HIPERTIROID

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RST SOEDJONO MAGELANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

PERIODE 15 OKTOBER- 22 DESEMBER 2018

PENDAHULUAN

• Penyakit hipertiroid merupakan penyakit yang banyak ditemui di masyarakat, 5% pada pria
dan 15% pada wanita. Penyakit Graves di Amerika sekitar 1% dan di Inggris 20-27/1000
wanita dan 1.5-2.5/1000 pria, sering ditemui di usia antara 30-50 tahun
• Istilah hipertiroidisme sering disamakan dengan tirotoksikosis, meskipun secara prinsip
berbeda. Hipertiroidisme dimaksudkan hiperfungsi kelenjar tiroid dan sekresi berlebihan
dari hormone tiroid dalam sirkulasi.
• Di kawasan Asia dikatakan prevalensi lebih tinggi dibanding yang non Asia (12% versus
2.5%).
ANATOMI KELENJAR TIROID

Arteries Superior and inferior thyroid arteries

Veins Superior, middle, and inferior thyroid veins

Sympathetic: Superior, middle, and inferior sympathetic ganglia

Nerves
Parasympathetic: Vagus nerves
 FISIOLOGI HORMON TIROID

Biosintesis hormon tiroid:

• Tahap trapping
• Iodida (I-)&Na+ diserap protein sodium iodide
symporter (NIS) masuk ke sel

• Tahap oksidasi
• Oksidasi iodida (I-) menjadi yodium (I) oleh enzim
tiroperoksidase (TPO)&hidrogen
peroksidase(H2O2),lalu menempel pada tiroglobulin
(tg) membentuk 3-monoiodotirosin (MIT) atau 3,5-
diiodotirosin (DIT).

• Tahap coupling
• DIT+DIT=T4, MIT+MIT=T3 (proses kondensasi
oksidatif) TPO berperan dalam penggabungan
• 23% MIT, 33% DIT, 35% T4 dan 7% T3

• Tahap penimbunan / storage

• Tg disimpan di ekstrasel yaitu di lumen folikel tiroid
(koloid). 1/3=T3 dan T4 dan 2/3=MIT dan DIT.

• Tahap proteolisis
• digesti Tg oleh enzim endosom dan lisosom
melepaskan T4 dan T3 bebas ke sirkulasi sedangkan
Tg-MIT dan Tg-DIT mengalami deiodinasi
 FISIOLOGI HORMON TIROID

• Transportasi Hormon

Hormon Tiroid: lipofilik, berikatan dengan protein plasma.

• 3 protein plasma:

• TBG (Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4 dan 65% T3 yang ada di dalam darah.
• Albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik, termasuk 10% dari T4 dan 35% dari T3.
• TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin) yang mengikat sisa 35% T4.

90% hormon tiroid dalam bentuk T4, 80% T4 yang disekresikan kemudian dirubah menjadi T3 diaktifkan
oleh deiodinase I, II, dan III di berbagai organ tubuh berbeda (D1 banyak di hepar, ginjal dan tiroid, DII
di otak, hipofisis, dan DIII di jaringan fetal, plasenta)
FISIOLOGI HORMON TIROID

• Ada 3 macam kontrol terhadap faal

kelenjar tiroid :

• 1. TRH (Thyrotrophin Releasing

Hormone)

• 2. TSH ( Thyroid Stimulating

Hormone)

• 3. Umpan balik sekresi hormon

 FISIOLOGI HORMON TIROID

• Efek Metabolik Hormon Tiroid

• Metabolisme protein (dosis fisiologis: anabolik, dosis besar:katabolik)

• Metabolisme karbohidrat (bersifat diabeto-genik)

• Metabolisme lipid (degradasi kolesterol)

• Vitamin A (hipotiroid: karotenemia, kulit kekuningan)

• Efek kalorigenik (penurunan BB)

• Metabolisme kreatin fosfat (miopati)

 DEFINISI HIPERTIROID

• American Thyroid Association dan American Association of

Clinical Endocrinologists:
• TIROTOKSIKOSIS
• Manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam
sirkulasi
• HIPERTIROID
• Tirotoksikosis yang diakibatkan hiperaktifitas dari kelenjar tiroid
EPIDEMIOLOGI HIPERTIROID

• Distribusi jenis kelamin dan umur pada penyakit hipertiroid

amat bervariasi dari berbagai klinik.
• Prevalensi hipertiroidisme lebih sering pada wanita dibanding
laki-laki, namun cenderung lebih parah pada laki-laki.
• Hipertiroid juga memiliki komponen herediter yang kuat.
ETIOLOGI HIPERTIROID
 KLASIFIKASI TIROID

• Berdasarkan organ pusat penyebab :

• Hipertiroid primer : jika terjadi hipertiroid karena berasal dari kelenjar tiroid itu
sendiri, misalnya penyakit graves, hiperfungsional adenoma (plummer), toxic
multinodular goiter

• Hipertiroid skunder : jika penyebab dari hipertiroid berasal dari luar kelenjar tiroid,
misalnya tumor hipofisis/hypotalamus, pemberian hormon tiroid dalam jumlah banyak,
pemasukan iodium yang berlebihan, serta penyakit mola hidatidosa pada wanita.
 SISTEM GEJALA
MANIFESTASI KLINIS Umum Tidak tahan udara panas,
hiperkinetik, cepat lelah,
berat badan menurun

Signs and Symptoms Of

Hyperthyroidism Gastrointestinal Kerap BAB, lapar, makan
banyak, haus, muntah
Hoarseness or
Deepening of Muskular Rasa lemah
Nervousness
Voice
Urogenital Oligomenore, amenore,
Irritability
Persistent libido menurun, infertile
Sore or Dry Throat
Kulit Rambut rontok,
Difficulty Sleeping Difficulty Swallowing
berkeringat, silky hair

Rapid or Irregular Heartbeat dan onikolisis

Bulging Eyes/Unblinking Stare

Psikis dan saraf Labil, iritabel, tremor

Infertility
Swelling (Goiter)
halus, anxietas
Weight Loss
Jantung Dispnea, hipertensi,
Menstrual Irregularities or
Light Period
Heat Intolerance
aritmia, palpitasi, gagal
Frequent Bowel Movements
Increased Sweating
jantung,takikardia
Excessive Vomiting in Pregnancy

First-Trimester Miscarriage Tulang Osteoporosis, epifisis

Warm, Moist Palms
cepat menutup dan nyeri
Family History of
Thyroid Disease
or Diabetes
tulang
DIAGNOSIS

• Dikenal indeks klinis Wayne dan New Castle yang

didasari oleh anamnesis dan PF yang teliti. Kemudian
dilanjutkan PP konfirmasi laboratorium dan
radiodiagnostik.
DIAGNOSIS
 PEMERIKSAAN FISIK

• Tekanan darah meningkat

• Nadi meningkat
• Mata :
• Exopthalmus
• Stelwag Sign : Jarang berkedip
• Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu melihat ke bawah
• Moebius Sign : Sukar konvergensi
• Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi
• Ressenbach Sign : Tremor palpebra jika mata tertutup
• Hipertroni simpatis : Kulit basah dan dingin, tremor halus
• Jantung : Takikardi

• Test khusus :
• Pumberton’s sign
• Tremor sign
Eksoftalmus Joffroy’s Sign

Stelwag’s Sign Moebius’ Sign

 PEMERIKSAAN FISIK

• Derajat pembesaran kelenjar:

• Derajat 0 : tidak teraba pada pemeriksaan
• Derajat 0a : tidak terlihat atau teraba tidak besar dari normal
• Derajat 0b : jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak
terlihat bila kepala ditegakkan
• Derajat I : teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya
kalau kepala ditegakkan
• Derajat II : mudah terlihat pada posisi kepala
normal
• Derajat III : terlihat pada jarak jauh
DIAGNOSIS

Thyroid Receptor
TSH T4 dan T3 Free T4 dan T3
Antibodies (TRAb)
• TSH akan sangat • T4 dan T3 • Untuk melihat • Graves’ disease
rendah dan bahkan meningkat keberhasilan dari perlu dilakukan
tidak terdeteksi • etiologi terapi pemeriksaan titer
(<0.01 mU/L) hipertiroidisme antibodi.
• Graves’ • antithyroid
Disease&toxic peroxidase antibody
nodular goiter rasio (anti-TPOAb) 70-
total T3 dan T4> 20 80% pasien
• painless • thyroid stimulating
thyroiditis&post- antibody
partum thyroiditis (TSAb)30-50%
rasio total T3 dan pasien
T4< 20 • antithyroglobuline
antibody (anti-
TgAb) 70-95%
pasien.
DIAGNOSIS

Radioactive Iodine Fine Needle Aspiration

Scintiscanning Ultrasound Scanning
Uptake Cytology (FNAC)
• metode yang • metode • metode yang • prosedur
digunakan untuk pemeriksaan fungsi menggunakan pengambilan sampel
mengetahui berapa tiroid dengan gelombang suara sel kelenjar tiroid
banyak iodine yang menggunakan unsur dengan frekuensi (biopsi) dengan
digunakan dan radioaktif tinggi untuk menggunakan jarum
diambil melalui radioiodine (I131) mendapatkan yang sangat tipis
transporter Na+/I- dan technetium gambaran bentuk untuk menentukan
di kelenjar tiroid. (99mTcO4 -). dan ukuran kelenjar jenis sel. benign
tiroid. (non kanker),
suspicious (nodul
dicurigai kanker),
dan malignant
(kanker)
DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS BANDING

KARSINOMA TIROID
• tumbuh besar dalam waktu cepat
(kurang dari sebulan)
• kompresi trakea (batuk, dispnea,
disfagia, disfonia, dan suara serak)
• kecurigaan metastasis (nyeri tulang
atau batuk yang tidak sembuh
dengan obat warung)
• USG =nodul padat, tanpa halo.
FNAC=sel malignant
 TATALAKSANA HIPERTIROID
TERAPI OBAT
TIROIDEKTOMI
Yodium Radioaktif
Cara Pengobatan Keuntungan Kerugian
Tirostatika Kemungkinan remisi jangka Angka residif cukup tinggi
(OAT) panjang tanpa hipotiroidisme

Tiroidektomi Cukup banyak menjadi eutiroid Pengobatan jangka panjang dengan

kontrol yang sering

Yodium • Relatif cepat Dibutuhkan ketrampilan bedah

Radioaktif • Relatif jarang residif • Masih ada morbiditas
(I131) • Sederhana • 40% hipotiroid dalam 10 tahun
•Jarang residif (tergantung • Daya kerja obat lambat
dosis) • 50% hipotiroid pasca radiasi
 Kelompok obat Efeknya Indikasi
Obat anti tiroid Menghambat sintesis hormon tiroid dan Pengobatan lini pertama pada
Propiltiourasil (PTU) berefek imunosupresif (PTU) juga graves. Obat jangka pendek
Metimazol (MMI) menghambat konversi T4 T3 prabedah / pra RA1
Karbimazol (CMZMMI)
Anatagonis adrenergik – β

β Adrenergic antagonis Mengurangi dampak hormon tiroid pada Obat tambahan kadang
Propranolol jaringan sebagai obat tunggal pada
Metoprolol tiroiditis
Atenolol
Nadolol
 Kelompok obat Efeknya Indikasi

Bahan mengandung iodine Menghambat keluarnya T4 dab T3 Persiapan tiroidektomi Pada

Kalium iodide Menghambat T4 dan T3 serta krisis tiroid
Solusi Lugol Produksi T3 ekstratiroidal Bukan untuk penggunaan rutin
Natrium ipodat
Asam iopanoat

Obat lainya Menghabat transpor yodium sintesis dan Bukan indikasi rutin
Kalium perklorat keluarnya hormon. Pada sub akut tiroiditis berat
Litium karbonat Memperbaiki efek hormon dijaringan dan dan krisis tiroid.
Glukokortikoids sifat imunologis.
KOMPLIKASI

Penyakit jantung tiroid Periodic paralysis Krisis Tiroid (Thyroid

(PJT) thyrotocsicosis ( PPT) Storm)
• tanda-tanda • kelumpuhan secara • pasien hipertiroid yang
dekompensasi jantung tiba-tiba bersifat menjalani terapi
(sesak, edem dll) sementara. • selama pembedahan
• pemeriksaan EKG • hipokalemi akibat kelenjar tiroid
maupun fisik didapatkan kalium terlalu banyak • pasien hipertiroid yang
adanya atrium fibrilasi. masuk kedalam sel tidak terdiagnosis.
otot. • Akibat pelepasan
hormon tiroid dalam
jumlah yang sangat
besar yang
menyebabkan
takikardia, agitasi,
tremor, hipertermia
(41˚C/106˚F), dan
apabila tidak diobati
akan menyebabkan
kematian.
PROGNOSIS

• Prognosis dubia ad bonam, tergantung pada durasi dan keparahan penyakit sebelum
diobati.

• Jika tidak diobati dengan baik, penyakit ini bisa menyebabkan kecacatan dan kematian.

• Remisi bisa terjadi jika terdapat faktor autoimun pada pasien.

KRISIS TIROID

• Krisis tiroid ialah keadaan gawat sebagai akibat meningkatnya gejala dan
tanda hipertiroidisme pada seorang penderita tirotoksikosis.
DASAR DIAGNOSIS

1. Hipertiroidisme yang lama / baru yang tidak / kurang terkendali

2. Hiperpireksia
3. gangguan kesadaran (gelisah, agitasi, psikosis dan atau koma)
4. Ada faktor presipitasi, misalnya bedah tiroid, infeksi, abdomen akut,
trauma, DKA, toksemi kehamilan, gangguan kardiovaskuler
5. Gejala dan tanda hipertiroidisme berat.
GEJALA KLINIS

• Gejala lain yang sering ditemukan Takikardi, gagal jantung, aritmi jantung
• Sakit perut, muntah dan diare, sedangkan hipotensi dan syok merupakan
gambaran lebih lanjut dari krisis tiroid ini.
• Kriteria diagnostik untuk thyroid Storm dari Burch dan Wartofsky (1993).
PEMERIKSAAN LABORATORIK

• Pemeriksaan laboratorik hanya dapat menegakkan diagnosis hipertiroidi

dan tidak dapat memastikan diagnosis
• Krisis tiroid adalah diagnosis klinis.
• Tingginya kadar hormon tidak selalu sesuai dengan beratnya krisis tiroid,
UPAYA SUPORTIF

1. Mencari dan mengatasi pencetus krisis

2. Pasang infus untuk mengatasi syok dan menganti cairan yang hilang
3. mengatasi hiperpireksi dengan selimut dingin, es, spon dingin.
4. jangan mengunakan salisilat (menghambat ikatan T4 dan T3 dengan
protein sehingga T3 dan T4 bebas meningkat.
UPAYA MENURUNKAN SINTESIS,
PENGELUARAN ATAU EFEK HORMON TIROID
1. Diawali dengan 600 mg PTU lewat gastrik tube, diteruskan 200 mg tiap
6 jam
2. Propanolol apabila mungkin dengan suntik IV 0,5.-1 mg/ menit dengan
maximum 10 mg. Ulangi 3-4 jam kemudian . tablet propanolol dapat
digunakan dengan dosis 40 mg/tiap 6 jam nasogastrik tube.
3. Hidrokortison IV tiap 6 jam
4. berikan tetesan sol lugol fortior 8 tetes setiap 6 jam, apabila mungkin
diberikan sodium iodide (Nal) 0,5-1 gram IV tiap 12 jam.
5. berikan 1-3 gram ipodate oral tiap 3 hari.
UPAYA LANJUTAN

1. setelah terpasang infus dan intragastrik tube, dan diberi hidrokortson, kirimkan segera
pasien ke bagian penyakit dalam atau ICU.
2. Selanjutnya akan dikelola oleh ICU atau internist.