A.

Imunostimulan
a. Levamisole

Levamisole (ERGAMISOL) disintesis awalnya sebagai anthelmintik

namun tampaknya "memulihkan" fungsi kekebalan tubuh limfosit B, limfosit
T, monosit, dan makrofag yang tertekan. Indikasi klinisnya hanya sebagai
terapi tambahan dengan 5-fluorouracil setelah reseksi bedah pada pasien
dengan kanker usus besar stadium Dukes (Moertel et al., 1990). Akibat
fatalnya risiko agranulositosis, Levamisol ditarik dari pasar A.S. pada tahun
2005.
b. Thaliomide

Thalidomide (THALOMID) paling dikenal dengan cacat lahir yang

parah dan mengancam jiwa yang diakibatkannya saat diberikan pada wanita
hamil. Untuk alasan ini, tersedia hanya di bawah program distribusi terbatas
dan hanya dapat ditentukan oleh dokter yang terdaftar khusus yang
memahami risiko teratogenisitas jika thalidomide digunakan selama
kehamilan. Thalidomide tidak boleh dikonsumsi oleh wanita yang sedang
hamil atau yang bisa hamil saat minum obat. Namun demikian, hal ini
 ditunjukkan untuk pengobatan pasien dengan eritema nodosum leprosum dan
multiple myeloma. Selain itu, ia memiliki status obat yang dikembangkan
khusus untuk infeksi mikobakterial, penyakit Crohn, HIV wasting syndrome,
sarkoma Kaposi, lupus, myelofibrosis, keganasan otak, kusta, penyakit graft-
versus-host, dan ulkus aphthous. Mekanisme kerjanya tidak jelas (lihat
Gambar 62-4). Efek imunologis yang dilaporkan bervariasi secara substansial
dalam kondisi yang berbeda. Sebagai contoh, thalidomide telah dilaporkan
menurunkan sirkulasi TNF-α pada pasien dengan eritema nodosum leprosum
tetapi meningkatkannya pada pasien yang HIV seropositif. Sebagai alternatif,
telah disarankan bahwa obat tersebut mempengaruhi angiogenesis (Paravar
dan Lee, 2008). Efek anti-TNF-α telah menyebabkan evaluasinya sebagai
pengobatan untuk rheumatoid arthritis refraktori yang parah.

c. Lenalidomide
 Lenalidomid (REVLIMID), 3- (4-amino-1-oxo 1, 3-dihydro-2H-
isoindol-2-yl) piperidine-2,6-dione, adalah analog Thalidomide dengan sifat
imunomodulator dan anti-angiogenik. Lenalidomide adalah obat yang
disetujui FDA untuk pengobatan pasien dengan anemia tergantung transfusi
karena sindrom myelodysplastic berisiko rendah atau menengah terkait
dengan penghapusan abnormalitas sitogenesis 5q dengan atau tanpa kelainan
sitogenetik tambahan. Dosis awal yang biasa adalah 10 mg/hari. Karena
Lenalidomide menyebabkan neutropenia dan trombositopenia yang
signifikan pada hampir semua pasien, pasien harus diawasi secara ketat
dengan jumlah darah mingguan dan dosis lenalidomide disesuaikan dengan
informasi pelabelan. Lenalidomide juga dikaitkan dengan risiko yang
signifikan untuk deep vein thrombosis. Lenalidomide membawa risiko
teratogenisitas yang sama seperti Thalidomide, dan kehamilan harus
dihindari. Ketersediaan Lenalidomide terbatas pada program distribusi
khusus yang dikelola oleh pabrik produsen.
d. BCG (Bacillus Calmette-Guérin)

BCG hidup (TICE BCG, THERACYS) adalah biakan hidup yang

dilemahkan dari bakteri Calmette dan Guérin strain Mycobacterium bovis
yang menginduksi reaksi granulomatosa di lokasi pemberian. Dengan
mekanisme yang tidak jelas, sediaan ini aktif melawan tumor dan
 diindikasikan untuk pengobatan dan profilaksis karsinoma di situ kandung
kemih dan untuk profilaksis tumor papiler primer dan rekuren Ta dan/atau T1
setelah reseksi transurethral (Patard dkk., 1998). Efek sampingnya meliputi
hipersensitivitas, syok, menggigil, demam, malaise, dan penyakit kompleks
imun.
e. Sitokin Rekombinan
 Interferon
Meskipun interferon (α, β, dan γ) pada awalnya diidentifikasi karena
aktivitas antivirusnya, agen ini juga memiliki aktivitas imunomodulator
yang penting (Ransohoff, 1998). Interferon mengikat reseptor permukaan
sel tertentu yang memulai serangkaian aksi intraselular: induksi enzim
tertentu, penghambatan proliferasi sel, dan peningkatan aktivitas kekebalan
tubuh, termasuk peningkatan fagositosis oleh makrofag dan augmentasi
sitotoksisitas spesifik oleh limfosit T.
- Rekombinan IFN-α-2b (INTRON A)

Rekombinan IFN-α-2b (INTRON A) diperoleh dari Escherichia coli

dengan ekspresi rekombinan. Rekombinan ini adalah anggota famili
protein kecil alami dengan berat molekul 15.000-27.600 Da, diproduksi
dan disekresikan oleh sel sebagai respons terhadap infeksi virus dan
induser lainnya. IFN-α-2b diindikasikan dalam pengobatan berbagai
tumor, termasuk leukemia sel berambut, melanoma maligna, limfoma
folikular, dan sarkoma Kaposi terkait AIDS (Sinkovics and Horvath,
2000). Rekombinan ini juga diindikasikan untuk penyakit menular,
hepatitis B kronis, dan condylomata acuminata. Selain itu, rekombinan
ini diberikan bersamaan dengan ribavirin (REBETRON) untuk
 pengobatan hepatitis C kronis pada pasien dengan kompensasi fungsi
hati yang tidak diobati sebelumnya dengan IFN-α-2b atau yang telah
kambuh setelah terapi IFN-α-2b (Lo Iacono dkk., 2000).
- IFN-γ-1b (ACTIMMUNE)
IFN-γ-1b (ACTIMMUNE) adalah
polipeptida rekombinan yang
mengaktifkan fagosit dan
menginduksi generasi metabolit
oksigennya yang beracun bagi
sejumlah mikroorganisme.
Rekombinana ini diindikasikan untuk mengurangi frekuensi dan tingkat
keparahan infeksi serius yang terkait dengan penyakit granulomatosa
kronis dan menunda waktu untuk berkembang pada osteopetrosis ganas
parah. IFN-γ-1b tidak efektif dan dapat meningkatkan angka kematian
pada pasien dengan fibrosis paru idiopatik. Reaksi yang tidak
diinginkan meliputi demam, sakit kepala, ruam, kelelahan, GI tertekan,
anoreksia, penurunan berat badan, mialgia, dan depresi.
- IFN-β-1a (AVONEX, REBIF) dan IFN-β-1b (BETASERON)

IFN-β-1a (AVONEX, REBIF), glikoprotein rekombinan dengan 166

asam amino, dan IFN-β-1b (BETASERON), protein rekombinan
dengan 165 asam amino, memiliki antivirus dan sifat imunomodulator.
Kedua interferon ini disetujui FDA untuk pengobatan MS (multiple
sclerosis) yang kambuh untuk mengurangi frekuensi eksaserbasi klinis.
Mekanisme aksi pada MS masih tidak jelas. Gejala mirip flu (mis.,
 demam, menggigil, mialgia) dan reaksi di tempat suntikan telah
menjadi efek samping yang umum terjadi.

 Interleukin-2
Rekombinan IL-2 (aldesleukin,
PROLEUKIN; des-alanyl-1,
serine-125 human IL-2) diproduksi
dengan teknologi DNA
rekombinan di E. coli (Taniguchi
dan Minami, 1993). Bentuk
rekombinan ini berbeda dari IL-2
asli karena tidak diglikosilasi, tidak memiliki amino-terminal alanine, dan
memiliki serin yang tersubstitusi untuk sistein pada asam amino 125 (Doyle
et al., 1985). Potensi penyiapan diwakili dalam Unit Internasional dalam uji
proliferasi limfosit sehingga 1,1 mg protein IL-2 rekombinan sama dengan
18 juta IU. Aldesleukin memiliki aktivitas biologis IL-2 sebagai berikut:
peningkatan proliferasi limfosit dan pertumbuhan IL-2-dependent cell lines,
peningkatan sitotoksisitas yang dimediasi limfosit dan aktifitas sel
pembunuh, dan aktivitas IFN-γ (Whittington dan Faulds, 1993). Pemberian
aldesleukin in vivo pada hewan menghasilkan beberapa efek imunologis
dengan cara yang tergantung dosis. Imunitas seluler sangat aktif dengan
limfositosis, eosinofilia, trombositopenia, dan pelepasan beberapa sitokin
(mis., TNF, IL-1, IFN-γ). Aldesleukin diindikasikan untuk pengobatan
orang dewasa dengan karsinoma selenium metastatik dan melanoma.

B. Imunisasi
Imunisasi dapat bersifat aktif atau pasif. Imunisasi aktif melibatkan stimulasi
dengan antigen untuk mengembangkan pertahanan imunologis terhadap
pemaparan di masa depan. Imunisasi pasif melibatkan pemberian antibodi
preformed ke individu yang sudah terpapar atau akan terkena antigen.
a. Vaksin
 Imunisasi aktif, vaksinasi, melibatkan pemberian antigen secara keseluruhan,
organisme yang dimatikan (tidak aktif); organisme yang dilemahkan (hidup)
; atau protein tertentu atau peptida penyusun organisme. Dosis booster sering
dibutuhkan, terutama bila organisme dimatikan digunakan sebagai imunogen.
Di AS, vaksinasi telah secara tajam mengurangi atau secara praktis
menghilangkan berbagai infeksi mayor, termasuk difteri, campak, gondok,
pertusis, rubella, tetanus, Haemophilus influenzae tipe b, dan pneumokokus.
b. Imun Globulin
Imunisasi pasif diindikasikan bila seseorang kekurangan antibodi
karena imunodefisiensi bawaan atau imunodefisiensi yang didapat,
seseorang dengan tingkat risiko tinggi terkena agen yang dapat menyebabkan
imunodefisiensi dan waktu yang tersedia inadekuat untuk imunisasi aktif
(misalnya campak, rabies, hepatitis B ), atau saat penyakit sudah ada, tetapi
dapat diperbaiki dengan antibodi pasif (misalnya botulisme, difteri, tetanus).
Imunisasi pasif dapat diberikan oleh beberapa produk yang berbeda (Tabel
35-2).

Immunoglobulin nonspesifik atau immunoglobulin yang sangat

spesifik dapat diberikan berdasarkan indikasi. Perlindungan yang diberikan
biasanya berlangsung selama 1-3 bulan. Immune globulin berasal dari
pooled plasma orang dewasa dengan prosedur fraksinasi alkohol. Immune
globulin mengandung sebagian besar IgG (95%) dan diindikasikan untuk
gangguan defisiensi antibodi, terpajan oleh infeksi seperti hepatitis A dan
campak, dan penyakit imunologi spesifik seperti immune trombositopenik
purpura dan sindrom Guillain-Barré. Sebaliknya, imun globulin spesifik
("hiperimun") berbeda dengan sediaan globulin kekebalan lainnya karena
donor dipilih dengan titer tinggi dari antibodi yang diinginkan.
Sediaan imun globulin spesifik tersedia untuk hepatitis B, rabies,
tetanus, varicella-zoster, cytomegalovirus, botulisme, dan virus pernapasan
syncytial. Rho (D) immune globulin adalah globulin hyperimmune spesifik
untuk profilaksis melawan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir karena
ketidakcocokan Rh antara ibu dan janin. Semua produk turunan plasma
tersebut membawa risiko teoritis transmisi penyakit menular.
 Rho(D) Imun Globulin

Bentuk komersial Rho (D) immune globulin terdiri dari IgG yang
mengandung titer antibodi tinggi melawan antigen Rh (D) pada permukaan
sel darah merah. Semua donor disaring dengan hati-hati untuk mengurangi
risiko penularan penyakit menular. Fraksinasi plasma dilakukan dengan
presipitasi dengan alkohol dingin diikuti melalui sistem pembersihan virus
(Bowman, 1998).
Mekanisme aksi. Rho (D) immune globulin mengikat antigen Rho,
sehingga mencegah sensitisasi (Peterec, 1995). Wanita dengan Rh-negatif
mungkin peka terhadap antigen Rh "asing" pada sel darah merah janin
pertama dengan Rh-positif pada saat kelahiran, keguguran, kehamilan
 ektopik, atau perdarahan transplasenta. Sehingga, mereka akan membuat
antibodi terhadap antigen Rh yang dapat melewati plasenta dan
menghemolisis sel darah merah janin dengan Rh-positif berikutnya.
Sindrom ini, yang disebut penyakit hemolitik pada bayi baru lahir,
mengancam kehidupan. Bentuk akibat ketidakcocokan Rh sebagian besar
dapat dicegah oleh Rho (D) immune globulin.
Rho (D) immune globulin diindikasikan setiap kali sel darah merah
janin diketahui atau diduga telah memasuki sirkulasi ibu Rh-negatif kecuali
janin diketahui juga Rh negatif. Obat ini diberikan secara intramuskular. T1
/ 2 dari imunoglobulin yang beredar adalah ~ 21-29 hari. Ketidaknyamanan
pada tempat injeksi dan demam ringan telah dilaporkan. Reaksi sistemik
sangat jarang terjadi, namun mialgia, letargi, dan syok anafilaksis telah
dilaporkan. Seperti semua produk turunan plasma, ada risiko teoritis untuk
menularkan penyakit menular.
c. IVIG

Dalam beberapa tahun terakhir, indikasi penggunaan IVIG telah

diperluas melampaui terapi penggantian untuk agammaglobulinemia dan
imunodefisiensi lainnya untuk mencakup berbagai infeksi bakteri dan virus,
dan serangkaian penyakit auto-imun dan inflamasi yang beragam seperti
purpura trombositopenik, penyakit Kawasaki, auto-immune skin,
neuromuskular, dan penyakit neurologis.
Meskipun mekanisme kerja IVIG dalam modulasi imun belum
diketahui, mekanisme yang diusulkan mencakup modulasi ekspresi dan
fungsi reseptor Fc pada leukosit dan sel endotel, interferensi dengan aktivasi
komplemen dan produksi sitokin, pemberian antibodi anti-idiotip (teori
jaringan Jerne), dan efek pada fungsi aktivasi dan efektor limfosit T dan B.
Meskipun IVIG efektif pada banyak penyakit autoimun, spektrum efikasi dan
dosis yang tepat (terutama durasi terapi) belum diketahui. Diperlukan
penelitian terkontrol tambahan tentang IVIG untuk mengidentifikasi
parameter pemberian dosis, biaya-manfaat, dan parameter kualitas hidup.