30%, pasien
bromide menurunkan angka yang tidak merespon terapi awal dan
hospitalisasi dan meningkatkan pasien dengan hipoksemia
FEV1 dan PEF
- Tidak direkomendasikan untuk11
perawatan rutin eksaserbasi

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
 Terapi Nebulisasi Untuk Penyakit
Pernapasan Kini Semakin Komprehensif

Farmakologi dan keamanan obat inhalasi yang umum

diberikan melalui nebulisasi

Inhaled corticosteroids (ICS) Bronkodilator

Nebulisasi obat
inhalasi

Obat Antibakterial Ekspektoran

Gardenhire, et al. A guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Terapists. 2013. 3rd edition.
 Keuntungan Terapi
Nebulisasi

Keuntungan terapi dengan Perbandingan Tingkat Kesalahan Terapi

Nebulizer & pMDI2
nebulizer, antara lain1:
30%
 Mudah digunakan untuk anak maupun 25%
orang tua
 Koordinasi minimum, pasien dapat 20%
16%
bernapas seperti biasa
 Dapat dikombinasikan dengan obat
asma lainnya (jika kompatibel) 10%
 Dosis dan konsentrasi obat dapat
disesuaikan
 Dapat menggunakan dosis tinggi (high- 0%
dose)2 Nebulizer pMDI dengan spacer

13
1. Welch, et al. Nebulization Therapy for Asthma: A Practical Guide for the Busy Pediatrician. 2008. Clinical Pediatrics: Vol. 47, No. 8, October 2008; 2. Welch, et al. Evaluation of Inhaler
Device Technique in Caregivers of Young Children with Asthma. 2010. Pediatric Allergy, Immunology, And Pulmonology Volume 23, Number 2
 Short Acting β-2 Agonist (SABA)
SABA terbagi menjadi beberapa grup, antara lain:

Non-selective Adrenergics (Epineprine)

Menstimulasi reseptor alpha1, beta1 (cardiac & intestinal), dan beta2
(respiratory, vascular, uterine)

Non-selective beta-adrenergics (Isoproterenol)

Menstimulasi reseptor beta1 (cardiac & intestinal), dan beta2 (respiratory,
vascular, uterine)

Selective beta-2 drugs

Menstimulasi reseptor beta2 (respiratory)

SABA bekerja dimulai dengan aktivasi reseptor sehingga terjadi relaksasi otot
polos sehingga terjadi bronkodilatasi (pelebaran saluran napas)
 Short Acting β-2 Agonist (SABA)

• β2-agonis inhalasi kerja singkat yang digunakan untuk

melegakan gejala sudah dipakai luas di seluruh dunia
• Penggunaan SABA secara regular (terus menerus) telah
terbukti:
– Memperburuk kontrol asma
(Sears et al. Lancet 1990;336:1391-6)
– Meningkatkan inflamasi saluran napas
(Gauvreau GM, et al. AJRCCM 1997;156:1738-45)
• Penggunaan SABA yang berlebihan dikaitkan dengan
peningkatan mortalitas asma (Suissa S et al. AJRCCM
1994;149:604-10)

15
 Mengapa Penggunaan Obat - obatan
Bronkodilator Tidak Cukup Untuk Mengobati
Asma?

Dengan Bronkodilator

“… Penggunaan obat
ß2-agonis saja tidak
cukup mengontrol
asma dan bahkan
dapat membuat asma
 Bronkodilatasi lebih buruk “
 Lumen melebar
X Inflamasi tetap P. J. Barnes at. al. Clin. And
Experimental Allergy.
X Edema tetap 1995, Vol 25, 771 - 787
X Kerusakan sel epitel tetap
X Hipertrofi kelenjar & hipersekresi mukus
tetap
X Penebalan membran dasar tetap
16
Nebulisasi Inhaled
Corticosteroid (ICS)

Mengurangi Mengurangi
keparahan gejala hiperresponsif di
Asma saluran napas

Memperbaiki
Membantu
kontrol asma dan
ICS mencegah serangan
quality of life pasien
asma
asma

Meningkatkan nilai Mengurangi kebutuhan

PEF dan spirometri kortikosteroid sistemik

17
Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management nt of Asthma (EPR-3 2007). U.S. Department of Health and Human
Services. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf. Diakses pada 27 Desember 2017
 Kesimpulan
1. Riwayat hospitalisasi & kunjungan ke UGD meningkat seiring keparahan gejala asma; Hal
ini meningkatkan risiko eksaserbasi dan kematian akibat asma

2. Eksaserbasi asma adalah episode peningkatan progresif dari sesak napas, batuk, mengi,
atau dada terasa berat dan penurunan progresif dari fungsi paru.

3. Terapi nebulisasi memiliki banyak keuntungan antara lain mudah digunakan, dapat
dikombinasi dengan obat asma lainnya, serta mampu menghasilkan dosis tinggi (high dose)

4. SABAsebagai bronkodilator mempunyai 3 keunggulan yaitu bekerja dengan cepat, efektif

meningkatkan PEF & FEV1, serta profil keamanan yang dapat ditoleransi

5. Kortikosteroid inhalasi memiliki efikasi setara dengan oral prednisolone, dan mempu
menurunkan tingkat masuk rumah sakit
Stepwise management –
pharmacotherapy
Global Strategy for
Asthma Management
and Prevention,
Global Initiative for
Asthma (Updated
2017). Available from
www.ginaasthma.org.

19
TERIMA KASIH