Immunonutrient

Definisi

 Nutrisi tambahan yang ditambahkan pada diet klinis yang dapat

meningkatkan ketahanan terhadap penyakit infeksi

 Yaitu:
 Antioksidan, vitamin, mineral
 Makronutrien: arginin, glutamin
 Minyak ikan
NFκB

 Molekul oksidan meregulasi sitokin, mediator inflamasi melalui

aktivasi faktor transkripsi nuklear seperti NF kappa B dan activator
protein-1.
 Aktivasi NFκB mengakibatkan molekul oksidan meningkatkan
inflamasi dan antioksidan memiliki efek yang berlawanan.
 Peningkatan aktivasi NFκB pada sepsis terkait dengan peningkatan
tingkat mortalitas  target dari antioksidan dan omega 3 fatty
acids.
Efikasi immunonutrient

 Dalam studi oleh Montejo et al yang melakukan review pada

beberapa penelitian immunonutrient pada pasien dengan kondisi
kritis:
 ↓ insidensi sepsis abdominal OR 0.26
 ↓ insidensi pneumonia nosokomial OR 0.54 dan bakteremia OR 0.45
 ↓ waktu dalam ventilasi mekanis, rawatc ICU, rawat inap

Tidak ada penurunan tingkat mortalitas tetapi mengurangi tingkat

keparahan penyakit.

Clin nutr. 2009;22:221-223

Antioksidan
Antioksidan

 Sistem pertahanan antioksidan melingkupi enzim (superoxide

dismutase, glutathione peroxidase), mineral (Se, Zn), vitamin (vit C,
E) dan donor gugus sulfhidral (glutathione)
Antioksidan

 Antioksidan menjadi katalis dalam pemecahan ROS

 Kadar antioksidan yang rendah terkait dengan disfungsi imun,

peningkatan kejadian infeksi dan ipeningkatan morbiditas dan
mortalitas.
Selenium

 Manzanares et al – selenium dosis tinggi (2000mcg bolus lalu

1600mcg/hari) pada pasien kritis menurunkan skor SOFA dan VAP
rates
 Sebuah trial di Jerman oleh Angstwurm et al menemukan
penurunan mortalitas pada pasien dengan severe sepsis dan septic
shock pada pasien yang menerima 1000mcg selenium setiap hari
selama 14 hari.
Zinc

 Peran Penting di sistem imun, penyembuhan luka, aktivitas

superoxide dismutase dan glutathione activity.
 Cander et al – serum zinc levels inversely proportional to SOFA
scores and organ failure.
 Besecker et al – as zinc levels decreased, cytokine levels (IL6 and IL-
8 especially) increased
Vitamin C

 Pada pasien kritis, kadar vit C normal dalam plasma dapat

dikembalikandengan 3g/day IV vitamin C.
 Keuntungan didapatkan pada pasien luka bakar
 Tanaka et al – significantly lower resuscitation requirements, weight gain
and wound edema in patients with thermal injury, who received
ascorbic acid
 Trend towards decrease in respiratory failure in those treated with vit C
Recommendations
 Makronutrien
(asam amino)
Glutamine

 Glutamin adalah asam amino bebas paling melimpah di dalam

tubuh.
 Penyimpanan glutamin dalam otot cepat habis dalam keadaan
stres katabolik.
 Glutamine berperan dalam:
 Pembelahan sel sistem imun (neutrofil)
 Stimulasi sintesis nukleotida
 Fungsi penghalang usus (nutrisi bagi entrosit)
 Sintesis antioksidan endogen glutathion
Glutamine
 Suplementasi melindungi terhadap efek stres
oksidan
 Pasien di ICU memiliki kadar p-glutathione yang
rendah pada saat masuk  terkait dengan tingkat
keparahan penyakit dan angka kematian
 Novak et al meta-analysis glutamine
supplementation in serious illness:
 Elective surgery patients – reduced infectious
complications, decreased length hospital stay
 Critically ill patients – reduced complications and
mortality rates in high doses parenteral
glutamine(>0.2g/kg/day)
 Grimble et al:
 Glutamine supplementation reduced infection and
inflammation, decreased length of stay in surgical
patients, no effect mortality
Pemberian glutamin

 Untuk mengatasi stabilitas glutamin yang rendah dalam lingkungan

berair, ia digabungkan dengan asam amino lain (glukin atau
alanin) untuk membentuk dipeptida.
 Dosis
 Glutamin oral pada 0,3 mg / kg / hari menunjukkan efek
menguntungkan pada integritas usus.
 Formula yang kaya glutamin (30,5 g / 100 g protein) menghasilkan
penurunan infeksi pada pasien yang sakit kritis.
 Parenteral 0,4 g / kg / hari menurunkan jumlah leukosit dan sel NK
(menekan peradangan)
Arginine

 Arginin sangat penting dalam BEBERAPA penyakit kritis.

 Manfaat:
 Menstimulasi peningkatan sekresi hormon anabolik (GH, IGF)
 Mendukung fungsi kekebalan tubuh (terutama sel-T)
 Detoksifikasi ammonia
 Meningkatkan penyembuhan luka melalui metabolisme poliamina
menjadi prolin
 Tetapi produksi berlebihan terkait dengan kematian dalam syok
septik
Risk vs Benefit Arginine
Arginine

 Pasien pasca operasi dan trauma biasanya dalam keadaan

defisiensi arginin, dan pasien ini secara konsisten mendapat
manfaat dari suplementasi arginin.
 Namun, pada pasien dengan penyakit kritis, tidak menunjukkan
manfaat dan kemungkinan kuat meningkatkan mortalitas ketika
arginin diberikan selama sepsis berat dan MODS.
Minyak Ikan
Minyak ikan
 Ikan yang berasal dari perairan dingin kaya akan
asam eikosapentaenoat (EPA) dan asam
dokosaheksonoat (DHA)
 Manusia memiliki kapasitas terbatas untuk sintesis
DHA dan EPA dalam kondisi basal dari asam alfa-
linolenat (ALA), melalui enzim desaturase.
 Pada pasein dengan penyakit akut, kadar
desaturase ini turun secara signifikan sehingga
sintesis EPA dan DHA dari ALA sangat sedikit.
 Jadi suplementasi asam lemak omega 3 pada
pasien yang sakit kritis membutuhkan pemberian
lipid berbahan dasar minyak ikan.
Omega 3 fatty acids

 Mekanisme kerja antiinflamasi asam lemak omega 3:

 Menghilangkan AA dari inti fosfolipid dari sel radang
sel (makrofag, neutrofil)
 Pengurangan sintesis eikosanoid proinflamasi
 Mengurangi interaksi adhesif leukosit dan platelet
dengan endotelium
 Penghambatan ekspresi gen inflamasi
 Pengurangan cedera oksidatif dengan merangsang produksi
glutathione
 Meningkatkan sintesis resolvin anti-inflamasi
 Efek perlindungan paru
Evidence for fish oil

 ARDS or ALI effects demonstrated in 3 major RCT

 ↓ duration ventilation
 ↓ ICU and hospital stay
 ↓ new organ failure
 2 studies also showed mortality reduction

 Meta-analysis of 3 trials (n=441)

NNT to save an additional life at 28 days 5
Enteral omega 3 in ARDS

 Reduced
 Mortality
 Rate of new organ failure
 Length of ICU stay
 Length of ventilation

 Faster improvement PaO2/FiO2

 Early administration of fish-oil based formula to ventilated patients
exceptionally safe
 BAL reduced inflammatory markers
 Benefit lost if combined with arginine in medical ICU
Surgical patients omega 3

 Enteral and partenteral omega 3

 Prevention infections
 Reduced length of hospital stay
 Pre-op use in cardiac surgery patients - reduction AF post-op, reduction
length of hospital stay
 Good safety profile
Guidelines
Enteral or Parenteral?

 Many investigators and opinion-leaders feel that the route of

nutrient administration makes a difference in critically ill patients.
 Delivery directly to intestinal lumen makes biological sense
 Usually the opinion is that enteral nutrition is superior to parenteral
nutrition. This is probably true for infectious complications in patients
randomized to enteral or parenteral nutrition, but no studies or
meta-analyses demonstrate a mortality difference. In fact the meta-
analysis that demonstrates a difference, does so in favor of
parenteral nutrition.
 Enterocyte function enhanced by enteral glutamine.
Timing of immunonutrition

 Data available in surgery patients

 Pre-operative immunonutirition had most beneficial effects
 Greatest benefit in malnourished patients
 Reduction post-op mortality
 Reduction in non-infective post-op complications and wound infections
 Reduced hospital stay
 Evidence favours early use in sepsis and MOD