ANAMNESIS

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FK UNISSULA
SEMARANG

1
• Anamnesis: cara pemeriksaan dilakukan
dengan wawancara baik langsung
(otoanamnesis) maupun kepada orang tua
atau sumber lain (alloanamnesis)
• Cara: wawancara tatap muka
• Pertanyaan jangan sugestif yang
jawabannya “iya” atau “tidak”

2
• IDENTITAS
- nama
- Umur: tanggal lahir
- Jenis kelamin
- Nama orang tua
- Alamat
- Umur, pendidikan dan pekerjaan orang tua
- Agama dan suku bangsa

3
RIWAYAT PENYAKIT
 Keluhan utama
adalah keluhan atau gejala yang menyebabkan
pasien dibawa berobat
 Riwayat perjalanan penyakit
- kronologi, terinci dan jelas
- lama keluhan berlangsung
- bagaimana terjadinya gejala: mendadak,
perlahan-lahan, terus-menerus, berupa
serangan-serangan, hilang timbul, berhubungan
dengan waktu (pagi, siang, sore, malam)

4
- Lokal: lokalisasi dan sifat (menetap, menjalar,
menyebar, sifat penyebaran, berpindah-pindah)
- Berat ringan keluhan dan perkembangannya:
menetap, cenderung tambah berat, cenderung
berkurang)
- Hal yang mendahului keluhan
- Keluhan pertama kali dirasakan atau pernah
sebelumnya (intensitas dan karakteristiknya
sama atau berbeda, interval keluhan-2 tersebut)
- Saudara sedarah, orang serumah atau sekeliling
dengan keluhan sama
- Upaya yang telah dilakukan dan hasilnya

5
DEMAM
- Paling sering
- Infeksi maupun non-infeksi
- Lama panas berlangsung
panas 5 hari kemudian turun  demam dengue
panas 7 hari atau >  tifoid
- Karakteristik demam: mendadak, remiten,
intermitten, kontinyu, terutama malam hari,
beberapa hari menurun kemudian panas lagi
- Hal yang menyertai demam: menggigil, kejang,
kesadaran menurun, meracau, mengigau,
mencret, muntah, sesak napas, terdapat
manifestasi perdarahan

6
BATUK
- Lama batuk berlangsung
- Sering berulang atau kambuh
- Sifat batuk: spasmodik, kering, berdahak
- Sifat dahak: kental, warna, bau, terdapat darah
- Keluhan menyertai batuk: sesak napas, mengi,
keringat malam hari, sianosis, badan tambah
kurus, perubahan posisi (ortopneu), muntah
- Orang batuk di sekeliling pasien
- Pertusis: spasmodik, non produktif, panjang,
diselingi ‘whoop’ saat inspirasi, diakhiri muntah

7
MENCRET
- Sering gangguan traktus gastrointestinalis
- Keluhan penyerta pada penyakit lain
- Akut atau kronik
- Frekuensi defekasi sehari
- Banyaknya feses per kali
- Konsistensi feses
- Warna feses
- Keluhan menyertai: tenesmus, mulas, kolik,
muntah; sesak napas, kejang, gangguan
kesadaran, kencing <, lemas, lecet di dubur
8
KEJANG
- Frekuensi dan lama kejang
- Kapan terjadi kejang
- Pertama kali atau sudah pernah
sebelumnya (berapa kali dan kapan)
- Sifat kejang: tonik, klonik, umum, fokal
- Lama serangan
- Interval antara 2 serangan
- Kesadaran pada waktu kejang
- Keadaan setelah kejang
9
MUNTAH
- Lama keluhan muntah berlangsung
- Frekuensi muntah
- Sifat muntah: proyektil, didahului mual
- Jumlah muntahan
- Jenis muntahan dan warnanya
- Apakah terjadi setelah makan/minum
- Berhubungan dengan perubahan posisi
- Keluhan penyerta: mencret, panas, batuk
10
EDEMA
- Kapan edema mulai tampak
- Dimulai: kelopak mata, pergelangan kaki
- Penjalaran edema: pagi, sepanjang hari
- Perkembangan: progresif lambat, cepat,
menetap
- Keluhan lain: batuk, oliguri, sesak napas,
berdebar-2, pucat, pernah sakit kuning.

11
SESAK NAPAS

- Berhubungan penyakit saluran napas dan

kardiovaskuler
- Berulang atau baru pertama kali
- Tidur dengan berapa bantal
- Sesak setelah aktivitas fisik
- Lebih cepat lelah dibanding teman sebayanya
- Bayi: cepat lelah menetek/ minum susu botol,
berapa lama kuat mengisap terus menerus,
berapa cc susu dihabiskan setiap kali minum
- Gejala penyerta: batuk ,mengi, perut membesar,
sakit sendi berpindah-2, demam, sakit dada,
sianosis, riwayat tersedak
12
SIANOSIS
- Biru pada bibir, selaput lendir mulut, ujung
jari  penyakit saluran napas atau PJB
sianotik
- Kapan sianosis timbul
- Berhubungan dengan aktivitas fisik
(setelah minum, menetek, lari-lari)
- Gejala lain: Apa ada kelumpuhan,
penurunan kesadaran, sakit kepala hebat,
kejang-kejang
13
IKTERUS
- Saat timbulnya ikterus
- Keluhan penyerta: demam, sakit perut, mual, muntah, anak lemah
tak nafsu makan
- Ikterus neonatorum: kejang, demam, tidak mau minum, muntah,
tinja dempul

PERDARAHAN
- Saat timbul perdarahan
- Lokasi perdarahan
- Pernah terjadi sebelumnya
- Jumlah perdarahan
- Ada anggota keluarga dengan penyakit sama
- Ada trauma; gosok gigi berdarah; memasukkan benda ke hidung
- Keluhan lain: demam, perut besar, nafsu makan <, makin pucat

14
RIWAYAT KEHAMILAN IBU
- Keadaan kesehatan ibu selama hamil
- Penyakit kehamilan ibu
- Berapa kali kunjungan antenatal (ANC)
- Kepada siapa kunjungan antenatal
- Suntikan tetanus toksoid (TT)
- Obat diminum selama hamil (jamu, tradisional)
- Riwayat radiasi
- R. merokok, minum minuman keras, makanan

15
RIWAYAT KELAHIRAN
- Tanggal lahir, tempat lahir
- Siapa yang menolong
- Cara kelahiran
- Kehamilan tunggal atau ganda
- Keadaan setelah lahir: nilai Apgar
- Morbiditas hari-hari pertama setelah lahir
- Masa kehamilan: cukup bulan, kurang
bulan, lewat bulan
- Berat dan panjang lahir
16
R. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Riwayat pertumbuhan
- kurve BB terhadap umur
- Kurve PB terhadap umur
Riwayat perkembangan
- Patokan perkembangan (“milestone”) motorik
kasar, motorik halus, sosial personal, bahasa
- Usia sekolah: prestasi belajar anak, duduk di
kelas berapa; menarche dan telarche (anak
perempuan)
- Kelainan tingkah laku & emosi: temper tantrum,
enuresis, enkopresis, hiperaktivitas, anoreksia,
ADHD
17
RIWAYAT IMUNISASI
- Harus rutin ditanyakan
- Imunisasi BCG, DPT, Polio, Campak, hepatitis
- Tanggal saat diberikan; di mana
- Tipa, Rubella, gondongan

RIWAYAT MAKANAN
- Sesuai skema makanan bayi
- ASI: ad libitum atau on demand atau berdasar
jam-jam tertentu
- PASI: merk, berapa kali pemberian sehari,
berapa cc tiap pemberian, takaran pembuatan

18
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
- Ada hubungan dengan penyakit sekarang
- Alergi obat tertentu

RIWAYAT KELUARGA
Data keluarga
- Keadaan sosial-ekonomi-budaya
- Keadaan kesehatan keluarga
- Resume riwayat keluarga  pedigri; terutama
pada kelainan yang punya aspek herediter atau
familial
19
Corak reproduksi ibu
- Umur ibu waktu hamil
- Jarak kelahiran
- Paritas

Data perumahan
- Keluarga inti atau keluarga besar
- Masalah keluarga
- Penyakit tertentu pada keluarga

20
 PEMERIKSAAN FISIK
ANAK

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNISSULA SEMARANG

21
 Pemeriksaan Umum
• Keadaan umum
– Perhatikan keadaan umum apakah anak tampak
sakit, kesadaran dan keadaan gizinya
– Kesan keadaan sakit
• Tidak tampak sakit, sakit ringan atau berat
– Kesadaran
• Komposmentis, apatik, somnollen, sopor, koma dan delirium
– Status gizi
• Inspeksi: proporsi atau postur tubuh
• Palpasi: “cubit tebal”
• Data Antropometrik
22
 Tanda vital
1. Nadi
• Frekuensi, irama, isi, kualitas dan ekualitas
2. Tekanan darah
• Diukur pada saat anak tenang dan tidak menangis
• Alat: Spigmomanometer air raksa dan manset ½- 2/3
panjang lengan atau tungkai atas
• Manset terlalu besar  angka terlalu rendah
• Manset terlalu kecil  angka terlalu tinggi

23
 Tekanan darah normal

USIA Sistolik (2 SD) Diastolik (2 SD)

mmHg mmHg
Neonatus 80 (16) 45 (15)

6-12 bulan 90 (30) 60 (10)

1-5 tahun 95 (25) 65 (20)

5-10 tahun 100 (15) 60 (10)

10-15 tahun 115 (17) 60 (10)

24
• TD waktu lahir sistolik : 60-90 mmHg
diastolik : 20-60 mmHg
• Keduanya naik 2-3 mmHg tiap tahun dan sesudah
pubertas mencapai TD orang dewasa

25
 Tanda vital
3. Pernafasan
• Cara:
• Waktu tidur, dihitung 1 menit penuh
• Inspeksi, palpasi dan auskultasi
• Penilaian:
• Laju pernafasan
• Takipne / Bradipne
• Irama / keteraturan
• Kedalaman
• Hiperpne / Hipopne
• Tipe atau pola
• Normal : abdominal atau diafragmatik; anak besar: torakal
• Cheyne Stokes: bayi prematur, depresi SSP
• Kussmaul (cepat & dalam): asidosis metabolik, hipoksia,
keracunan salisilat

26
 Tanda vital
3. Pernafasan
Tabel Laju pernafasan normal permenit

Umur Rentang Rata-rata waktu tidur

Neonatus 30-60 35
1 bln – 1 tahun 30-60 30
1 tahun – 2 tahun 25-50 25
3 tahun – 4 tahun 20-30 22
5 tahun – 9 tahun 15-30 18
10 tahun / > 15-30 15

27
 Tanda vital
4. Suhu tubuh
• Alat: termometer
• Umumnya suhu aksila, < 2 th rektum / lipat paha, > 6 th mulut
• Normal aksila : 36-37 °C
• Suhu ketiak 0,5°C lebih rendah daripada suhu rektal
• Meningkat
• Infeksi bakteri, virus, protozoa, dehidrasi
• Trauma otak, tumor otak, keganasan, dll
• Hipertermia (>40° C)
• Menurun (hipotermia >35° C)
• Sepsis, dehidrasi dan renjatan

28
 KULIT
• Perhatikan warna (sianosis, ikterus, pucat, eritema),
edema, tanda-tanda perdarahan, luka parut (sikatriks),
pelebaran pembuluh darah, hemangioma, nevus
(andeng-andeng), bercak cafe au lait, pigmentasi
tonus dan turgor, pertumbuhan rambut, pengelupasan
dan stria
1. Turgor berkurang terlihat pada kulit perut dan betis
 dehidrasi
2. Telapak tangan dan kaki sering agak biru dan
dingin pada bayi muda
3. Pitting edema dilakukan penekanan agak lama
diatas tulang tibia

29
4. Mongolian spots (daerah biru hitam agak luas)
ditemukan pada punggung bawah atau pantat : tidak
punya arti klinis
5. Sianosis terlihat jika kadar reduced hemoglobin 5 g%
atau lebih
6. Ikterus mudah terlihat pada sklera, kulit dan selaput
lendir pada sinar matahari, jika jumlah bilirubin pada
neonatus >5 mg % dan pada anak yang besar >2 mg
%
7. Karotenemia warna kulit kuning-oranye, biasanya
paling jelas terlihat pada telapak tangan dan kaki,
sekitar hidung; tidak terlihat pada konjungtiva

30
 KELENJAR LIMFE
• Lokalisasi, besar, dapat digerakkan atau tidak
• Perlu diraba: daerah submaksila, belakang telinga, leher,
ketiak, bawah lidah dan sub-oksipital
• Diameter kelenjar sampai 3 mm masih normal
• Daerah leher diameter kelenjar sampai 1 cm masih
normal sampai umur 12 tahun
• Tidak adanya kelenjar limfe  agamaglobulinemia
• Pembesaran limfe terdapat lebih banyak pada anak
daripada dewasa

31
 Kepala
• Perhatikan: besar, bentuk, lingkar kepala,
asimetri, sefalhematoma, moulase, sutura,
ubun-ubun (besar, tekanan, terlalu cepat atau
lambat menutup), pembuluh darah melebar,
rambut (warna, distribusi), muka
– Kepala di ukur pada lingkaran paling besar,
yaitu melalui dahi dan daerah paling
menonjol dari oksipitalis posterior

32
– Bentuk & ukuran
• Makrosefali (misalnya hidrosefalus)
• Mikrosefali (menyertai kelainan bawaan)
– Ubun – ubun ( fontanela )
• Ubun – ubun besar N : 2,5 cm, datar.
• Membonjol, tegang pada peningkatan TIK,
perdarahan, tumor
• Cekung pada keadaan dehidrasi, malnutrisi.

33
 MATA
– Perhatikan: fotofobia, ketajaman melihat, muskulatur,
nistagmus, ptosis, eksoftalmus, endoftalmus, kelenjar
lakrimalis, konjungtiva, kornea (kekeruhan, besarnya
pupil dan reaksinya), katarak, kelainan fundus
– Visus  dinilai secara kasar :
• Neonatus : bereaksi thd cahaya
• 1 bulan : sudah melihat benda – benda
• 2 bulan : dapat mengikuti gerakan jari
• 6 bulan : dapat memfokuskan pandangan

34
– Konjungtiva
• Perdarahan subkonjungtiva (trauma,
pertusis )
• Anemis / pucat

• Strabismus ringan dapat

ditemukan pada bayi normal di
bawah umur 6 bulan, tetapi harus
dianggap abnormal sesudah umur
6 bulan

35
 HIDUNG
• Perhatikan bentuk luar, napas cuping,
mukosa (meradang atau pucat atau agak
keabuan dan membengkak), sekresi (purulen,
berdarah atau cair), perdarahan, keadaan
septum, dan perkusi atas sinus

36
 MULUT
• Bibir (warna, fisura, simetri)
• Asimetri mulut  paralisis N VII atau N. trigeminus
• Fisura sudut mulut radier  def. vit B2, moniliasis
• Sianosis  PJB, anoksia,keracunan,
methemoglobinemia.
• Sukar membuka mulut: tetanus (trismus), tetani, infeksi
jaringan sekitar mulut.
• Gigi: jumlah, letak, maloklusi, tumbuh lambat/tidak
• Mukosa mulut: warna, radang, bengkak

37
• Lidah
– Kering: dehidrasi
– Kotor: tertutup selaput putih kotor pada anak
bernafas melalui mulut.
– Tidak banyak bergerak: sakit berat
– Tremor halus dan banyak tidak bergerak: anak
sakit berat
– Tremor kasar: cerebral palsy
– Merah dan nyeri: def. niasin, anemia berat.
– Lingual geografika: suhu tinggi, atau alergi
– Lidah besar: hipotiroidisme, limfangioma,
hemangioma

38
• Palatum:
– Warna
– Terbelah atau tidak
– Perforasi atau tidak
• Perforasi palatum: lues kongenital (>2
tahun).

39
 TENGGOROK
• Pada akhir pemeriksaan fisik anak
• Keluarkan lidah lalu mengatakan ‘ah’
• Mungkin perlu refleks muntah
• Nyeri: laringitis, abses, difteria
• Epiglotis radang dan bengkak:
laringo-trakeobronkitis.
• Epiglotis pucat dan bengkak:virus,
alergi
• Uvula panjang: kongenital muntah
40
• Paralisis uvula atau palatum mole, refleks muntah
(-)  gejala dini poliomielitis, difteri, kelainan N X.
• Tonsil: besar, warna, peradangan, eksudat, kripta.
• Abses peritonsiler: tonsil terdorong ke depan atau
belakang, uvula ke sisi sehat.
• Suara serak/stridor:penyempitan jln napas.
• Neonatus suara serak atau stridor : hipokalsemia,
kelainan kongenital laring, epiglotis kista duktus
tiroglosus, kerusakan saraf.
• Bayi serak/stridor: cincin vaskuler sekitar trakea,
hipotiroidisme, laringitis
• Anak besar serak/stridor: banyak
teriak,poliomielitis bulbaris, tetanus, abses
retrofaring, benda asing di trakea.

41
 TELINGA
• Letak telinga
• Daun telinga terdorong ke depan bila ada
pembengkakan di belakang: mastoiditis, selulitis,
parotitis, abses lain.
• Warna dan bau sekresi telinga.
• Sekret hijau bau busuk: Bacillus pyocyaneus.
• Sekret purulen: Pneumococcus, M. TBC, jamur.
• Sekret berdarah: garukan, terluka liang telinga,
gejala fraktur basis kranii.
• Taruh spekulum liang telinga satu, pindahkan ke
liang telinga lain  yakinkan tidak nyeri

42
• Liang telinga bengkak: otitis eksterna.
• Otitis media akut supuratif: refleks cahaya
menghilang, membran timpani cembung keluar,
merah, pendengaran kurang.
• Otitis media purulenta akut/kronis: membran
timpani perforasi.
• Perforasi kecil: gigitan serangga, tertusuk, TB.
• Mastoid: ketok tulang belakang daun telinga
nyeri dan fluktuasi : mastoiditis.
• Pendengaran: suara keras di telinga anak:
perhatikan gerak mata.
• Anak besar: uji pendengaran dengan suara
berbisik jarak 2-3 meter.

43
 LEHER
• Bayi: leher pendek, memanjang: 3-4 tahun.
• Leher pendek: platibasia, kretinisme
• ‘Webbing’: sindrom Bonnevie-Ullrich, kel. gonad.
• Kelenjar leher > 1 cm: membesar.
• Kista garis tengah leher atas, mdh gerak: duktus
tiroglossus.
• Bengkak bagian bawah: hematoma m.
sternocleidomastoideus  tortikolis.
• Letak trakhea normal: agak ke kanan dari garis
tengah
• Tiroid: menelan  bergerak keatas.
• Pembesaran tiroid  hipertrofi, nyeri : tiroiditis

44
• Pembesaran vena atau pulsasi
abnormal karena tekanan vena yang
meninggi pada gagal jantung,
perikarditis.
• Kaku kuduk: gejala meningitis / iritasi
selaput otak, tetanus, keracunan
timah hitam, meningismus, artritis
reumatik, abses retrofaringeal.
• Opistotonus terdapat pada penyakit
diatas dengan lebih berat, cerebral
palsy, kern ikterus.
45
 PEMERIKSAAN DADA
• Inspeksi
– Bayi: bentuk dada hampir bulat, dada membesar
dalam diameter transversal.
– Prematuritas: iga- iga masih tipis. Inspirasi mungkin
sela iga ikut tertarik ke dalam.

46
Macam bentuk thoraks
• Funnel chest : sternum bagian bawah masuk ke
bagian dalam
• Pigeon chest : sternum menonjol keluar
• Barrel chest : dada bulat (emfisematus)
• Perhatikan selanjutnya adanya:
– Pembengkakan pada pertemuan tulang rawan dan
tulang iga yang dinamai tasbeh (‘rosary’)
– Posisi skapula: skapula alta terdapat pada kelemahan
otot-otot sekitar skapula atau pada anomali kongenital
misal tanpa tulang klavikula.
– Depresi karena melekatnya diafragma pada iga : celah
Harisson.
– Gerakan berkurang pada belahan dada: pneumonia,
hidrothoraks, pneumothoraks, atelektasis, sumbatan
benda asing.

47
• Retraksi suprasternal: obstruksi tinggi seperti sumbatan
pada laring
• Retraksi infrasternal: sumbatan rendah (bronkiolitis)
• Asimetri, precordial bulging  defek septum interatrium,
pembesaran ventrikel kanan, pneumothoraks.
• Buah dada:
– Neonatus: membesar selama satu-dua bulan
– Anak wanita: membesar pada umur 10-14 tahun
– Pertumbuhan tidak ada pada: kelainan gonad,
kelenjar hipofisis, hiperplasia adrenal, malnutrisi
energi protein berat.

48
 Pernafasan
• Perhatikan: frekuensi, dalam, simetri
• Sudah berjalan: kosto-abdominal
• Frekuensi napas: saat tidur.

49
• Jenis pernapasan:
– Cheyne stokes: napas dalam, cepat, diselingi
lambat dan dangkal kadang sama sekali tak
napas. Normal pada neonatus, prematur
menghilang sesudah umur 4 minggu. Patologis:
TIK meningkat, tumor serebrum, meningitis,
penyakit ginjal, penyakit jantung lanjut,
intoksikasi
– Kusmaul: napas dalam, cepat. Pada asidosis,
penyakit SS
– Biot: napas tidak teratur, kadang lambat,
kadang cepat, kadang dalam dan dangkal
diselingi apneu. (Penyakit SSP: ensefalitis,
poliomielitis bulbaris)

50
 Palpasi
• Telapak tangan diletakkan datar pada dada dan meraba
dengan telapak tangan dan ujung-ujung jari. Cara ini
menentukan:
• Simetri/asimetri toraks atau kelainan tasbeh (‘rosary’) pada
rakitis, bagian yang nyeri atau benjolan, kelenjar limfe, aksila,
fosa supraklavikula, fosa infraklavikula.
• Fremitus suara: Meninggi: obstruksi jalan napas, atelektasis,
pleuritis sika, tumor antara dinding paru dan dada.
• Sela iga: ada retraksi atau tidak.
– Jika getaran bertambah pernapasan bertambah.
– Jika getaran berkurang: aktifitas pernapasan berkurang,
ada paralisis muskulus interkostalis.

51
 Perkusi
• Perkusi langsung: dengan satu jari
• Perkusi tak langsung: gunakan dua jari.
• Perkusi paru depan: batas jantung-paru dengan hati:sela
iga VI
• Bagian paru belakang: batas diafragma setinggi iga VIII-
IX.
• Perkusi normal: sonor
• Redup: diatas skapula, diafragma, hepar, jantung.
• Perkusi abnormal:
– Hipersonor/timpani:jika udara paru/pleura bertambah:emfisema
paru, pneumotoraks
– Redup/pekak: konsolidasi jaringan paru (pneumonia lobaris,
atelektasis, tumor) cairan dalam rongga pleura.

52
 Auskultasi
• Perhatikan bunyi pernapasan dan bunyi tambahan.
• Bunyi pernapasan:
– Vesikuler (bunyi normal):suara inspirasi lebih keras dan panjang
daripada ekspirasi.
• Vesikuler melemah.
• Vesikuler mengeras
– Bronkial : inspirasi keras disusul oleh ekspirasi yang lebih keras
dan lebih panjang.
– Amforik:menyerupai bunyi tiupan diatas leher botol kosong.
– Cog-wheel breath sound:inspirasi atau ekspirasi kadang-kadang
terputus, tidak kontinyu, adesi pleura, kelainan bronkus kecil.
– Metamorphosing breath sound:suara napas mulai halus akhirnya
keras atau mulai vesikuler berubah menjadi bronkial.

53
 Bunyi tambahan:

• Ronki basah: cairan dalam jalan napas dilalui udara getaran.

– Dibagi: ronki basah halus, sedang, kasar
– Dibagi: ronki basah nyaring dan tidak nyaring.
• Ronki kering: penyempitan jalan napas karena:
– Lendir kering dan kental
– Spasme otot
• Krepitasi: suara membukanya alveoli
• Friksi pleura: karena pleura viseralis dan parietal saling bergerak
dengan fibrin ditengahnya.
• Sukusio hipokrates: digerakkan dada terdengar ‘splashing
sound’(kocokan) pada sero-pneumothoraks
• Bronkofoni:hantaran suara dan perkataan jelas sekali

54
 Ekstremitas
• Kelainan bawaan: amelia, ‘webbing’, polidaktili,
panjang dan bentuknya.
• Ekstremitas memendek: kelainan kongenital,
kelainan epifisis, poliomielitis, cerebral palsy.
• Ektremitas memanjang: kongenital karena:
hemangioma, limfangioma, neurofibromatosis.
• Pembesaran: limfedema, kelainan ovarium,
sindrom Turner.
• Clubbing jari tangan dan kaki: penyakit paru
kronis, jantung bawaan, penyakit hati menahun,
endokarditis bakterialis.
55
 Ekstremitas

• Pembengkakan tulang karena:

– Infeksi: kemerahan, suhu tinggi (khas:osteomielitis)
– Perdarahan periosteum
– Penebalan kortikal
– Kalsifikasi tulang bertambah
– Tulang patah
• Genu varum:anggota bawah bentuk huruf O
• Genu valgum: anggota bawah bentuk huruf X
• Pes cavus: (high arched foot): penyakit saraf

56
 Ekstremitas

• Perhatikan jalan dan berdiri anak.

• Keseimbangan dipengaruhi: serebelum, n vestibularis,
otot-otot, tulang, persendian.
• Ataksia: tumor, dilantin, fenobarbital, antihistamin,
streptomisin

57
 ABDOMEN
• INSPEKSI
– Otot perut biasanya lebih tipis dari orang
dewasa
– Jika anak tidur terlentang, perut datar
– Jika anak berdiri, terjadi lordosis shg perut
kelihatan menonjol.
• Keadaan ini dianggap normal sampai
pubertas

58
Auskultasi
• Peristaltik tiap 10-30 detik dan bertambah
pd Gastroenteritis
• Nyaring pada Obstruksi usus
• Tidak terdengar pd ileus paralitikus /
peritonitis
• Akan terdengar bunyi timpani kecuali : di
daerah hati, limpa, perkusi unt
menentukan udara dlm usus/abdomen,
cairan bebas dlm abdomen
59
Asites
Penyebab Tanda – tanda
1. Gagal jantung kongesti 1. Bunyi pekak di perut bgn bwh dgn
2. Sindrom nefrotik batas cekung ke atas, bunyi
3. Edema anasarka pd malnutrisi timpani di atasnya
energi protein 2. Shifting dullness
4. Peritonitis tuberkulosa 3. Undulasi : kombinasi dr palpasi dan
5. Sirosis hepatis perkusi

60
Palpasi

• Perhatian anak dialihkan dr abdomen.

Anak disuruh bernafas dlm, kaki
dibengkokkan pd sendi lutut. Palpasi
dikerjakan dr kiri bwh ke kiri atas, kmd dr
kanan atas ke kanan bwh. Bgn yg nyeri
dipalpasi terakhir
• Perasaan NyerI : Menunjuk pusat

61
Palpasi
• Lokalisasi Nyeri :
1. Bgn bwh : gastroenteritis, obstruksi usus, tumor,
divertikulum Meckeli dan ulserasi, torsio
ovarium/testis
2. Kanan bawah : Apendisitis, abses
3. Kanan Atas : hati membesar cepat, hepatitis,
intususepsi
4. Perut atas bgn tengah : Gastroenteritis, batuk,
muntah, ulkus ventrikuli/duodenum
5. Perut bawah bgn tengah : sistitis
62
 HATI
1. Palpasi secara mono/bimanual
2. Mengukur besarnya hati :
a. Ttk persilangan linea medialis klavikula
dan arkus kosta dihubungkan dg
umbilikus
b. Prosesus xifoideus disambung dg
umbilikus

63
 HATI
3. Normal : nilainya 1/3-1/3 sampai umur 5-
6 thn
4. Penentuan : konsistensi, tepi,
permukaan, pulsasi, nyeri tekan
5. Pembesaran o.k.:infeksi, kelainan
sirkulasi, kelainan darah

64
 LIMPA
1. Palpasi scr mono/bimanual
2. Teraba sprt ujung lidah yg tergantung di
kiri atas
3. Dp ditekan ke medial. Lateral, dan atas
unt membedakan dg hepar lobus sinistra
4. Pd keadaan normal dp diraba 1-2 cm di
bwh arkus kosta pd neonatus ok
hemopoesis ekstramedula
65
 LIMPA
Cara mengukur pembesaran limpa
(Schuffner)
1. Ditarik garis singgung ‘a’ dg bgn bwh
arkus kosta kiri
2. Dr umbilikus ditarik garis ‘b’ tegak lurus
ke garis ‘a’ dan dibg 4 bgn
3. ‘b’ diteruskan ke bwh smp lipatan paha
dan dibg sama shg terdp pembagian SI
smp SVIII
66
 LIMPA
Pembesaran limpa disebabkan :
1. Infeksi : septikemia, demam tifoid, malaria.
Lues
2. Leukemia
3. Anemia hemolitik
4. Mononukleus infeksiosa
5. Hipersplenisme
6. Retikulo-endoteliosis
7. Penyakit Hodgkin
67
• Refleks otot perut diperiksa dg menggoreskan kulit
perut dg 4 goresan, dr bwh prosesus xifoideus ke
kanan dan ke kiri umbilikus
• Tiap goresan menyebabkan umbilikus bergerak.
Refleks ini negatif pd :
1. Dibawah 1 thn
2. Poliomielitis
3. Multipelsklerosis
• Deteksi dehidrasi dg memeriksa turgor lipatan kulit dg
cara dijepit antara 2 jari

68
 ALAT KELAMIN (GENITALIA)
Laki-laki Perempuan
1. Secret Uretra 1. Sekret mukus,darah
2. Orifisium uretra 2. Labia Mayor
3. Hipospadia 3. Atresia Himenalis
4. Epispadia a. Hidrokolpos
5. Hernia b. Hematokolpos

6. Hedrokel
7. Reflek Kremaster

69
 ANUS DAN REKTUM
• Anus diperiksa scr rutin pd bayi dan anak
• Perhatikan adanya :
a. Tumor
b. Abses perianal oleh Fistel rektum
c. Fisura ani : menyebabkan obstipasi
d. Prolapsus Ani : ok obstipasi, diare, pertusis
• Cara pemeriksaan, anak tidur terlentang dan kaki
dibengkokkan. Biasanya dg jari kelingking pemeriksa.
Perhatian ditujukan pd :
1. Atresia ani
2. Tonus sfingter ani
3. Fistula rektovaginal
4. Teraba polip
70
• Pemeriksaan rektal
a. Dp digunakan unt meraba uterus
b. Pd anak dlm usia pubertas uterus juga dp diraba
c. Uterus dp diraba sebagai benjolan lonjong sebesar
1-2 cm di depan rektum lbh kurang 3-4 cm di atas
simfisis, sedangkan ovarium sebesar ½-1 cm, 2-3
cm lateral dari uterus
d. Perasaan nyeri dlm abdomen dp juga ditemukan

71
Pemeriksaan Kardiovaskuler
Anak

72
 PEMERIKSAAN KARDIOVASKULER ANAK

• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisis
• Pemeriksaan Penunjang
- laboratorium
- elektrokardiografi DIAGNOSIS
- foto torax
- ekokardiografi
- phonokardiografi
- kateterisasi jantung Pengelolaan / Pengobatan
- MRI

73
 Buku Acuan
• Buku Ajar Kardiologi Anak (FKUI)
• Pedoman Pelayanan Medik Anak (FK UNDIP/RSDK)
• Pediatric Cardiology for Practitioner (PARK MK)
• The Science & Practice of Ped. Card. (Garson)
• Kardiologi Anak (Nadas)
• Heart Disease in Pediatric (Yordan SC)
• Kuliah Kardiologi Anak FK UNDIP
• Jurnal-jurnal

74
75
Anamnesis :
Cara pemeriksaan dengan wawancara baik langsung maupun
tidak langsung (orang tua, saudara, dokter, dll)

Dari anamnesis dapat ditentukan sifat, beratnya penyakit

dan faktor emosi psikososial yang melatarbelakangi penyakit

4 informasi berharga dari anamnesis peny. Jantung :

1. Informasi yang mengarah langsung ke diagnosis
2. Informasi mengenal derajat kelainan & fungsi jantung
(sianosis sentral dini, gagal jantung pada minggu-minggu I,
dll)
3. Informasi tentang etiologi penyakit jantung (peny. Rubella,
Ibu D.M.)
4. Informasi tentang pengaruh peny. Pasien terhadap keluarga,
& sebaliknya.
Informasi berharga dari anamnesis peny. Jantung :
76
Informasi yang mengarah diagnosis :
Keluhan dan gejala.
• Artritis migran Demam rematik
• Demam dan
• Sesak napas Gagal jantung
• Berdebar-debar dll.
• Demam yang lama tidak tinggi Endokarditis
pada PJB
• Sianosis pada bayi baru lahir  Atresi pulmonal
• Sianosis pada hari 1 atau ke 2  Atresi trikuspid
Transposisi arteri besar
• Keterangan dokter yang merujuk membantu mengarah suatu
diagnosis

77
 Informasi tentang etiologi
1. Riwayat keluarga
- penyakit jantung bawaan, penyakit jantung didapat
(D.R/PJR)
- diabetes melitus, hipertensi, riwayat kehamilan ibu (obat
KB, minum obat tertentu, radiasi, rubella, torch)

2. Kelainan genetik
Kelainan genetik sering disertai PJB
Contoh :
sindrom Eblers Danlos : Aneurisma Aorta
sindrom Ellis van Creveld : Atrium tunggal
sindrom karta gener : Dekstra kardi
sindrom Marfan : Anuerisma/infus. Ao.
Kelainan kromosom
 trisomi 21 : DSV, DSAV, DSA, DAP
18 : DSV, DAP, SP 78
 Informasi tentang derajat
kelainan
Gangguan hemodinamik akibat kelainan jantung 
memberikan gejala yang menggambarkan derajat
kelainan.
Contoh : - gangguan pertumbuhan
- sianosis
- berkurangnya toleransi latihan
- infeksi saluran napas
- komplikasi neurologis
• Gangguan pertumbuhan
kelainan jantung bawaan yang disertai peningkatan
aliran darah ke paru, hipoksemia berat, gagal
jantung kongestif kronik  gangguan
pertumbuhan fisis.
79
• Sianosis
– Saat timbulnya sianosis  setara dengan kelainan jantung
– Derajat sianosis
• Penurunan toleransi latihan
 petunjuk yang baik untuk menggambarkan
status kompensasi jantung atau derajat
kelainan jantung.
• Infeksi saluran napas berulang
o.k : 1. Kompresi bronkus oleh atrium kiri & a.
pulmonalis yang membesar
2. Terjadi atelektasis atau edem paru akibat
hiperperfusi paru.

80
 Informasi tentang interaksi kelainan jantung
anak dan orang tua

Untuk mengetahui : - status sos. Ekonomi

- pendidikan
- penghasilan orang tua
- anak tertanggung
- sumber dana pengobatan
- persepsi orang tua
terhadap kelainan jantung

81
 Pemeriksaan Fisik (pf)
Merupakan bagian integral pem. fisik pediatrik
sistematika pem. fisik pada neonatus / anak perlu
modifikasi sesuai kebutuhan dan kondisi anak.

Pada pasien dewasa, pem. fisik dapat sesuai urutan

pemeriksaan, namun pada anak tidak bisa.
Contoh : - bila anak tidur lebih mudah memeriksa
jantung & paru
- anak o pem. dada terakhir o.k. rasa malu.

82
1. Pola pertumbuhan
ukuran BB, Tb, lingkar lengan & kepala
- anak dengan PJB a. sianotik dengan gagal jantung
kongestif berat badan kurang dari normal

2. Keadaan umum
dapat dinilai saat anamnesis.
perhatikan : - wajah yg khas, kesan penampakan,
kesadaran, status gizi, pucat, sianosis,
ikterus, sesak, gelisah, sikap thd orang tua,
orang tua thd anak.
Perhatikan cara berjalan, duduk, berbaring, dll

3. Terdapatnya kelainan bawaan atau sindrom tertentu.

- sindrom down, kelainan yang tampak.
- pengetahuan tentang pelbagai sindrom penting.

83
4. Kulit & selaput lendir
- adakah sianosis, pucat, ikterik
sentral  dilihat pada mukosa mulut
sianosis
perifer  ujung jari, peri oral
- adakah Eritema marginatum (D.R)

5. Pemeriksaan nadi
pada ke 4 ekstrimitas
a. kuat / lemah
b. frekuensi
frekuensi bervariasi pada neonatus dan anak
takikardi : aktifitas fisik, emosi, panas, gagal jantung
bradikardi : tek. intr. Kranial meningkat, ggn. Hantaran
c. teratur / tidak

84
6. Pengukuran tekanan darah
memegang peranan penting, diukur pada keempat
ekstritas (> baik)
cara : - manset sesuai : lebar 3/4 - 2/3 panjang
lengan/tungkai
- anak berbaring atau duduk
- air raksa dinaikkan sampai 20 mmHg
diatas hilangnya perabaan nadi
- stetoskop pada a. kubiti
- turunkan pelan-pelan
(2-3 mmHg per detik)
- sistolik : korotkoff I
- diastolik : korotkoff IV/V

85
 Pemeriksaan jantung

Merupakan bagian pemeriksaan toraks/dada

Meliputi : 1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi

86
Inspeksi :
- simetri/ asimetri
- bentuk dada ( pektus ekskavatus, karinatus)
- bulging / pembonjolan
> sisi kiri, tengah, kanan
- iktus kordis
- tulang belakang

87
Palpasi

 harus sistematis
 memastikan inspeksi
 dengan ujung jari dan telapak tangan
 iktus kordis : apeks kordis
 penilaian : -thrill / getaran bising
- pulmonarry tapping / detak pulm.
- aktivitas ventr ; lifting

88
Perkusi

Menentukan pembesaran jantung / kontur

Tidak memberikan informasi akurat pada
bayi dan anak kecil.
Foto toraks dapat mengganti peran perkusi

89
 Auskultasi jantung

Beberapa hal yang penting:

1. Stetoskop ; neonatus, pediatrik, dewasa.

membran : nada tinggi
sungkup/bel : nada rendah
2. Pengetahuan hemodinamik
3. Kelainan anatomi yang mendasari.
4. Bunyi jantung berbeda dengan bising jantung
5. Pengalaman,sikap sabar dan cermat.

90
Garis referensi
dada
a. Garis mid sternal
b. Garis sternal g. Garis aksilaris posterior
c. Garis parasternal h. Garis midspinalis
d. Garis midklavikularis i. Garis midskapularis.
e. Garis aksilaris anterior
f. Garis aksilaris media
91
Stetoskop:
1 neonatus
2. Pediatric !
3. dewasa

Catatan:
Neonatus : terlalu kecil
Dewasa : terlalu besar

92
Cara auskultasi tradisional
1. daerah katup mitral
2. daerah katup trikuspid
3. daerah katup pulmonal
4. daerah katup aorta 93
Tehnik dan cara Auskultasi:

pilih stetoskop yang baik dan sesuai

gunakan bel lebih dulu untuk orientasi
kemudian menggunakan membran

Cara .
dimulai dari apek jantung, kemudian stetoskop digeser
seinci demi seinci kearah tepi kiri sternum, kmd naik keatas
sampai area pulmonal, kmd pindah ke area aorta tepi kanan
sternum, kmd geser kearah bawah.
dilanjutkan ke suprasternal, leher,klavikula,interskapula, dan
daerah dada lain.

Penting : tidak hanya pada daerah katup jantung

94
Cara auskultasi 1

95
Cara auskultasi
2

96
 Proyeksi ventrikel/ao/ap

Lokasi katup jantung

97
Siklus jantung

98
Daerah penjalaran/
penyebaran bunyi
jantung dan bising

99
Apa yang didengar ?

1. Bunyi jantung > vibrasi pendek

2. Bising jantung > vibrasi panjang

100
Perhatikan :
1 Bunyi jantung : I, II ,III ,IV ;
klik,
opening snap,
derap
perhatikan keras/lemah, tunggal/terpecah,reguler,
frekuensi,dll.

2. Bising jantung :
> fase : sistolik,distolik,kontinyu
> bentuknya ; holo,ejeksi,awal,mid,akhir
> derajat ; 1 – 6
> punctum maksimum
> penjalaran
> kualitas; meniup, kasar, halus.
101
Bunyi jantung ( BJ )
Berhubungan dengan pembukaan dan penutupan
katup jantung

B J I :
dianggap terjadi ok penutupan katup
mitral dan trikuspid.
komponen mitral = M1, trikuspid = T1
Penilaian :
- normal
- melemah ( MI,TI,interval PR panjang,
miokarditis,efusi perikardium)
- keras ( ASD, MS,TS, interval PR pendek)
- tunggal
- split/ terpecah

102
B J II
terjadi dari kompleks bunyi akibat penutupan
katup semilunar ( aorta dan pulmonal )
komponen aorta = A2,
komponen pulmonal = P2
Penilaian : - normal
- melemah ( SP,ToF dll)
- keras ( hipertensi pulmonal,PI )
- tunggal ( SP berat,ToF, atresi pulm dll)
- terpecah/split ( ASD,RBBB,SP, dll)
M1
T1 A2 P2

103
Bj I BJ II BJ I
B J III
Bernada rendah, 0,10 – 0,20 detik setelah BJ II

Terdengar pada apeks / parasternal kiri bawah

Terjadi o.k deselerasi darah pada fase pengisian
cepat ventrikel.

Bila BJ III keras dan disertai takikardi : irama derap

BJ III dapat terdengar pada anak & dewasa muda

104
B J IV

bernada rendah
Terjadi akibat kontraksi atrium saat pengisian ventr.
Tidak terdengar pada bayi dan anak normal
 patologik = dilatasi ventr, hipertrofi ventr

III IV

BJ II BJ I
105
Bunyi jantung
M A M
T P T

BJ: I II III IV I

Sistolik Diastolik

106
Bising jantung

Klasifikasi :

 Fase
 kontur/bentuk
 Lokasi/punctum maximum
 Derajat
 Penjalaran
 Kwalitas

107
Fase dan kontur bising sistolik
I II I

ejeksi

pansistolik

sistolik dini

sistolik akhir

108
Fase dan kontur bising diastolik
I II I

dini

mid diastolik

diastolik akhir

109
Fase dan kontur bising sistolik-diastolik
I II I

kontinyu

to and fro

110
Derajat bising

derajat 1/6 : sangat lemah

derajat 2/6 : lemah tapi mudah didengar
derajat 3/6 : bising keras, thril (-),penjalaran sedang

derajat 4/6 : bising keras, thril (+),penjalaran luas

derajat 5/6 : sangat keras,thril (+),penjalaran luas
derajat 6/6 : paling keras,dpt didengar tanpa stetos
kop menempel dikulit.

111
Lokasi atau punctum maksimum

> Tentukan tempatnya dengan pedoman;

garis referensi dan interkosta
> Daerah katup

Contoh

o VSD : s i k 3- 4 garis parasternal kiri

o PDA : s i k 2 bawah klafikula kiri

112
Penjalaran

Yang dicari kearah mana bising paling baik

dijalarkan/masih dapat didengar.

Misal: o bising mitral dijalarkan ke aksila

o bising pulmonal ke sepanjang tepi
kiri sternum

113
Kwalitas bising

• meniup / blowing VSD, MI

• rumbling stenosis mitral
• nada tinggi bising Still
• sea-gull murmur ruptur korda tendinei

Perubahan posisi
o Bising terdengar atau menghilang
o Posisi miring kekiri, duduk, condong kedepan/
belakang

114
 Bising Inocent : bising yang tidak ada dasar kelainan
anatomis.
Ciri-ciri: - selalu fase sistolik kresendo dekresendo
- derajat tidak lebih 3/6
- penjalaran terbatas
- cenderung berubah intensitasnya

contoh
- Carotid bruit
- Venous hum
- Pulmonary ejeksi
- Vibratory systolic

115
116
Efek pernafasan pada siklus jantung

117
118
 Systolic murmur

Innocent Pathologic

mid early mid late

1. Vibratory 1. A-V regurgit. 1. Ventricular 1. Mitral regurgit.in

outflow mitral valve prolaps
obstruction

2. Pulmonary 2. VSD 2. Semilunar valve

flow obstruction

3. Supraclavicular 3. Supravalvar
obstruction

(Differential diagnosis of systolic murmur) 119

 Diastolic murmur

Pathologic

early mid late

1. Semilunar 1. Augmented rapid 1. A-V Stenosis

regurgitation ventricular filling

2. Decreased ventricular 2. Decreased ventricular

compliance compliance

( Differential diagnosis diastolic murmur)

120
 Continuous murmur

Innocent Pathologic
1.Venous hum 1. PDA
2. Coronary-cardiac fistula
3. Surgical shunt

( Defferential diagnosis of continuous murmur)

121
Diagram bising sistolik

122
DEFEK SEPTUM ATRIUM

123
Defek septum ventrikel

124
Defek septum ventrikel
dan hipertensi pulmonal

125
Pulmonal
Pulmonal
stenosis
stenosis

valvular Sub valvular supravalvular

126
Patent duktus arteriosus

127
Aorta regurgitasi akut

128
Aorta regurgitasi
kronik

129
Stenosis katup aorta

130
Aorta stenosis

Coartasio aorta

131
Transposisi pemb.
darah besar

Tetralogy of Fallot

132
Mitral regurgitasi akut

133
Mitral regurgitasi
kronik

134
Mitral stenosis ringan

Mitral stenosis berat

135
136
Kesimpulan :
1.pilih stetoskop yang baik dengan ukuran yang sesuai
2.tehnik dan cara auskultasi harus benar,jangan hanya
pada ke empat katup saja.
3.tentukan bunyi jantung normal atau tidak
4.tentukan klasifikasi bising ( ada 6 )
5.setiap defek mempunyai lokasi/pungtum maksimum
6.yakin bahwa penemuan bising bukan innocent atau
sebaliknya.

137
Daftar Isi
Physical Examination
a. Vital-sign, kepala, leher
b. Dada (Thorax)
c. Abdomen
d. Genitalia
e. Muskuloskeletal

138
 Physical
Examination
Vital-sign (tanda-tanda vital) :
- tinggi badan, berat badan
- tensi, nadi, respirasi, suhu.

Tambahan keterangan tentang tanda-tanda vital :

Status gizi penderita dapat diperkirakan dengan perhitungan tinggi ba-
dan dan berat badan.
Berat badan yang dianggap dikehendaki pada orang dewasa diperki
rakan dengan rumus :

1. Dubois : B (kg) = {( T cm – 100 ) + 10%

Ukuran ini terlalu tinggi untuk orang Indonesia, oleh karena itu ada
koreksi oleh F.K. U.I. yaitu : B (kg) = {( T cm-100) – 10%} + 10 %

139
2. Broca Index : Berat Broca (BBr,kg = tinggi (cm) – 100
Berat badan optimal (BBO) :
Pria : BBr – {(BBr – 52) X 0,2
Wanita : BBr - {(BBr - 52) X 0,4
Broca Index = (BB : BBO) X 100%. Normal : 90 – 110%
Obese lebih 120%
3. Body Mass Index (BMI) : BB/TB normal 18 – 25 kg/m2 .

140
Berat Badan Relatif : BB (kg)
x 100%
TB (cm) - 100
Undernutrisi (malnutrisi) : < 80%
Underweight (kurus) : < 90%
Normal (ideal) : 90 – ll0%
Overweight (gemuk) : > 110%
Obese (obesitas) : > 120%

141
 Tensi (Tekanan Darah)
Sebelum diperiksa, pasien sebaiknya tidak makan,
merokok, minum kopi atau olah raga dalam 30 menit
terakhir. Ruang harus tenang dan nyaman.
1. Posisikan lengan pasien sedemikian rupa sehingga lipat
siku setinggi jantung.
2. Manset diikatkan di atas arteri brachialis, kira-kira 2 cm
di atas lipat siku. Ukuran manset harus sesuai untuk
mendapatkan hasil bacaan yang akurat. Lengan bawah
sedikit fleksi.
3. Raba denyut radialis dan pompa manset sampai nadi
hilang. Ini adalah taksiran kasar dari tekanan sistolik. [6]
4. Letakkan stetoskop di atas arteri brachialis[5]
5. Pompa manset 20 sampai 30 mmHg di atas taksiran
tekanan sistolik.
142
 Lepaskan tekanan perlahan-lahan m tidak lebih cepat
dari 5 mmHg per detik.
7. Tingkat di mana anda mendengar denyut adalah
tekanan sistolik. [7]
8. Terus turunkan tekanan manset sampai bunyi
melemah dan hilang. Ini adalah tekanan diastolik [8]
9. Catat tekanan darah sebagai Sistolik/Diastolik
(120/70).
10.Pada kunjungan pertama tekanan darah harus diambil
dari kedua lengan [9]

143
 Klasifikasi Tekanan darah pada dewasa
Interpretasi
Kategori Sistolik Diastolik
Normal <130 <85
High Normal 130-139 85-89
Hipertensi Ringan 140-159 90-99
Hipertensi Sedang 160-179 100-109
Hipertensi Berat 180-209 110-119
Hipertensi Krisis >210 >120
Pada anak, nadi dan tekanan darah bervariasi menurut usia. Berikut
bisa diambil sebagai panduan kasar:
Nadi dan Tekanan Darah Rata-Rata pada Anak
Normal
Usia Lahir 6 bl 1 th 2 th 6 th 8 th 10 th
Nadi 140 130 115 110 103 100 95 144
TD Sistolik 70 90 90 92 95 100 105
 Pemeriksaan Nadi
Kecepatan dan Irama
1. Tekan arteri radialis dengan jari telunjuk dan tengah
[1]
2. Perhatikan apakah nadi teratur atau tidak .
3. Hitung nadi selama 15 detik dan kalikan 4.
4. Hitung selama satu menit jika nadi tidak teratur [2]
5. Catat kecepatan dan irama.
6. Catat isi / amplitudo arteri
7. Catat adakah pulsus alternan
8. Catat adakah pulsus equal / unequal
9. Catat elastisitas dinding arteri
145
Klasifikasi nadi pada orang dewasa (Ketika istirahat)
Normal Bradikardia Takikardia
60 sampai 100
kurang dari 60 lebih dari 100
denyut per menit
Regularly Irregularly
Regular
Irregular Irregular
Pola umum Pola kacau,
Jarak antar denyut
teratur tetapi ada sukar mengukur
seragam, mungkin
nadi yang kecepatan
bervariasi dengan
lompat( dengan
pernapasan
"skipped" ) akurat[2]
146
Tensi atau Tekanan darah .
Diukur tekanan sistole dan diastole :
- dengan auscultasi dapat diukur tekanan sistole dan diastole
- dengan palpasi dapat diukur tekanan diastole
- disebut hipertensi bila tekanan darah sistole lebih besar atau
sama dengan 160 mmHg dan atau tekanan darah diastole
lebih besar atau sama dengan 95 mmHg (WHO,1978)
Nadi diperiksa : - frekwensi, isi/amplitudo, irama, pulsus alternant,
pulsus equal/unequal, elastisitas dinding arteri.
Respirasi diperiksa : frekwensi 16 – 24/menit
: tipe thorakal,abdominal, kussmaul, cheyne stoke
biot .

147
 Abnormalities in Rate and Rhythm of Breathing

Normal Tachypnea Hyperpnea / Bradypnea

Hyperventilation

Cheyne-Stokes Biot’s Breathing Sighing Respiration Obstructive

Breathing (Ataxic Breathing) Breathing

148
Temperatur atau Suhu, pengukuran dapat dilakukan :
1. superfisial : diketiak dan kulit
2. core : dimulut dan anus
Dalam keadaan normal perbedaan suhu antara superfisial dan
core adalah 0.5 C. Suhu normal 35.8 – 37 C.

Keadaan umum : kesadaran, gizi, sesak, pucat, cyanosis, kejang,

tampak sakit, sikap terpaksa.

Kulit : warna/pigmentasi, lesi, pruritus,

: perubahan rambut,
: perubahan kuku misalnya : garis Beau, pita Mee, kuku Lind-
say, kuku Terry, koilonikia, clubbing, psoriasis.

149
150
Kepala dan Leher :
- struktur dan fisiologi -
- pemeriksaan fisik : pada inspeksi amati bentuk dan ukuran kepa
la, bagian muka ada yang asimetris, periksa kulit kepala dan ram
butnya, apakah teraba massa, apakah ada proptosis pada mata
(penonjolan mata, dapat disebabkan disfungsi tiroid atau oleh
massa dalam orbita.
Periksa leher apakah asimetris, adanya massa, jaringan parut,
adakah pembesaran kelenjar tiroid, apakah tampak bendungan
vena superfisial (v.yugularis)
Pada palpasi : semua daerah kepala dipalpasi terhadap adanya
bagian yang nyeri tekan atau adanya massa. Palpasi kelenjar di
daerah auricularis posterior, meraba kelenjar servikalis posterior,
servikalis superficialis, servikalis profunda, tonsilaris, submaksila
ris, submentalis, auricalis anterior dan posterior.
Pemeriksaan kelenjar tiroid :

151
Kelainan-kelainan Tiroid:
Keluhan pasien dengan penyakit tiroid, yaitu:
1. Pembesaran tiroid, bisa difus atau nodular
2. Gejala-gejala defisiensi tiroid atau hipotiroidisme
3. Gejala-gejala kelebihan hormon tiroid atau hipertiroidisme
4. Komplikasi spesifik hipotiroidisme dan penyakit Graves
Palpasi Kelenjar Tiroid
Ada dua cara palpasi kelenjar tiroid: (1) cara anterior dilakukan
dengan pasien dan pemeriksa duduk berhadapan. (2) cara posterior
pemeriksa harus berdiri di belakang pasien untuk meraba tiroid.
Pada pemeriksaan kelenjar tiroid diperiksa konsistensi kelenjar, nyeri
tekan atau tidak, ada bising (bruit) atau tidak, permukaan rata (difus)
atau berbenjol (nodule).
Pembesaran kelenjar tiroid disebut juga goiter atau struma.
Struma difusa misalnya pada penyakit Grave (goiter difusa toxica),
sedangkan struma modusa misalnya pada penyakit plummer (goiter
adenomatosa toxica).
152
PALPASI KELENJAR TIROID CARA POSTERIOR 153
PALPASI KELENJAR TIROID CARA ANTERIOR 154
Bila ada struma (gondok/pembesaran kelenjar tiroid), tentukan :
- permukaan difus atau nodule (uni nodule, multi nodule)
- konsistensi : kistous(kiste), lunak, keras berbenjol2
- nyeri tekan, tanda2 radang
- adakah bruit (bising)
- tentukan grade/ klasifikasi pembesaran.
Klasifikasi PEREZ :
Group 0 : tanpa gondok, yang termasuk disini adalah orang2 di –
mana pembesaran kelenjar tiroidnya kurang dari 4-5 X normal.
Group I : orang2 dengan gondok yang teraba, yang membesar
lebih dari 4-5 X. Gondok tidak dapat dilihat pada posisi kepala
normal, tetapi dapat dilihat dengan posisi kepala tengadah.
Group 2 : orang2 dengan gondok yang membesar, yang dapat
dilihat dengan posisi kepala normal, tetapi lebih kecil dari pada
group 3.
Group 3 : orang2 dengan gondok yang membesar, yang dapat di
lihat dari jarak jauh.

155
Klasifikasi PAHO Scientific Group (Sao Paolo,1973) :
Definisi gondok : suatu kelenjar tiroid dimana lobus lateralis mempu –
nyai volume lebih besar dari phalanx terakhir dari ibu jari peme
riksa dinyatakan sebagai gondok (goitrous).
Catatan, definisi ini sama dengan yang dianjurkan PEREZ.
Group OA : tak ada gondok
Group OB : tiroid membesar 2-4 X normal, dapat ditentukan hanya de
ngan palpasi dan tidak terlihat meskipun dengan leher di-
tengadahkan sepenuhnya.
Group I : gondok dapat dipalpasi, tetapi hanya terlihat bila leher dite –
ngadahkan sepenuhnya.
Group II : gondok terlihat pada sikap kepala normal.
Group III : gondok yang amat besar, yang dapat terlihat dari jarak yang
cukup jauh.

156
157
158
159
160
Tabel indeks diagnostik klinik Billewicz W. Z.
Keluhan Ya Tidak
Keringat sedikit +6 -2
Kulit kering +3 -6
Tak tahan hawa dingin +4 -5
Berat badan bertambah +1 -1
Sukar berak +2 -1
Suara serak +4 -6
Semutan +5 -1
Tuli +2 -
Tanda-tanda
Gerak lambat +11 -3
Kulit kasar +7 -7
Kulit dingin +3 -2
Udem periorbital +4 -6
Nadi lambat +4 -4
Kelambatan reflek Achiles +15 -6

Bila score +19 : hipotiroidi

-24 s/d +19 : ragu-ragu
161
-24 : eutiroidi
162
Tekanan Vena Jugularis
• Posisikan pasien terlentang dengan kepala tempat tidur
dinaikkan 30 derajat
• Gunakan sumber cahaya dari samping untuk melihat pulsasi
vena di leher.
• Cari gelombang cepat, rangkap (kadang-kadang triple) pada
setiap denyut. Tekan sedikit di atas ujung sternum dari
klavikula untuk menghilangkan pulsasi dan menyingkirkan
denyut karotis..
• Sesuaikan sudut kepala tempat tidur untuk memperlihatkan
pulsasi vena.

• Tentukan titik tertinggi dari pulsasi. Dengan enggunakan garis

horisontal dari titik ini, ukur tegak lurus dari sudut sternum. [10]
• Nilai normal pada orang dewasa adalah < 4 cm .
163
164
165
PENGUKURAN TEKANAN VENA JUGULARIS

166
KELENJAR TIROID 167
Kelenjar Limphe di Leher 168
M AT A .
Pemeriksaan fisik mata meliputi :
1. Ketajaman penglihatan
2. Lapangan pandangan
3. Gerakan bola mata
4. Struktur mata interna dan eksterna
5. Pemeriksaan ophthalmoscopy.

1. Ketajaman penglihatan, nilainya diungkapkan dalam suatu rasio

misalnya 6/6 . Angka pertama adalah jarak baca pasien terhadap
peraga. Angka kedua adalah jarak terbacanya peraga oleh mata
normal. Istilah OD berarti mata kanan, OS mata kiri. OU berarti ke
dua mata.
Pemeriksaan dengan kartu Snellen standar : pasien berdiri sejauh
6 meter dari kartu tersebut. Pasien diminta menutup satu matanya
dan membaca baris terkecil yang mungkin. Jika yang dapat ia ba-
ca ialah baris 6/60 ; ini berarti bahwa pada jarak 6 meter pasien --

169
Ini berarti bahwa padajarak 6 meter pasien dapat membaca apa yang
dapat dibaca orang normal pada jarak 60 meter.
Bila kartu Snellen tidak tersedia, maka kartu ketajaman penglihatan
ukuran saku dapat digunakan . Kartu ini dilihat pada jarak 35 cm.
Bila penglihatan pasien sangat buruk dan tidak dapat membaca salah
satu baris cetak , harus diuji dengan kemampuan membaca jari-jari
tangan. Pengukuran ketajaman penglihatan yang amat kasar ini dila-
kukan dengan menunjukkan jari-jari didepan mata pasien, sedang ma
ta sebelahnya ditutup. Pasien ditanyakan jumlah jari yang terlihat.
Jika pasien tetap belum dapat melihat, maka penting untuk dinilai apa
kah memang masih ada persepsi terhadap cahaya. Hal ini dilakukan
dengan menutup satu mata dan menyoroti mata sebelah. Pemeriksa
menanyakan apakah pasien dapat melihat lampu yang menyala atau
dimatikan. NLP (No Light Perception) adalah istilah yang dipakai bi –
la seorang tidak dapat menangkap cahaya.

170
2. Lapangan pandangan : salah satu teknik pmeriksaa adalah “ Uji
lapangan pandangan konfrontasi”.Pada teknik ini pemeriksa mem –
bandingkan penglihatan perifernya dengan penglihatan perifer pa –
sien. Daerah tanpa penglihatan disebut skotoma. Penglihatan sen –
tral normal meluas lebih kurang 30 kesegala arah pada fiksasi sen –
tral. Bintik buta (blind spot) adalah skotoma fisiologik yang terletak
lebih kurang 15 – 20 temporal terhadap fiksasi sentral, yang sesuai
dengan papila nervus optikus.
Kelainan lapangan pandangan dapat berupa : hilangnya penglihatan
total (mata buta), hemianopsia, kuadrananopsia.

3. Gerakan bola mata : gerakan ini dipengaruhi oleh kontraksi dan re –

laksasi otot-otot ektraokuler. Hal ini berakibat bergeraknya mata kea
tas, kebawah, dari sisi kesisi dan juga konvergensi.( N.III, IV, VI )

4. Struktur ekternal dan internal mata :

171
172
173
Struktur mata eksterna dan interna :
-Kelopak mata, - konjungtiva, - sklera, - kornea, - pupil, - iris, - kamera
okuli anterior,- aparatus lakrimalis, - alis mata, - bulumata.
Kelopak mata : edema,kelemahan,infeksi,tumor,hordeolum,xantelasma,
kalazion(peradangan granulomatosa kelenjar Meibom
yang tersumbat, fisura palpebra,ptosis, extropion (kelai-
nan posisi kelopak mata dimana tepi kelopak mata me-
ngarah keluar sehingga bagian dalam kelopak mata atau
konjungtiva tarsal berhubungan langsung dengan dunia
luar), entropion (lihat penjelasan berikutnya), lagoftalmos
(suatu keadaan dimana kelopak mata tidak dapat menu-
tup bola mata dengan sempurna).
Bulu mata : perhatikan distribusi bulu mata, trikiasis (bulu mata menga-
rah pada bola mata yang akan menggosok kornea atau kon
jungtiva, entropion (suatu keadaan melipatnya kelopak ma-
ta bagian tepi atau margo palpebralis kearah dalam sehing-
ga bulumata akan menggosok kornea dan konjungtiva), dis-
tikiasis (pertumbuhan bulumata abnormal atau terdapatnya
duplikasi bulumata didaerah tempat keluarnya saluran174Mei-
bom.
Konjungtiva : tanda2 radang, pembengkaan, perdarahan, anemis, skret,
nodule.
Sklera : hiperemi, ikteric, nodule, (normal berwarna putih)
Kornea : normal jernih tanpa kekeruhan atau kabut, arkus /anulus seni –
lis (pada perimeter kornea), cincin Kayser-Fleischer (cincin ku-
ning kehijauan yang abnormal dekat limbus, merupakan tanda
khas penyakit Wilson).
Pupil : kedua pupil ukurannya sama, dan bereaksi terhadap cahaya dan
akomodasi.
Anisokor : ukuran pupil tidak sama
Midriasis : diameter pupil melebar (normal 2-5mm)
Miosis : diameter pupil mengecil
Pupil miotonik Adie : pupil dilatasi 3-6mm, yang hanya sedikit ber
konstriksi terhadap cahaya dan akomodasi
Pupil Argyll Robertson : pupil yang mengecil 1-2mm, yang bere –
aksi terhadap akomodasi, tetapi tidak bereaksi terhadap cahaya
Sindroma Horner : miosis, ptosis, anhidrosis.
Iris : warna, nodule, vaskularisasi (pembuluh darah iris tidak terlihat de-
ngan mata telanjang. 175
Kamera okuli anterior : kedalaman kamera okuli anterior dapat diperkira
kan, yaitu dengan memberikan sinar secara oblik menembus
mata. Bila terlihat bayangan berbentuk bulan sabit pada bagian
iris yang jauh, kamera okuli mungkin dangkal. Adanya kamera
yang dangkal disebut glaucoma sudut tertutup. Pada semua je-
nis glaucoma akan didapatkan tekanan intraokuler yang mening
kat. Tekanan ini dapat diukur dengan tonometer Schiotz.
Aparatus lakrimalis : peradangan kelenjar lakrimal (dakrioadenitis) de –
ngan keluhan nyeri didaerah glandula lakrimalis yaitu dibagian
temporal atas rongga orbita, diseertai dengan kelopak mata
yang bengkak dan ada belek.
Dakriosistitis : peradangan sakus lakrimalis, biasanya dimulai
oleh obstruksi duktus nasolakrimalis.
Pemeriksaan oftalmoskopis : dilakukan untuk melihat anatomi interna
dari mata. Pada retina perhatikan optic disc :tepi,warna,ratio cup to disc
Disc (diskus) normalnya bulat,batas tajam.Cup adalah bagian diskus
yang terletak ditengah,warna lebih muda dan dimasuki oleh vena retina
Ratio normal cup to disc 0,1-0,5.Pembuluh darah retina: ukuran arteri
2/3-4/5 ukuran diameter vena.Karena pembuluh darah berjalan menjau 176
hi papil, mereka tampak menyempit.
Gambar diatas menunjukkan kelainan retina pada penderita hipertensi,
yang menyebabkan kelainan yang disebut “hipertensi retinopati”
Keith Wagener membagi retinopati menjadi 4 grade (KW I,II,III,IV)
Setiap ada lesi pada retina perhatikan warna dan bentuknya.Apakah ber
warna merah, hitam, abu-abu atau keputihan. Lesi merah biasanya kare
na perdarahan, lesi hitam berhubungan dengan retinitis pigmentosa. Le-
si abu-abu, rata biasanya nevi jinak. Lesi putih dapat tampak sebagai
daerah lunak, cotton wool, atau dapat juga padat. Lesi putih sangat la-
zim dan sering berkaitan dengan hipertensi atau diabetes.
Pemeriksaan makula : tampak sebagai daerah avaskuler dengan titik pu
sat refleksi yaitu fovea. 177
Uji lapangan pandangan konfontrasi. A, gambar pasien yang sedang
diperiksa lapangan pandangan bagian atas mata kanan. B, posisi
pemeriksa bila memeriksa lapangan pandangan bagian atas mata
178
kanan pasien.
T e l i n g a : alat yang digunakan untuk pemeriksaan telinga adalah :
otoskop, spekulum, lampu senter kecil dan garpu tala
512 Hz. Pasien dalam posisi duduk.
Pemeriksaan fisik telinga mencakup hal2 sebagai berikut : - Pemeriksaan
luar, - Ketajaman pendengaran, - Pemeriksaan otoskopik.
-Pemeriksaan luar : dilihat ukuran, posisi, dan bentuknya.
-Telinga luar diperiksa adanya deformitas, nodule, peradangan, lesi. Tofi
sebagai tanda penyakit gout terlihat sebagai nodule keras di heliks atau
antiheliks. Skret yang keluar dari kanalis aurikularis dicatat warnanya,
konsistensi dan kejernihannya.
Pada palpasi mencari adanya nyeri tekan, pembengkakan, nodule. Bila
nyeri timbul dengan menarik daun telinga keatas,kebawah, atau de -
ngan menekan tragus, kemungkinan terdapat infeksi telinga luar. Nye-
ri tekan pada tulang mastoid mungkin menunjukkan adanya mastoiditis
Ketajaman pendengaran : Cara termudah untuk memeriksa kehilangan
daya pendengaran yang berat adalah dengan menutup salah satu kanalis
aurikularis ekternus, kemudian pemeriksa membisikkan kata2 tertentu
dan menentukan apakah pasien dapat mendengarnya.
Uji garputala :- Uji Rinne membandingkan hantaran udara dengan179 tulang
- Uji Weber membandingkan hantaran tulang pada kedua telinga.
180
181
Uji Weber. Kalau sebuah
garpu tala yang sedang
bergetar diletakkan pada
bagian tengah dahi, bunyi
tersebut akan terdengar
di bagian tengah tanpa
lateralisasi pada salah
satu sisi (respons
normal). Gambar A,bila
ada tuli konduktif, bunyi
akan terdengar pada sisi
tuli konduktif. Gambar B,
bila ada tali
sensorineural, bunyi
tersebut akan terdengar
lebih baik pada sisi yang
berlawanan (tidak
terganggu). 182
Tes Rinne. Garpu tala mula-
mula diletakkan pada
prosesus mastoideus seperti
diperlihatkan pada gambar A.
Apabila bunyinya sudah tidak
terdengar lagi, garpu tala itu
diletakkan di depan meatus
auditorius eksternus seperti
diperlihatkan pada gambar B.
Dalam keadaan normal,
hantaran udara lebih baik
daripada hantaran tulang. 183
Pemeriksaan Otoskopik :
-Inspeksi Kanalis Externus : dilihat apakah ada kemerahan, bengkak,
corpus alienum, skuama, skret.
-Inspeksi membrana timpani : visualisasi membrana timpani yang nor –
mal sebagai selaput yang utuh, translusen, abu-abu seperti mutiara.
Pada pemeriksaan uraikan warna : putih, hiperemi, gambaran pembu-
luh darah. Keutuhan membran, adakah perforasi ? Apakah membrana
timpani menonjol atau retraksi.

184
H I D U N G : pemeriksaan hidung terdiri dari pemeriksaan luar&dalam.
Pemeriksaan luar : dilihat apakah ada pembengkakan, trauma, anoma
li kongenital, apakah hidungnya lurus atau deviasi, apakah kedua lu -
bang hidung simetris, adakah pernafasan cuping hidung, pada kulit se-
kitar hidung adakah hiperpigmentasi (butterfly like appearance)? Pada
palpasi adakah nyeri tekan? Adakah nyeri tekan didaerah sinus fronta-
lis dan maksilaris?
Pemeriksaan dalam : periksalah posisi septum, adakah deviasi ataupun
perforasi septum? Periksalah vestibulum nasi, adakah tanda2 perada –
ngan, warna mukosa, eksudat, perdarahan (mimisen), pus, polip, tumor.
corpus alienum.

185
RONGGA MULUT

186
DENTISI PRIMER DAN SEKUNDER 187
LIDAH 188
R O N G G A M U L U T : pemeriksaan fisik rongga mulut meliputi ins-
peksi dan palpasi dari :
* Bibir, * Mukosa pipi, * Gigi dan gusi, * Kelenjar ludah, * Palatum,
* Dasar mulut, * Lidah.
•Bibir : adakah sianosis, anemis, lesi, stomatitis,
*Mukosa pipi : adakah hiperemi, anemis, ulkus, lesi, bercak Koplik
*Gusi : adakah pembengkakan, perdarahan, peradangan, perubahan
warna, hipertropi.
*Gigi : gigi susu atau dentisi primer terdiri dari 20 gigi
gigi permanen atau dentisi sekunder terdiri dari 32 gigi
Dentisi primer tiap kuadran rahang terdiri dari : 2 gigi seri (incisi-
vus) 1 gigi taring (caninus), 2 gigi premolar.
Dentisi sekunder tiap kuadran rahang terdiri dari : 2 gigi seri, 1 gi
gi taring, 2 gigi premolar, 3 gigi molar.
Gigi diperiksa untuk melihat adanya karies, gigi yang tanggal, pe
rubahan warna, maloklusi, nafas yang berbau busuk.
*Kelenjar ludah : periksa orifisium duktus kelenjar parotis dan subman-
dibula, adakah aliran saliva. Obstruksi terhadap aliran atau infiltrasi ke-
lenjar akan menyebabkan pembesaran kelenjar.Adakah nyeri tekan? 189
•Palatum durum dan Palatum mole : pada inspeksi dilihat apakah ada
ulkus atau masa, plak putih, pembengkakan palatum mole, apakah uvu
la terletak digaris tengah. Apakah ada petekie (ini adalah fenomena em
boli yang lazim dijumpai pada endokarditis bakteriel subakut atau pada
lekemia. Sering ditemukan torus palatinus, yang merupakan eksosto-
sis (pertumbuhan tulang benigna) digaris tengah palatum durum, ia ti-
dak nyeri dan tidak menimbulkan gejala.
*Dasar mulut : diperiksa apakah ada edema, kemerahan, ulkus, stoma-
titis.
*Lidah : adakah membran putih (kandidiasis), tipoid tongue, ujung lidah
tremor/hiperemi, stomatitis, deviasi lidah, papil atropi/hipertropi, masa,
ulkus.
*Faring : adakah hiperemi, membran, ulkus.
*Tonsil : adakah pembesaran tonsil, membran, ulkus, debris, hiperemi.

190
DADA (THORAX): Bentuk-bentuk Thorax

Gambar Bentuk-Bentuk Thorax 191

DADA (THORAX) :
Struktur dan Fisiologi :
Rangka dada dibentuk oleh : 12 vertebra torakal, 12 pasang iga, klavi –
kula dan sternum
Rongga dada berisi : paru-paru, jantung dan esophagus
Paru-paru berfungsi memberikan oksigen dan mengeluarkan karbon
dioksida dari sistem sirkulasi. Otot yang digunakan untuk pernafasan
adalah muskulus interkostalis dan diafragma, sedang kendali pernafa-
san diatur oleh pusat pernafasan di medula otak. Udara pernafasan pa
da waktu inspirasi akan dihangatkan, disaring, dan dilembabkan oleh
saluran pernafasan bagian atas. Setelah melalui kartilago krikoid laring
udara mengalir melalui suatu sistem pipa yang fleksibel, trakhea. Se –
tinggi vertebra torakal keempat atau kelima, trakhea bercabang menja
di bronkhus kiri dan kanan. Bronkhus kanan lebih pendek, lebih lebar,
dan lebih datar dari pada bronkhus kiri. Bronkhus akan bercabang-ca
bang menjadi bronkhus2 yang lebih kecil, kemudian menjadi bronchio
lus didalam paru-paru. Setiap bronchiolus respiratorius berakhir dida –
lam suatu duktus alveolaris, dan dari sini akan bercabang-cabang men
jadi sakus alveolaris (alveolus). Diperkirakan ada 500 juta alveolus
192 di-

dalam paru-paru.
Tiap dinding alveolus mengandung serat elastis yang membuat sakus
terebut dapat mengembang selama inspirasi dan mengkerut selama
ekspirasi dengan mekanisme rekoil elastik.
Paru-paru terbagi menjadi lobus-lobus. Paru kanan : lobus atas, tengah
dan bawah. Paru kiri : lobus atas dan bawah. Paru-paru dibungkus oleh
selaput pleura. Pleura visceralis membungkus langsung parenkhim pa-
ru, pleura parietalis melapisi dinding dada. Ruang diantara kedua pleura
disebut cavum pleura.
Bagian bagian yang mempunyai arti klinis yang penting untuk melukis-
kan tanda tanda fisik didalam dada adalah :
---Sternum,-Klavikula,-Incisura suprasternalis, -Angulus sternomanubrial
(angulus Ludovici), -Garis midsternal, -Garis sternal kiri dan kanan,
-Garis parasternal kiri dan kanan,-Garis midklavikularis kiri dan kanan,
-Garis aksilaris anterior kiri dan kanan,-Garis midaksilaris kiri dan ka-
nan,-Garis aksilaris posterior kiri dan kanan.-Garis scapularis (mid-
scapularis) kiri dan kanan,-Garis midspinal (garis vertebralis).
---Untuk menentukan ruang antar iga (intercostal space = ics), kita cari
tonjolan tulang angulus ludovisi (Louis), yang kelateral sesuai dengan
perlekatan iga kedua, dibawah iga kedua adalah sela iga kedua. 193
194
195
GARIS-GARIS PADA THORAX

196
197
198
POSISI ANATOMI PADA THORAX

199
200
201
202
203
Inspeksi thorax :
Inspeksi ekspresi wajah pasien :apakah tampak menderita?,,pernafa
san cuping hidung, apakah ada tanda2 pernafasan yang dapat dide –
ngar, seperti stridor dan wheezing ?
Inspeksi sikap tubuh pasien : pasien dengan obstruksi saluran perna-
fasan cenderung memilih posisi dimana mereka dapat menyokong
lengan mereka dan memfiksasi otot2 bahu dan leher untuk memban-
tu pernafasan .Pasien dengan obstruksi bronchus lazimnya akan me-
megang sisi tempat tidur dan memakai muskulus latisimus dorsi untuk.
membantu mengatasi meningkatnya tahanan terhadap aliran keluar
udara selama ekspirasi. Pasien dengan orthopnoe duduk atau berba-
ring dengan bantal yang tinggi.
Inspeksi leher : apakah pernafasan pasien dibantu oleh otot2 tamba-
han seperti muskulus trapezius dan sternokleidomastoideus selama
inspirasi. Otot otot tambahan akan membantu dalam ventilasi, karena
mereka mengangkat klavikula dan dada anterior untuk meningkatkan
volume paru dan memperbesar tekanan negatif didalam thorax. Ini me
nyebabkan retraksi fosa supraklavikularis dan otot-otot interkostal.
204
Inspeksi bentuk dada :
- normal diameter anteroposterior lebih kecil dari diameter lateral.
- pada COPD diameter AP cenderung meningkat
- dada berbentuk tong = barrel chest = thorax emphysematous, dia-
meter AP sama dengan diameter lateral
- flail chest : konfigurasi dada dimana satu sisi dada bergerak seca-
ra paradoksal kedalam selama inspirasi (etiologi fraktura iga mul-
tipel)
- kiposis, kiposkoliosis : disebabkan deformitas vertebra thoraxalis.
- pectus excavatum = dada corong, adalah cekungan pada sternum
- pectus carinatum = dada burung merpati
Inspeksi pola pernafasan :
- pernafasan normal : RR 8-16/menit ( Barbara Bates )
RR 10-14/menit (Marks H.Swartsz)
-bradipnea, takipnea, apnea, Kussmaul, Cheyne Stokes, Biot, dll.
Inspeksi thorak (statis) : simetris/asimetris (lebih cembung/cekung)
: kulit : pigmentasi, erupsi,venectasi, kolateral,
peradangan, tumor.
205
Inspeksi thorax (statis), lanjutan :
- ruang antar iga (intercostal space) : normal/melebar/menyempit ?
- sudut arcus costae : normal (90 derajat),lebih besar/kecil ?
- ictus cordis : tampak atau tidak, lokasi dimana?
Inspeksi thorax dinamis : pergerakan pernafasan normal, atau ada
yang tertinggal?
Palpasi : adakah daerah nyeri tekan, tumor, peradangan, ruang antar
iga, sudut arcus costae, tactil fremitus, pergerakan pernafa –
san, ictus teraba/kuat angkat/melebar, sternal lift, pulsus para-
sternal, pulsus epigastrium, thrill.
Palpasi jantung dan arteria karotis: Telapak tangan anda diletakkan
pada dada kiri pasien sehingga menutupi daerah jantung. pengkal
tangan harus bersandar pada sisi sternal dengan jari-jari yang
direntang terletak di bawah puting susu. Pusatkan perhatian pada
beberapa hal:

206
Palpasi Precordium untuk menentukan lokasi PMI

207
1. Bisakah anda merasakan titik impuls maksimum ( Point of
Maximum Impulse =PMI) yang terkait dengan kontraksi pada
apex dari ventrikel kiri? Jika ya, di mana lokasinya? Setelah
menentukan posisi kasar dengan telapak tangan, coba tentukan
lebih tajam lagi dengan ujung telunjuk anda. Ventrikel yang
berukuran normal dan berfungsi baik akan menghasilkan impuls
sebesar mata uang logam, yang dirasakan paling baik di garis
mid-clavicular line, kira-kira pada ruang antar iga 5. Jika ada
dilatasi ventrikel (tersering akibat infark terdahulu dan selalu
disertai disfungsi ventrikel), PMI akan bergeser ke lateral. Pada
pembengkakan jantung, PMI akan berlokasi di dekat aksila.
Kadang-kadang, PMI tidak akan terlokalisasi pada satu
kawasan, dan ini tidak harus menunjukkan pembengkakan atau
disfungsi ventrikel. Obesitas dan PPOM(penyakit paru obstruksi
menahun) bisa juga membatasi kemampuan anda
mengidentifikasi lokasi yang tepat. Palpasi dengan pasien dalam
posisi lateral dekubitus kiri bisa membuat PMI lebih jelas.
208
2. Berapa lama durasi impuls? Pada hipertensi atau kondisi lain
dengan beban tekanan menahun, hipertrofi ventrikel dan PMI
menjadi bertahan lama (anda merasakan impuls lebih lama).
Sebetulnya ini sangat subyektif dan bisa sukar dideteksi. Ingat
bahwa hipertrofi tidak sama dengan dilatasi. Keduanya bisa ada
secara terpisah atau bersamaan.
3. Berapa kuat impuls? Proses-proses yang disertai
hiperkontraktilitas ventrikel (misal regurgitasi mitral yang
kompensata atau insufisiensi aorta yang menghasilkan volume
sekuncup besar) menghasilkan impuls yang kuat.
4. Apakah anda merasakan "thrill" getaran yang disebabkan
turbulensi aliran darah akibat kelainan katup? Perasaan ini mirip
dengan yang ditimbulkan bila anda memencet selang air,
sehingga menyumbat sebagian aliran air. Lokasi thrill tergantung
pada katup yang sakit (misal thrill yang disebabkan stenosis aorta
dirasakan paling jelas di sisi atas kanan sternum ) Jika bising
(murmur) yang keras dideteksi selama auskultasi, anda bisa
ulang dan nilai kembali adanya thrill. Pada umumnya, thrill adalah
209
temuan yang tidak lazim.
* Palpasi precordium pasien perempuan terbaik dilakukan dengan
menempatkan telapak tangan kanan anda langsung dibawah
payudara kiri sedemikian rupa, sehingga sisi telunjuk anda
bersandar pada permukaan bawah payudara. Usahakan anda
mengatakan kepada pasien apa yang akan anda lakukan (dan
mengapa) sebelum mengerjakan perasat ini. Ingat bahwa dengan
bertambahnya usia, turgor jaringan sering berkurang, sehingga
payudara menggantung di bawah ketinggian jantung.
5. Palpasi arteri karotis: Ini memiliki nilai terpenting selama penilaian
katup aorta dan arteri besar(lihat kemudian) dan sebaiknya
dilakukan setelah auskultasi sehingga anda tahu apakah problem
ini ada atau tidak sebelum palpasi. Namun, demi kelengkapan
pemeriksaan akan diuraikan disini.. Lokasi pembuluh karotis bisa
ditentukan dengan jari telunjuk dan jari tengah menelusuri
sepanjang sisi trakea setinggi kartilago tiroid (yakni jakung atau
adam's apple). Denyut karotis teraba tepat di samping lekukan
yang terbentuk oleh trakea dan jaringan lunak sekitarnya. Jumlah
lemak subkutan akan mempengaruhi berapa keras anda harus210
menekan. Denyut mudah diraba.
Denyut bisa berkurang karena aterosklerosis, stenosis aorta atau
gangguan fungsi ventrikel. Jangan menekan kedua sisi sekaligus
karena ini bisa mengganggu aliran darah serebral.

211
PEMERIKSAAN PULSUS PARASTERNALIS

212
PEMERIKSAAN STERNAL LIFT

213
PALPATION : Assessment of Respiratory Expansion
214
Assessment of Tactile Fremitus
215
Teknik pemeriksaan tactil fremitus
216
Lokasi pemeriksaan tactil fremitus
217
 PERKUSI THORAX

Teknik Perkusi Lokasi Perkusi

Perkusi paru-paru : hipersonor, sonor, redup (dullness), pekak(flat)
Perkusi batas paru hati : normal pada ics VI,linea medioklavikularis kiri
Perkusi peranjakan paru : normal 5 cm atau lebih.
Perkusi batas2 jantung :
-batas kanan bawah : ics V linea sternalis kanan
-batas kiri bawah : ics V 1-2cm medial linea medioclavicularis kiri
-batas atas jantung : ics II linea parasternalis kiri 218
-batas pinggang jantung : ics III linea parasternalis kiri.
Auscultasi Jantung

219
TITIK-TITIK AUSKULTASI JANTUNG
220
Auskultasi: Dengan mengikuti gambar anatomi akan bisa lebih
mudah memahami prinsip-prinsip auskultasi jantung.

221
222
PROYEKSI JANTUNG PADA DINDING TORAKS DEPAN
223
Auscultasi jantung : yang akan kita dengar adalah : I. Suara jantung
II. Suara tambahan dari jantung.
Auscultasi suara jantung : suara jantung I dan II berasal dari penutu-
pan katub Mitral (M), katub Tricuspidalis (T), katub Aorta (A), dan ka
tub Pulmonal (P). Suara jantung I (M-I, T-I, A-I, P-I) berasal dari penu
tupan katub mitral dan tricuspidal.(pada phase sistole).

224
Suara jantung II (M-II, T-II, A-II, P-II), berasal dari penutupan katup
Aorta (A) dan katup Pulmonal (P) pada phase diastole.
Kadang-kadang terdengar pula suara jantung III dan IV.
Suara jantung dapat tersebar luas. Yang harus dilakukan mencari/
menentukan tempat dimana bunyi tersebut paling keras didengar.
Tempat ini kita kenal sebagai punctum maksimum. (lihat gambar punc
tum maksimum katub-katub M, T, A, P )
Cara mengenal suara jantung I (SI) dan suara jantung II (SII) :
- SI sesuai dengan denyut ictus cordis atau denyut nadi (arteria
carotis, arteria radialis).
- Jarak antara SI-SII, lebih pendek dari jarak antara SII-SI.
SI adalah bunyi penutupan katub Mitral dan Tricuspidalis. Bila penutu-
pan tidak serempak, akan terdengar suara yang terbelah (splitting)
SII adalah bunyi penutupan katub Aorta dan Pulmonal. Bila penutupan
tidak serempak, juga akan terdengar suara yang terbelah (splitting).
Pada umumnya suara jantung : MI > MII, TI > TII, AI < AII, PI < PII.
Frekwensi denyut jantung (Heart Rate) harus dihitung permenitnya,
apakah normal, tachycardia, atau bradikardia.
Irama denyut jantung diperiksa, regular atau irregular (arrythmia). 225
Bila irama jantung irregular, tentukan ada pulsus defisitatau tidak.
Arrytmia cordis misalnya pada : atrium fibrillasi, A-V block, prematur-
beat (ectopic beat,atau extra sistole).
Tachycardia (pada dewasa > 100 X/menit) misalnya pada : decompen
satio cordis sinistra, hyperthyreoidi, hypertermi, shock, dehydrasi, ce-
mas (anxiety), activitas (exercise).
Bradicardia (pada dewasa < 60 X/menit) misalnya pada : intoxicasi di-
gitalis, A-V block, hypothyreoidi dll.
II. Suara tambahan dari jantung :
II.1. Bising = murmur = souffle.
II.2. Pericardial friction rub atau suara gesek pericard.
II.3. Opening snap.
II.4. SIII, SIV.
II.5. Extra sistole
II.6. Irama gallop.
II.1. Bising, bila ada bising harus ditentukan :
II.1.1. Punctum maksimum dimana?
II.1.2. Phase (sistole atau diastole)
226
II.1.3. Intensitas/grade ( grade I,II,III,IV,V,VI)
 II.1.4. Kwalitas : blowing, rumbling, crescendo, decrescendo.
II.1.5. Penjalaran.

Pericardial friction rub (suara/bising gesek pleura) : adalah bunyi ektra

cardial yang mempunyai sifat khas seperti bunyi gesekan pada ampe
las. Bunyi ini dapat disebabkan oleh gesekan pericard. Sifat dari peri
cardial friction rub : 1.komponen sistolik terdengar selama ejeksi.
2.komponen diastolik terdengar selama pengisian
cepat dan kontraksi atrium.
3.gesekan pericard paling baik didengar pada po-
sisi duduk, sementara menahan nafas.
4.nyeri dada berkurang dengan duduk membung-
kuk kedepan.

II.3. Opening snap adalah suatu suara yang muncul pada pembukaan
katub atrioventricularis yang mengalami deformasi secara patolo-
gis.Suara ini tajam dan bernada tinggi. Opening snap mitral pada
stenosis mitralis terjadi setelah AII, Opening snap trikuspid pada
stenosis trikuspid terjadi setelah PII. 227
1. Sesuaikan stetoskop anda. Ada banyak merek di
pasarkan yang memiliki bell (bunyi nada rendah) dan
diaphragm (bunyi nada tinggi). Tersedia stetoskop
untuk dewasa, anak dan neonatus. Ada juga yang
berupa gabungan skop dewasa dan anak.

 Adult
Stethoscope

228
Adult Stethoscope: Diaphragm and Bell Incorporated Into Single Side.
229
Combination Adult & Pediatric Stethoscope 230
Newborn Stethoscope 231
2. Gunakan diafragma stetoskop anda dan tekan di atas ruang
antar iga ke2, yakni daerah katup aorta. Kemudian pindahkan
ke sisi lain sternum dan dengarkan di ruang antar iga ke 2 kiri
yang merupakan lokasi katup pulmonalis. Pindahkan ke bawah
sepanjang sternum dan dengar di daerah ruang antar iga ke 4
kiri, daerah katup trikuspid. Dan akhirnya, tempatkan
diapfragna di atas ruang antar iga ke 4, garis midklavikula untuk
memeriksa katup mitral. Lokasi-lokasi ini merupakan perkiraan
kasar dan umumnya ditentukan berdasarkan perkiraan visual.
Di setiap titik, dengarkan khusus S1 dan disusul S2. Iantar iga
ke 2 kiri dan kanan (daerah katup aorta/pulmonalis).Perhatikan
bahwa waktu antara S1 dan S2 lebih singkat daripada antara
S2 dan S1. Ini membantu memutuskan bunyi mana yang
dihasilkan oleh penutupan katup mitral/trikuspid dan mana yang
dihasilkan katup aorta/pulmonalis. Ini menunjukkan kapa terjadi
sistole dan diastole. Bandingkan intensitas relatif dari S1 dan
S2 pada titik-titik yang berbeda.
232
233
234
3. Pada pasien muda, anda juga harus bisa mendeteksi splitting
(terbelahnya) S2 yang merupakan kondisi fisiologis. Artinya, S2
terbentuk oleh 2 komponen, penutupan katup aorta (A2) dan
pulmonalis(P2).Pada inspirasi, alir balik vena ke jantung
diperkuat dan penutupan katup pulmonalis tertunda, sehingga
memungkinkan anda mendengar A2 pertama dan P2
kemudian. Pada ekspirasi, dua bunyi terjadi dekat dan
terdeteksi sebagai S2 tunggal. Minta pasien untuk menarik
napas dalam dan menahannya, sehingga memberikan anda
lebih banyak waktu untuk mendeteksi fenomena ini. Kedua
komponen S1(penutupan katup mitral dan tricuspid ) terjadi
begitu dekat, sehingga splitting tidak terdeteksi.

235
236
4. Mungkin lebih mudah jika anda membuat ketukan S1 dan S2 dengan jari anda
saat anda mendengarkan. Walaupun banyak klinisi memulai auskultasi di
kawasan aorta dan kemudian bergerak melintasi precordium, mungkin lebih
baik untuk memulai dari lateral (yakni katup mitral) dan kemudian maju ke atas
kanan karena ini mengikuti arah aliran darah. Coba kedua cara dan lihat mana
yang terasa lebih enak.
5. Dengarkan ada tidaknya bunyi jantung tambahan ( gallops). Pada orang normal
sampai usia 20-30 tahun bisa dijumpai. Namun jika terjadi pad aorang tua ini
menunjukkan patologis. S3 paling sering disertai oleh gagal jantung kiri dan
disebabkan oleh darah dari atrium kiri memukul ke ventrikel yang sudah penuh
selama pengisian pada diastolik dini. S4 adalah bunyi yang ditimbulkan oleh
darah yang mencoba memasuki ventrikel kiri yang kaku selama kontraksi
atrium. S4 paling sering dikaitkan dengan hipertrofi ventrikel kiri sebagai akibat
hipertensi yang sudah berlangsung lama. Bunyi jantung tambahan bisa
dideteksi dengan menempatkan bell dari stetoskop di daearah apex ventrikel kiri
(kira-kira pada ruang antar iga ke 4, di garis mid-klavikula) dan mendengarkan
"bunyi tambahan" bernada rendah yang bisa mengikuti S2 (yakni S3) atau
mendahului S1 (yakni S4).. Bunyi ini sangat lunak, sehingga butuh beberapa
waktu sebelum anda bisa mendeteksinya. Penempatan pasien pada sisi kiri
ketika anda mendengarkan bisa memperbaiki hasil pemeriksaan ini.
Keberadaan S3 dan S4 sekaligus diacu sebagai summation gallop. 237
Mendengarkan bunyi jantung tambahan

238
239
6. Bising jantung (Murmur): Ini adalah bunyi yang terdapat selama
sistole atau diastole akibat aliran darah yang deras (turbulent).
Dulu, mahasiswa diajarkan bahwa auskultasi dilakukan pada 4
kawasan precordium yang secara kasar bersesuaian dengan
"lokasi" ke empat katup jantung( yaitu. kawasan katup aorta
(ruang antar iga ke 2 kanan), kawasan katup pulmonalis ruang
antar iga ke 2 kiri, kawasan katup trikuspid = ruang antar iga ke
4, dan katup mitral ruang antar iga ke 4 kiri di garis
midklavikula. Ini bisa menjuruskan ke persepsi yang salah.
Katup tidak berlokasi tepat pada titik-titik ini. Juga bunyi yang
diciptakan oleh katup yang sakit terbatas pada titik-titik ini.
Jadi, walaupun sah-sah saja mendengarkan hanya pada 4
tempat dalam melakukan pemeriksaan fisik, sebetulnya sangat
bermanfaat bila mendengarkan lebih banyak bila mendeteksi
suatu bunyi abnormal. Jika anda mendengar bising, tanyakan
pada diri anda:
240
a. Apakah bising terjadi selama sistole atau diastole?
b. Bagaimana kualitas bunyi(yaitu, apakah semakin keras dan
kemudian melemah; apakah intensitasnya menetap; apakah
mulai dengan keras dan menjadi lemah)? Ada kalanya bising
perlu digambarkan.
c. Berapa kuantitas bunyi? Sistem penilaian untuk bising adalah
sebagai berikut:
• 1/6… Hanya bisa didengar dengan mendengarkan secara
seksama
• 2/6… Mudah terdengar segera setelah stetoskop ditelakkan di
dada.
• 3/6… Lebih keras dari 2/6
• 4/6… Sekeras3/6 tetapi disertai thrill
• 5/6… Terdengar sekalipun hanya pinggir stetoskop yang
menyentuh dada.
• 6/6… Terdengar tanpa stetoskop.
Kebanyakan bising berada di antara 1/6 and 3/6. Lebih keras
umumnya (namun tidak selalu) patologis yang lebih berat.. 241
 d. Apa hubungan antara bising dengan S1 dan S2 (yaitu,
kapan mulai dan kapan berhenti)?
e. Apa yang terjadi ketika anda menggeser stetoskop anda
dari ruang antar iga ke 2 (daerah aorta) ke arah aksila
(daerah mitral)? di mana bunyi terdengar paling keras dan
ke arah mana menjalarnya? Dengan bergerak sedikit-sedikit
(yakni mendengarkan pada 8 atau 10 tempat sepanjang
dinding dada) anda akan mudah mengetahui perubahan
sifat dari bising tertentu sehingga memilih kesempatan
untuk menentukan katup mana yang sakit.
7. Auskultasi di daerah arteri karotis (lihat pada stenosis arta
untuk informasi tambahan): Jika tidak ada bising yang
mengesankan penyakit katup aorta, anda bisa dengarkan
bising karotis( carotid bruits yaitu bising karena derasnya aliran
dalam pembuluh darah) pada titik pemeriksaan ini. Letakkan
diafragma dengan lembut di daerah karotis dan dengarkan
suatu bunyi lembut bernada tinggi. Lebih baik jika pasien bisa
tahan napas ketika anda mendengarkan sehingga perhatian 242
anda tidak teralih ke bunyi trakea.
Makna suatu bruit masih agak kontroversial. Bruit menunjukkan
aliran deras yang terkait dengan penyakti aterosklerosis intrinsik.
dan menghilangnya bruit yang sebelumnya ada merupakan tanda
bahwa lesi berkembang (lumen pembuluh darah semakin
tersumbat). Walaupun demikian, sejumlah kajian membuktikan
bahwa penyakit aterosklerosis sering tidak ada bila terdengar
bruit. Ini sebetulnya memiliki makna klinis karena data terakhir
memberi kesan mungkin ada manfaat memperbaiki penyakit
karotis dengan pembedahan pada pasien yang memiliki stenosis
bermakna namun belum mengalami gejala (misal. Transient
ischemic attacks atau stroke. Tindakan bedah pada situasi ini telah
terbukti bermanfaat) Jadi deteksi dini penyakit arteri karotis
asimtomatik menjadi semakin penting, sehingga auskultasi karotis
sebetulnya bukanlah mekanisme pilihan.!
Identifikasi bising yang paling lazim:
1. Bising sistolik: Pada populasi dewasa, umumnya ini
mencerminkan stenosis aorta ataupun regurgitasi mitral. Untuk
243
membedakannya, ingat poin-poin berikut:
Bising stenosis aorta (AS):
a. Cenderung paling keras speanjang pinggir atas sternum dan
menjadi lemah saat anda menuruni ke bawah dan keluar ke
arah aksila. Namun ada suatu fenomena yang dikenal sebagai
efek Gallavardin yang bisa menyebabkan bising AS berbunyi
sama keras saat memindahkan stetoskop ke arah aksila seperti
di daerah aorta. Bila ini terjadi, bentuk bunyi serupa pada kedua
kawasan, membantu anda membedakannya dari bising MR
(lihat bawah).
b. Memiliki kualitas kasar dan growling (yaitu. mengeras dan
kemudian melemah, juga diacu sebagai crescendo
decrescendo, systolic ejection, atau bising berbentuk diamond).
Ketika stenosis menjadi hebat, titik di mana bising terdengar
paling keras (yakni intensitas puncak) terjadi pada akhir sistole,
karena memakan waktu lebih lama untuk menghasilkan
tekanan ventrikel lebih tinggi untuk mendorong darah melewati
lubang yang sempit. 244
245
c. Terdengar lebih jelas bila pasien duduk atau menghembuskan
napas.
d. Terdengar di daerah arteri karotis dan di klavikula kanan.
Penyebaran ke klavikula bisa diketahui cukup dengan
menempelkan diafragma stetoskop ke klavikula kanan. Untuk
menilai transmisi ke karotis, minta pasien menahan napas
ketika anda mendengarkan ke masing-masing arteri dengan
diafragma stetoskop anda. Bruit karotis bisa keliru dengan
bising stenosis arota yang menyebar . Pada umumnya, bruit
karotis lebih lemah. Juga bising yang terkait dengan patologi
aorta akan terdengar di kedua arteri karotis dan mengeras saat
anda menuruni pembuluh darah, menuju dada. Pada keadaan
di mana terjadi patologi karotis bersamaan dengan stenosis
aorta, bising keras yang terkait dengan lesi katup akan
menutupi bunyi yang disebabkan oleh penyakit intrinsik dari
karotis.
246
e. Carotid upstrokes adalah jumlah dan waktu aliran darah ke
dalam pembuluh karotis dari ventrikel kiri. Curah darah ini bisa
dipengaruhi oleh stenosis aorta dan harus dinilai bilamana anda
mendengar bising yang konsisten dengan AS. Ini dikerjakan
dengan meletakkan jari-jari anda ke arteri karotis sebagaimana
dilukiskan di atas, sambil anda sekaligus mendengarkan di
dada. Seharusnya tidak ada keterlambatan antara awal bising,
yang menandai awal sistole, dan ketika anda merasa denyut di
karotis. Pada stenosis arota yang kritis (yaitu, sangat berat)
sejumlah kecil darah akan didorong ke dalam karotis dan akan
terjadi kesenjangan antara waktu anda mendengar bising dan
merasakan impuls. Ini diacu sebagai upstrokes yang berkurang
atau tertunda (parvus et tardus), yang berbeda dengan aliran
yang penuh dan cepat bila tidak ada penyakit. Stenosis ringan
atau sedang tidak akan mengubah sifat aliran ke dalam karotis.
f. Sub-Aortic stenosis adalah kondisi yang relatif jarang di mana
obstruksi aliran dari ventrikel kiri ke aorta disebabkan oleh
pertumbuhan jaringan septum di daerah di bawah katup aorta 247
yang dikenal sebagai aortic outflow tract.
Stenosis jenis ini menyebabkan bising crescendo-decrescendo
yang berbunyi seperti stenosis aorta. Namun, berbeda dengan
bising SA, bising ini terdengar lebih keras di sepanjang kiri bawah
pinggir sternum dan keluar ke arah apeks. Ini membuat seolah-
olah obstruksi berada di dekat daerah ini. Bunyi tidak menjalar ke
daerah karotis karena titik obstruksi lebih jauh dari pembuluh ini
dibandingkan dengan katup aorta. Mungkin anda juga bisa
meraba nadi bisferiens di arteri karotis (lihat pada insufisiensi
aorta). Lebih dari itu, bising akan melemah jika ventrikel terisi
dengan lebih banyak darah karena pengisian mendorong septum
abnormal dari dinding yang berlawanan, sehingga mengurangi
obstruksi. Sebaliknya, bising menjadi lebih keras jika pengisian
berkurang. Fenomena ini sebenarnya bisa dideteksi pada
pemeriksaan fisik dan berguna dalam membedakan obstruksi SA
dan subaorta. Minta pasien melakukan valsalva saat anda
mendengarkan. Ini mengurangi alir balik vena, menyebabkan
bising menjadi lebih keras (dan akan memiliki efek berlawanan
pada bising SA). Kemudian, lagi ketika sedang mendengarkan,
jongkok bersama dengan pasien. Perasat ini meningkatkan alir 248
balik vena, menyebabkan bising menjadi lemah.
 Berdiri akan menyebabkan efek berlawanan. Anda harus
mendengarkan kira-kira 20 detik setelah perubahan posisi
untuk bisa menilai perbedaan. Karena derajat obstruksi bisa
bervariasi menurut pengisian ventrikel, stenosis sub-aorta diacu
sebagai dynamic outflow tract obstruction. Pada stenosis aorta,
derajat osbtruksi yang ada pada setiap titik waktu adalah tetap.

Bising regurgitasi mitral (RM):

a. Terdengar sama sepanjang sistole.
b. Umumnya tidak kasar seperti stenosis aorta. Sebenarnya bunyi
lebih seperti bunyi "shshing" yang dihasilkan bila anda
mengerutkan bibir dan meniup melalui gigi yang dikatupkan.
c. Mengeras saat anda menggerakkan stetoskop ke arah aksila..
d. Akan semakin keras jika anda memutar pasien ke sisi kiri
sambil menjaga letak stetoskop di daerah katup mitral di
dinding dada saat pasien berputar. Perasat ini menyebabkan
kamar yang menerima volume regurgitasi, yakni atrium kiri,
lebih dekat ke stetoskop anda, sehingga bising terdengar lebih
keras. 249
e. Lebih keras jika afterload mendadak bertambah. Ini bisa
dilakukan dengan pasien mengepalkan tinju kencang-kencang.
MR juga dipengaruhi oleh volume darah yang kembali ke
jantung. Jongkok meningkatkan alir-balik vena, sehingga bunyi
lebih keras. Berdiri mengurangi alir-balik vena, sehingga
mengurangi intensitas bising.

250
Ada kalanya bising stenosis aorta dan regurgitasi mitral terdapat
bersamaan, sehingga sukar dibedakan.. Dengan menggerakkan
stetoskop ke belakang dan kedepan antara daerah mitral dan
aorta akan memungkinkan perbandingan langsung. Ini membantu
anda memutuskan jika lebih dari satu jenis lesi terdapat atau jika
kualitas bising sama pada kedua lokasi, dan berubah hanya dalam
intensitas (yakni konsisten dengan masalah satu katup).
2. Bising diastolik: Cenderung lebih lunak sehingga lebih sukar
didengar dibandingkan bising yang terjadi selama sistole.. Ini
masuk akal karena bising diastolik tidak ditimbulkan oleh kontraksi
ventrikel yang bertekanan tinggi. Pada orang dewasa, bising
diastolik bisa mencerminkan regurgitasi aorta ataupun stenosis
mitral, yang dua-duanya tidak lazim. Sementara bising sistolik
sering nyata, mungkin anda tidak bisa mendeteksi bising diastolik
sebelum ditunjukkan oleh pemeriksa yang berpengalaman.

251
Aortic Regurgitation (AR); a.k.a. Aortic Insufficiency (AI):

252
a. Terdengar paling baik di sepanjang pinggir parasternal kiri,
karena ini adalah arah aliran regurgitasi.
b. Menjadi lebih lunak menjelang akhir diastole ( decrescendo).
c. Bisa diperkuat dengan menyuruh pasien duduk tegak, bersandar
ke depan dan mengeluarkan napas saat anda mendengarkan.
d. Adakalanya mengikuti stenosis aorta, jadi dengarkan dengan
seksama untuk regurgitasi pada pasien AS.
e. Akan menyebabkan pengisian karotis terasa penuh karena
regurgitasi yang bermakna meningkatkan pra-beban ventrikel(
ventricular pre-load),sehingga menghasilkan ejeksi dari curah
sekuncup yang kuat. AI bisa juga menghasilkan denyut dua
puncak dalam karotis yang dikenal sebagai bisferiens pulse.
Nadi ini sukar dideteksi. Meraba denyut karotis anda sendiri
pada waktu bersamaan anda meraba denyut karotis pasien bisa
menegaskan temuan ini. Pada kasus-kasus kombinasi AS dan
AI, nadi bisferiens memberi kesan bahwa AI merupakan
masalah yang lebih dominan. Nadi bisferianes juga bisa terdapat
pada stenosis sub-aortic (lihat atas),jadi membantu
253
membedakannya dari AS.
Mitral Stenosis (MS):
a. Didengar paling baik ke arah aksila
b. Bisa diperkuat dengan menyuruh pasien berputar ke sisi kiri sambil
anda dengarkan dengan bel stetoskop.
c. Didahului dengan bising lunak bernada rendah, yang disebut opening
snap. Ini adalah bunyi yang disebabkan terbukanya katup yang telah
kalsifikasi. Namun opening snap mungkin sukar dideteksi.
Auskultasi dan pendekatan yang berurutan:
Coba pusatkan perhatian pada masing-masing bunyi secara sistematis.
Tanyakan diri anda: Apakah saya mendengar S1? Apakah saya dengar
S2? Berapa intensitas relatif pada masing-masing wilayah katup?
Apakah split S2 fisiologis? Adakah bunyi-bunyi tambahan sebelum S1
atau S2 (yakni S4 atau S3)? Apakah bising terjadi selama sistole?
Apakah bising selama diastole? Jika ada bising berapa keras?
Bagaimana sifatnya? Apakah menyebar? Adakah perasat-perasat yang
mempengaruhi intensitas? Ingat bahwa bunyi-bunyi ini diciptakan oleh
kejadian-kejadian mekanis dalam jantung. Saat anda mendengarkan,
ingatkan diri anda apa yang terjadi untuk menghasilkan bunyi-bunyi
tersebut. Dengan menghubungkan temuan auskultasi dengan fisiologi,
254
anda bisa membuat kasus dalam pikiran anda untuk suatu lesi tertentu.
 Hubungan antara kejadian-kejadian jantung dan bunyi

255
This diagram courtesy of Dr. Wilbur Lew, Department of Medicine, San Diego VA Medical Center.
ASKULTASI SUARA JANTUNG – ELEKTRO CARDIOGRAFI

256
 INSPIRASI EKSPIRASI

KELAINAN SPLITTING BUNYI JANTUNG KEDUA

257
SYSTOLIC MURMUR
- MIDSYSTOLIC MURMUR

- PANSYSTOLIC (HOLOSYSTOLIC) MURMUR

DIASTOLIC MURMUR
- EARLY DIASTOLIC MURMUR

- MIDDIASTOLIC MURMUR

- LATE DIASTOLIC (PRESYSTOLIC) MURMUR

258
CRESCENDO MURMUR

DECRESCENDO MURMUR

CRESCENDO – DECRESCENDO
MURMUR

PLATEAU MURMUR

259
Komentar akhir mengenai auskultasi:
1. Bising katup pulmonal jarang pada pasien dewasa, dan
sekalipun ada sukar didengarkan karena tekanan yang relatif
rendah yang ditimbulkan oleh sisi kanan jantung.
2. Regurgitasi trikuspid (TR) relatif banyak, tersering disertai
dengan peninggian tekanan sisi kiri yang kemudian
ditransmisikan ke sisi kanan jantung (walaupun sejumlah proses
lain bisa juga menyebabkan TR ). Pada kasus ini, sering terjadi
bersamaan antara regurgitasi mitral dan trikuspid. Bising MR
umumnya lebih keras daripada TR. Ini disebabkan lebih
tingginya tekanan pada sisi kiri jantung. Oleh karena itu, sukar
dibedakan jika TR dan MR ada bersamaan. Coba dengarkan
sepanjang pinggir kiri dan kanan bawah sternum (daerah di
mana katup trikuspid terbaik dinilai) dan bandingkan dengan
daerah mitral. Pindahkan stetoskop perlahan-lahan melintasi
precordium dan perhatikan apa ada perubahan dari karakter
/intensitas bising. Bising TR juga diperkuat dengan menarik
napas. Inspirasi menambah alir balik vena dan aliran lmelintasi
260
katup.
3. Pasien PPOM (emfisema) sering memiliki bunyi jantung yang
lunak. Hiperinflasi paru menyebabkan rotasi jantung psoterior-
inferior menjauhi dinding dada, sehingga menyebabkan paru
terletak di antara jantung dan dinding dada. Pada keadaan ini,
bunyi jantung bisa diperkuat dengan menyuruh pasien bersandar
ke depan dan menghembuskan napas dalam sebelum auskultasi.
Lebih lanjut, pada setiap pasien dengan bunyi napas yang
"berisik", mungkin ada gunanya menyuruh mereka menahan
napas (jika bisa) sementara anda memeriksa jantung mereka.
4. Rubs: Ini adalah bunyi-bunyi yang tidak lazim yang dihasilkan bila
perikardium pariental dan viseral meradang, sehingga
menghasilkan suara garukan atau retak saat kedua perikard
bergesekan. Rub klasik sebenarnya terbentuk oleh tiga bunyi,
yang terkait dengan kontraksi atrium, kontraksi ventrikel dan
pengisian ventrikel. Dalam realitas, jarang didengar ke3
komponen tersebut sekaligus (lebih sering hanya 2 komponen).
Rub bisa diperkuat dengan mendengarkan ketika pasien duduk
tegak, bersandar ke depan dan menghembuskan napas sehingga
mendekatkan kedua lapis perikardium. Rub tidak sesering gallops
261
atau bising.
 5. Jika pasien memiliki bunyi jantung abnormal akibat defek
struktural yang telah dikuantifikasi dengan echocardiography,
usahakan anda membandingkan temuan anda dengan hasil
pemeriksaan echo tersebut!
6. Jangan putus asa! Auskultasi sukar dikuasai dan semua ahli
jantungpun terus-menerus memperhalus teknik mereka.
Jangan tergesa-gesa. Usahakan ruangan tenang. Sabar.
Sering minta bantuan.
Pada umumnya, banyak dari teknik-teknik di atas tidak digunakan
ketika memeriksa pasien. Jika pemeriksaan normal, mungkin tidak
efisien untuk menjalankan semua perasat. Tujuannya adalah
menambah perbendaharaan keterampilan anda sehingga bisa
digunakan lebih baik ketika menjumpai kelainan-kelainan.

262
 Fisiologi dari Bising Jantung
Sebelum menyelidiki dasar dari suatu bising, penting untuk
dipahami bunyi jantung normal, dan variasi normal apa yang bisa
terjadi. Anda dianggap telah memahami anatomi jantung, dan telah
mempelajari teknik auskultasi.
Yang paling nyata dari bunyi-bunyi jantung adalah bunyi jantung
pertama dan kedua, atau S1 dan S2, yang membatasi sistole dari
diastole. Bunyi jantung yang terdengar sebagai latar belakang dari
halaman Pendahuluan adalah irama sinus normal, dengan S1 dan
S2 tajam tanpa bunyi lain yang bermakna. S1 adalah bunyi yang
menandakan awal sistole, dan diciptakan bila peningkatan tekanan
intraventrikel selama kontraksi melebihi tekanan dalam atrium,
sehingga menyebabkan penutupan mendadak dari katup trikuspid
dan mitral. Ventrikel terus berkontraksi sepanjang sistole, untuk
mendorong darah melalui katup aorta dan katup pulmonal (atau
semilunar). Pada akhir sistole, ventrikel mulai relaksasi, tekanan
dalam jantung menjadi lebih kecil dari aorta dan arteri pulmonal,
sehingga aliran balik singkat dari darah menyebabkan katup-katup
semilunar menutup, menghasilkan S2. 263
Walaupun S1 dan S2 dianggap bunyi yang berdiri sendiri-sendiri,
anda akan perhatikan bahwa masing-masing dihasilkan oleh
penutupan dua katup yang terpisah. Pada umumnya, dua katup
yang menutup secara terpisah menghasilkan satu bunyi. Namun
perlu diingat urutan sebenarnya dari penutupan katup, karena
beberapa kondisi tertentu bisa memisahkan bunyi menjadi
penutupan komponen katup yang berbedal. Selama S1, penutupan
katup mitral sedikit mendahului katup trikuspid, sedangkan pada
S2, katup aorta menutup tepat sebelum katup pulmonal. Daripada
menghafal urutan ini, jika anda ingat bahwa selama sistole tekanan
ventrikel kiri jauh lebih besar daripada ventrikel kanan, anda bisa
ramal bahwa katup mitral menutup lebih dulu dari katup trikuspid
pada S1. Serupa halnya karena tekanan pada awal diastole dalam
aorta jauh lebih besar dibanding dalam arteri pulmonalis, katup
aorta menutup lebih dulu pada S2. Dengan mengetahui urutan
penutupan katup ini, anda lebih mudah memahami berbagai
alasan dari pembelahan bunyi jantung (splitting).
264
Ketika mendegarkan bunyi jantung, irama denyut biasanya
membedakan S1 dan S2. Karena diastole memerlukan waktu kira-
kira dua kali leih lama dari sistole, ada pause lebih panjag antara
S2 dan S1, dibandingkan antara S1 dan S2. Tetapi, denyt yang
cepat bisa memperpendek diastole sampai ke titik di mana sukar
dibedakan mana yang S1 dan mana S2. Oleh karena itu, penting
selalu untuk selalu palpasi PMI atau adi karotis atau nadi radial
selama auskultasi. Bunyi jantung yang anda dengar ketika pertaa
kali anda meraba nadi adalah S1, dan saat nadi menghilang
adalah S2.
Bila suatu katup stenosis atau rusak, alit\ran darah yang deras
dan abnormal menghasilkan suatu bising yang bisa didengar pada
sistole atau diastole. Bising ini mungkin tidak terdengar di semua
daerah dada, dan penting untuk memperhatikan pertama kali
dimana bising terdengar paling baik dan kemana penjalarannya.
Kemudian, anda harus amati apakah bising terjadi dalam soistole
atau diastole dengan memperhatikan kaitannya dengan S1 atau
S2. 265
Kemudian dengarkan dengan seksama apakah bising mengisi
seluruh fase siklus jantung (misal holosistolik), atau memiliki awal
dan akhir yang tegas. Bising regurgitasi, seperti insufisiensi katup
mitral cenderung mengisi seluruh fase, sedangkan bising ejeksi
(ejection murmur) , seperti stenosis aorta biasanya memiliki titik
awal dan akhir tegas dalam fase tersebut. Kemudian perhatikan
kualitas dan bentuk bising. Istilah-istilah umum meliputi mendesir,
meniup, machinery, scratchy, harsh, atau musical. Kemudian
intensitas bising digradasi menurut skala Levine:
I - Intensitas terendah, sukar didengar sekalipun oleh ahli
II- Intensitas rendah, namun biasa terdengar oleh semua pendengar
III - Intensitas medium, mudah didengar sekalipun oleh pendengar
yang belum pengalaman, tetapi tanpa getaran yang teraba
IV - Intensitas medium dengan getaran teraba
V - Intensitas keras dengan getaran teraba. Terdengar sekalipun
stetoskop diletakkan di dada dengan sisi diafragma stetoskop
VI - Intensitas terkeras dengan getaran teraba. Terdengar sekalipun
stetoskop dinaikkan
266
Terakhir, penting ditentukan pada bising bermakna klinis atau tidak.
Seperti halnya bising bisa tercipta dengan aliran normal melalui
katup stenosis, bising juga bisa diciptakan oleh aliran deras melalui
katup normal. Kehamilan adalah keadaan dimana volume sangat
tinggi di amana bising fisiologis bisa terdengar. Anemia dan
tirotoksikosis menyebabkan situasi aliran tinggi di mana bisingnya
sendiri tidak patologis, tetapi menunjukkan proses penyakit yang
mendasari. Anak-anak juga sering memiliki innocent murmurs
yang bukan disebabkan kelainan struktural. Bagaimana dokter
menentukan apakah suatu bising bermakna?
Yang terpenting dipertimbangkan adalah skenario klinis. Pada
suatu populasi dewasa muda, prevalensi bising sistolik berkisar
atara 5% sampai 52%, dengan 86% sampai 100% pasien ini
memiliki EKG normal. Pertanyaan-pertanyaan penting seperti
sinkop ketika olah raga, nyeri dada, palpitasi, sesak napas atau
paroxysmal nocturnal dyspnea. Dalam istilah pemeriksaan, tidak
ada cara apapun untuk menyingkirkan bising sebagai fisiologis.
267
Namun, pada umumnya bising fisiologis cenderung terlokalisasi di
antara apeks dan pinggir sternum bawah kiri, memiliki radiasi,
terjadi selama awal atau pertengahan sistole, berbentuk
crescendo-decrescendo dan memiliki kualitas bergetar. Biasanya
bising ini akan berubah intensitasnya dengan perasat-perasat
posisi, menjadi lebih tenang ketika berdiri dan lebih keras ketika
jongkok. Perasat Valsalva akan mengurangi intensitas bising
karena peningkatan tekanan intratorakal akan mengurangi aliran
balik vena, sehingga mengurangi aliran melalui jantung dan
mengurangi turbulensi. Di samping itu, bising tidak akan
berkorelasi dengan bunyi tambahan seperti S3 atau S4.

268
 Split S2
Bunyi yang anda dengar sekarang ini adalah irama sinus yang normal
dengan bunyi S2 yang terbelah. Pada kasus ini, penyebab splitting adalah
fisiologis normal yaitu pernapasan. Pada kebanyakan orang dewasa
sehat, bunyi S2 yang terbelah bisa didengar selama inspirasi dalam.
Penyebabnya adalah bunyi jantung kedua merupakan perpaduan bunyi-
bunyi dari menutupnya dua katup berbeda. Pada keadaan normal, katup
aorta menutup tepat sebelum katup pulmonal, tetapi karena berdekatan
bunyi seolah terdengar serempak. Bila seseorang menarik napas dalam,
penurunan tekanan intratorakal menyebabkan peningkatan jumlah alir
balik vena. Ini menyebabkan atrium dan ventrikel kanan terisi agak lebih
banyak daripada normal, dan ventrikel membutuhkan waktu lebih lama
selama sistole untuk mendorong darah yang berlebih ini. Penundaan
ejeksi ini memaksa katup pulmonal tetap terbuka lebih lama dari biasa,
dan perbedaan waktu menutupnya katup aorta dan katup pulmonal
menjadi terdengar sebagai S2 yang terbelah.
Normal, jantung pasien akan bersiklus antara S2 yang normal dan terbelah
saat inspirasi terjadi. Karena bunyi ini diulang, anda hanya mendengar S2
yang terbelah. Jika pola bunyi ini anda dengar dalam situasi aktual, ini
dinamakan fixed, split S2, yang tentunya bukan kondisi normal melainkan
269
terkait dengan atrial septal defects.
 Innocent Flow Murmur
Yang anda dengar ini contoh khas dari innocent flow
murmur yang disebabkan aliran deras melalui katup
normal. Perhatikan bahwa bising terdapat pada awal
sistole , dan memiliki titik awal dan akhir yang pasti,
berbentuk crescendo-decrescendo dan bisa dilukiskan
sebagai bergetar. Namun demikian, penting dicatat
bahwa bising yang sama bisa bersifat patologis, mungkin
karena stenosis aorta. Sebagaimana disebutkan
sebelumnya pada Tinjauan umum ( murmur overview),
sukar dikatakan apakah bising bermakna atau tidak, dan
skenario klinis di mana anda dengar bising demikian
akan sangat mempengaruhi interpretasi anda tentang
bising ini.
270
 Venous Hum
Ini adalah bunyi venous hum, yaitu suatu bising yang kadang-
kadang terdengar pada anak. Biasanya terdengar paling baik
di atas klavikula kanan, dan menjalar ke leher. Anda akan
mengamati bahwa ini merupakan bising kontinyu yang tidak
berubah dari sistole ke diastole, dengungan ringan (slight
hum) dalam contoh ini terdengar hampir seperti bunyi latar(
background noise). Intensitas venous hum bisa lebih besar
daripada yang anda dengar sekarang, dan mungkin lebih
keras pada diastole dibanding sistole. Venous hum yang
cukup keras mungkin bisa sulit dibedakan dari patent ductus
arteriosus, yakni suatu bising lain yang bersifat kontinyu. Yang
khas, pada bising venous hum bisa menghilang dengan
tekanan jari pada vena jugularis internal yang terletak
ipsilateral.
Mungkin anda dengar sedikit pause pada hum contoh ini,
yang sebetulnya merupakan artefak dari pengulangan bunyi. 271
Auscultasi

1. Pasien berbaring terlentang dengan kepala sedikit ditinggikan.

2. Selalu lakukan pemeriksaan dari sisi kanan pasien. Usahakan
ruangan sunyi.
3. Dengarkan dengan diafragma stetoskop pada ruang
intercostal 2 kanan di dekat sternum (aortic area).
4. Dengarkan dengan diafragma pada ruang intercostal 2 kiri di
dekat sternum (pulmonic area).
5. Dengarkan dengan diafragma pada Ruang intercostal 3, 4 dan
5 di dekat sternum (tricuspid area). [11]
6. Dengarkan dengan diafragma pada apeks (PMI) (mitral area).
7. Dengarkan dengan bell pada apeks.
272
8. Dengarkan dengan bell pada ruang intercostal 4 dan 5 di dekat
sternum
9. Pasien diputar ke sisi kiri
10.Dengarkan dengan bell pada apeks
11.Posisi ini akan memperjelas S3 dan bising mitral.
12.Pasien diminta duduk tegak. miring ke depan, dan menahan
napas setelah ekshalasi.
13.Dengarkan dengan diafragma pada ruang intercostal 3 dan 4
kiri di dekat sternum.
14.Posisi ini memperjelas bising aorta..
15.Catat S1, S2, (S3), (S4), serta derajat dan konfigurasi bising
bila ada ("dua dari enam" atau "2/6", "pansistolik" atau
"crescendo").
273
 AUSCULTASI PARU

Lokasi askultasi pada Lokasi askultasi pada

dada posterior dada anterior

274
Auscultasi : auscultasi adalah teknik mendengarkan bunyi yang diha –
silkan didalam tubuh.
: auscultasi dada digunakan untuk mengenal bunyi yang ber
asal dari paru-paru dan jantung..
: stetoscop biasanya mempunyai dua kepala : bel dan dia –
fragma. Bel digunakan untuk mendeteksi bunyi dengan na
da rendah, sedangkan diafragma lebih baik untuk mende-
teksi bunyi dengan nada yang lebih tinggi. Jangan mende-
ngarkan melalui pakaian, bel atau diafragma harus selalu
berhubungan dengan kulit.
Auscultasi paru : yang harus diperhatikan :
I . Tipe/macam suara pernapasan
II . Suara tambahan
Ad.I . Tipe suara pernapasan : trakeal, bronkial, bronkovesikuler, vesi-
kuler.(lihat gambar)
Ad.II . Suara/bunyi tambahan : ronchi (rales), wheezing, bunyi gesek
pleura (pleural friction rub), crepitasi, suara amphoric.
Ronchi : timbul bila ada cairan pada saluran pernapasan, dan
adanya kolaps saluran napas distal dan alveolus. 275
Rhonchi misalnya didapat pada edema paru, gagal jantung congestif,
infeksi paru seperti pneumoni, bronchopneumoni, koch pulmonum.
Wheezing adalah bunyi musical yang kontinu yang terdengar paling
sering pada ekspirasi. Wheezing ditimbulkan oleh aliran udara mela-
lui bronchus yang menyempit. Penyempitan ini dapat disebabkan
oleh pembengkakan, skresi, spasme, tumor atau benda asing. Whee
zing yang sering terjadi adalah pada asthma bronchiale karena ada
nya bronchospasme.
Pleural friction rub atau bunyi gesek pleura timbul karena gerakan
pleura yang dihalangi oleh tahanan friksi. Gesekan pleura terdengar
bila permukaan pleura menjadi kasar atau menebal karena sel2 ra –
dang (pleuritis), neoplasma, atau endapan fibrin.

276
 CIRI-CIRI SUARA NAFAS

Ciri-Ciri Trakeal Bronkial Bronkovesikular Vesikular

Intensitas Sangat keras Keras Sedang Lemah

Tinggi nada Sangat tinggi Tinggi Sedang Rendah
Rasio I:E 1:1 1:3 1:1 3:1
Deskripsi Kasar Tubular Berdesir tapi tubular Berdesir lemah
Lokasi Trakea Manubrium Di atas bronkus Sebagian 277
besar
normal ekstratorakal utama paru perifer
Tipe/Jenis pernafasan: bunyi pernafasan terdengar pada hampir
seluruh lapangan paru. Bunyi pernafasan terdiri dari fase
inspirasi diikuti fase expirasi. Ada 4 macam bunyi pernafasan,
yaitu: Trakeal, Bronkial, Bronkovesikular, vesikular. (lihat
gambar).
Auscultasi harus dilakukan dalam lingkungan yang tenang. Pasien
diminta menarik dan mengeluarkan nafas melalui mulutnya.
Pemeriksa mula-mula harus memusatkan perhatian pada panjang
inspirasi dan panjang ekspirasi. Pemeriksaan harus dilakukan dari
sisi ke sisi dan dari atas ke bawah, dengan membandingkan satu
sisi dengan yang lain. Auscultasi dada posterior dengan posisi
duduk, sedang auscultasi dada anterior dilakukan dengan pasien
dalam posisi duduk, sesudah itu pasien diminta untuk berbaring.
Kadang-kadang bunyi pernafasan dihantarkan secara abnormal,
perubahan auscultasi yang abnormal ini misalnya: Egofoni
(egobronkofoni), Whispered pectoriloquy, Bronkofoni.
Egofoni dikatakan ada bila kata-kata yang diucapkan yang
terdengar melalui paru intensitasnya meningkat dan mempunyai
sifat nasal atau mengembik. Pasien diminta untuk mengatakan 278 “iiii”.
Bila ada egofoni bunyi “iiii” akan terdengar seperti “eeee”.
Whispered pectoriloquy: cara pemeriksaan pasien diminta untuk
membisikkan “satu-dua-tiga”. Hanya sedikit atau tidak ada sama
sekali yang dapat didengar bila kita mendengarkannya melalui dada
normal. Tetapi bila ada konsolidasi, penghantaran kata-kata yang
diucapkan akan meningkat dan kata-kata itu akan terdengar dengan
jelas.
Bronchopony: cara pemeriksaan pasien diminta untuk mengatakan
“tujuh puluh tujuh” sementara pemeriksa mendengarkannya di dada.
Bila ada bronchopony, kata-kata tersebut akan dihantarkan lebih
kuat daripada biasanya dan akan terdengar sebagai “TUJUH
PULUH TUJUH”.

279
Auscultasi paru

280
281
282
Gejala utama penyakit paru sebagai berikut :
- batuk - produksi sputum - hemoptisis, hemoptoe
- dispneu - wheezing - sianosis - nyeri dada
Batuk : merupakan gejala penyakit paru yang paling sering
: reflek batuk adalah suatu mekanisme pertahanan normal paru
yang berfungsi melindungi paru dari benda asaing dan skresi
berlebihan. Batuk yang terus menerus perlu mendapat perha –
tian.
: batuk dapat volunter atau involunter, produktif atau non produk
tif. Batuk produktif adalah batuk yang mengeluarkan lendir atau
bahan lain. Batuk kering adalah batuk yang tidak menghasilkan
skresi apapun.
Deskripsi batuk :
-- kering, pendek : infeksi virus, penyakit paru interstisial, tu –
mor, alergi, anxietas.
-- produktif kronis : bronkiektasis, bronkitis kronis, abses, pneu
moni bakterial, tuberkulosis.
-- wheezing : asma, bronchospasme, alergi.
283
-- menggonggong : penyakit epiglotis (misal, croup)
Diskripsi batuk (lanjutan) :
-- stridor : obstruksi trakhea.
-- pagi hari : merokok.
-- malam hari : tetesan post nasal, dekompensatio kordis.
-- berkaitan dengan ma-
kan atau minum : penyakit neuromuskuler pada esophagus
bagian atas.

Deskripsi sputum : sputum atau dahak adalah bahan yang dikeluarkan

dengan batuk. Kira-kira setiap hari diskresikan sekitar 75-100 cc oleh
bronkhus. Peningkatan jumlah produksi sputum merupakan manifes
tasi bronkitis yang paling dini.
-- sputum dapat mengandung debris sel, mukus, darah, pus, atau mi –
kroorganisme.
-- sputum harus dilukiskan berdasarkan warnanya, konsistensinya, jum
lah, waktu terjadinya (pagi, siang, atau malam), dan ada atau tidak-
adanya darah.
-- lukisan yang memadai dapat dipakai untuk menduga penyebabnya,
sputum yang tidak terinfekasi tidak berbau, transfaran, dan berwarna
284
abu keputihan, menyerupai mukus ; disebut mukoid.
Sputum terinfeksi mengandung pus, disebut purulen: warna sputumnya
mungkin kuning, kehijauan, atau merah.
Gambaran sputum sebagai berikut :
________________________________________________________
Mukoid : Asma, tumor, tuberkulosis, emfisema
Mukopurulen : Seperti diatas, pneumonia.
Purulen kuning hijau : Bronkiektasis, bronkhitis kronis.
Purulen berkarat : Pneumonia pneumokokus.
Jeli kismis merah : Klebsiella pneumonia.
Bau busuk : Abses paru.
Merah muda, berdarah : Pneumonia karena streptokokus atau
stafilokokus.
Seperti kerikil : Bronkholithiasis.
Merah muda, berbusa : Edema paru.
Tak berwarna, banyak sekali : Karsinoma sel alveolus
Berdarah : Tuberkulosis, tumor, emboli paru,abses
bronkiektasis, decompensatio cordis,
gangguan perdarahan.
285
________________________________________________________
Hemoptisis, Hemoptoe : adalah batuk darah, perlu ditanyakan apakah
batuk darah ini mencakup bekuan darah atau sputum yang mengan
dung darah. Batuk yang mengeluarkan bekuan darah, sering menun
jukkan penyakit berat. Misalnya lesi caverne (cavitasi), tumor paru,
emboli paru, decompensatio cordis. Sputum yang mengandung da-
rah dapat berkaitan dengan merokok, infeksi ringan, tetapi dapat pu
la pada tumor paru atau penyakit yang lebih berat.
Proses supurasi pada paru atau saluran pernafasan dapat menim-
bulkan hemoptisis.
Hemoptisis dapat disebabkan oleh tuberculosis, bronchitis, bronchi-
ectasis, pneumonia, tumor paru, emboli paru, edema paru.
Kadang-kadang sulit untuk mengetahui dengan pasti apakah pasien ba
tuk atau muntah darah. Ciri-ciri untuk membedakan adalah :
_______________________________________________________
Ciri Hemoptisis Hematemesis
Prodromal Batuk Muntah
Riwayat penyakit Ada riwayat penyakit Ada riwayat penyakit sa
kardiopulmoner luran cerna.
286
Penampilan Berbusa Tidak berbusa
Ciri Hemoptisis Hematemesis
Warna Merah terang Merah tua, coklat, seperti
kopi
Tercampur dengan Sputum, pus Makanan, minuman
Gejala terkait Sesak Mual.
________________________________________________________

Dispnoe, sesak nafas : keluhan ini dapat disebabkan penyakit kardio –

pulmoner, penyakit neurologik, metabolik, dan psikologik.
Yang perlu ditanyakan kapan dispnoe terjadi dan dalam posisi apa
Paroxysmal nocturnal dyspnoe adalah sesak nafas yang timbul se-
cara tiba-tiba ketika pasien sedang tidur.
Orthopnoe adalah sesak nafas ketika berbaring, pasien memerlu –
kan bantal yang lebih tinggi untuk dapat bernafas lebih nyaman.
Platipnoe adalah gejala kesulitan bernafas yang jarang terjadi keti –
ka pasien duduk dan hilang bila mengambil posisi berbaring.
Trepopnoe adalah keadaan pasien lebih nyaman bernafas bila ber-
baring pada sisi tubuhnya.
Etiologi dispnoe posisional adalah sebagai berikut : 287
 Dispnoe posisional
_________________________________________________________
JENIS KEMUNGKINAN PENYEBABNYA
Orthopnoe Congestif heart failure
Penyaki katub mitral
Ashma yang berat
Emfisema (jarang), Bronchitis kronis (jarang), Pe -
nyakit neurologis (jarang)
Tripopnoe Congestif heart failure.
Platipnoe Pasca pneumectomi
Penyakit neurologis
Sirosis (pintas intrapulmoner)
Hipovolumia.
________________________________________________________
Keterangan lain untuk penjelasan dispnoe adalah kuantitas dispnoe (be
rat ringannya), pemaparan industri, riwayat pekerjaan dan lingkungan.
Pemaparan burung merpati dapat menyebabkan psitakosis.
288
4 KUADARAN ABDOMEN 9 DAERAH ABDOMEN

289
Struktur abdomen menurut kuadran
_______________________________________________________
Kanan Kiri
ATAS
Hati Hati: lobus kiri
Kandung empedu Limpa
Pilorus Lambung
Duodenum Pankreas: korpus
Pankreas:kaput Adrenal kiri
Adrenal kanan Ginjal kiri kutub atas
Ginjal kanan kutub atas Fleksura lienalis
Fleksura hepatika Kolon transversum, sebagian
Kolon ascenden, sebagian kolon descenden, sebagian
Kolon transversum sebagian

BAWAH
Ginjal kanan, kutub bawah Ginjal kiri, kutub bawah
Caecum Kolon sigmoid
290
Appendik Kolon descenden, sebagian
Struktur abdomen menurut kuadran (lanjutan)
_______________________________________________________
BAWAH
Kolon ascenden, sebagian Ovarium kiri
Ovarium kanan Tuba falopii kiri
Tuba falopii kanan Ureter kiri
Ureter kanan Korda spermatika kiri
Korda spermatika kanan Uterus (bila membesar)
Uterus (bila membesar) Kandung kemih (bila membesar)
Kandung kemih (bila membesar)
_______________________________________________________
Tinjauan gejala spesifik abdomen :
Gejala/keluhan penyakit abdomen yang paling sering adalah :
- Nyeri - Mual dan atau muntah
- Perubahan buang air besar - Perdarahan per anum
- Ikterus - Distensi abdomen
- Massa - Gatal-gatal (pruritus).
291
 ABDOMEN
Gejala spesifik: gejala-gejala penyakit abdomen yang sering
ditemukan adalah:
- Nyeri - Mual dan atau muntah
- Perubahan buang air besar - Perdarahan rectum
- Ikterus - Distensi abdomen
- Massa (tumor) - Pruritus (gatal)
Nyeri abdomen dapat disebabkan oleh iritasi mukosa, spasme otot
polos, iritasi peritonium, pembengkakan kapsul, atau
perangsangan saraf secara langsung.
Deskripsi nyeri abdomen: di mana lokasinya, apakah lokasi nyeri
berubah bila dibandingkan dari awal keluhan, adakah nyeri pada
bagian tubuh lain, berapa lama nyeri, apakah nyerinya episodik
atau menetap, apakah timbul secara mendadak, kualitas nyeri,
apa yang memperberat / memperingan keluhan, apakah ada kaitan
dengan mual muntah, diare, konstipasi, distensi abdomen; pernah
menderita batuk empedu, kapan haid terakhir.
292
293
294
Mual dan muntah
Muntah dapat disebabkan oleh iritasi kuat pada peritonium yang
disebabkan oleh: 1. perforasi organ abdomen; 2. obstruksi ductus
bilier, ureter, atau usus; 3. toksin.
Pada apendisitis, nyeri biasanya terjadi beberapa jam sebelum
muntah.
Gastritis akut menyebabkan pasien memuntahkan isi lambung.
Kolik bilier menyebabkan muntah yang mengandung empedu, atau
berwarna kuning kehijauan.
Obstruksi usus sering menyebabkan pasien memuntahkan bahan
yang mengandung empedu diikuti dengan cairan berbau tinja.
Mual tanpa muntah merupakan gejala yang sering pada pasien
dengan penyakit hepatoseluler, kehamilan, dan penyakit
metastatik.
Mual mungkin berkaitan dengan gangguan pendengaran dan tinitus
pada pasien dengan penyakit Meniere.
Perubahan buang air besar
Diare: berapa lama?, berapa kali per hari?, diare timbul setelah
makan?, apakah tinjanya cair, berdarah, berbau busuk?, … 295
Apakah diare berkaitan dengan nyeri perut?, hilangnya selera
makan?, mual?, muntah?
Konstipasi: Berapa lama?, frekuensi buang air besar?, bentuk tinja,
warna, bercampur darah, mukus?, apakah ada perubahan berat
badan?
Perdarahan Rectum: berapa lama?, apakah darah bercampur
tinja?, apakah ada perubahan kebiasaan buang air besar?, apakah
ada perasaan ingin buang air besar tetapi tidak dapat?, apakah ada
tenesmus?, melena?, hematoschezia?, tinja berwarna seperti
dempul?
Ikterus: adanya ikterus dapat disebabkan oleh berkurangnya
ekskresi bilirubin terkonjugasi ke dalam empedu. Hal ini dapat
disebabkan oleh obstruksi bilier intrahepatik dan obstruksi bilier
ekstrahepatik.
Distensi abdomen: dapat disebabkan karena peningkatan gas di
dalam saluran pencernaan atau adanya ascites, peritonitis, dan
tetanus. 296
Massa (tumor)
Massa abdomen dapat berupa neoplasma atau hernia.
Hernia abdominalis mungkin inguinalis, femoralis, umbilicalis, atau
interna.
Gejala massa abdomen yang berdenyut diwaspadai kemungkinan
adanya aneuresma aorta.
Pruritus
Pruritus atau gatal sering dijumpai. Gatal yang timbul di seluruh
tubuh dapat disebabkan gejala gangguan kulit difus, atau
manifestasi penyakit ginjal, atau penyakit hati kronis. Penyakit
limfoma atau penyakit Hodgkin dan keganasan pada saluran cerna
dapat juga menyebabkan keluhan gatal. Pruritus ani dapat
disebabkan: fistola, fisura, psoriasis, parasit, higiene buruk, dan
diabetes.

297
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Pemeriksaan fisik meliputi: inspeksi, auscultasi, perkusi, palpasi,
pemeriksaan rectum, teknik khusus.
Inspeksi:
- Permukaan dinding perut: datar, cekung, cembung?
- Kulit dinding perut: erupsi, ikterus, spider angioma, venectasi
(kolateral), striae, pigmentasi, tumor, umbilicus cekung atau datar
atau menonjol?, hernia?, ekimosis (pada penyakit pankreatitis
hemoragik atau strangulasi usus, tanda ini disebut tanda Grey
Turner), tanda Cullen adalah umbilicus kebiru-biruan yang
disebabkan karena hemoperitonium, cicatrix, gambaran dan
gerakan usus.
- Bentuk perut: simetris / asimetris, perut bentuk perut katak
(frog’s like appearance).
Auscultasi:
Diperiksa bunyi usus (peristaltik): normal, melemah sampai
menghilang, mengeras sampai terdengar suara logam (metalic
sound). Peristaltik normal kira-kira tiap 5 – 10 detik. 298
Succussion splash: dapat ditemukan pada abdomen yang distensi
akibat adanya gas dan cairan di dalam suatu organ yang mengalami
obstruksi. Pemeriksa meletakkan stetoskopnya di atas abdomen
sementara mengguncangkan pasien dari sisi ke sisi. Adanya bunyi
percikan biasanya menunjukkan distensi lambung atau kolon.
Bruit (bising): dapat ditimbulkan oleh stenosis arteriarenalis,
aorta abdominalis, atau pada hepatoma.
Peritoneal friction rub (bising gesek peritonial, gesekan friksi
peritonial). Bunyi gesek ini seperti pada gesekan pleura atau
perikardium, adalah bunyi yang menunjukkan peradangan. Selama
gerakan pernafasan, suatu gesekan friksi mungkin terdengar di
kuadran kanan atas atau kiri atas jika ada kelainan hati atau
limpa.
Perkusi: pemeriksaan ini untuk mendeteksi adanya distensi gas,
cairan, atau massa padat.
Timpani merupakan bunyi perkusi yang paling sering ditemukan
pada abdomen. Bunyi timpani ini disebabkan adanya gas dalam
lambung, usus halus, dan kolon. 299
Daerah supra pubis mungkin redup / pekak pada perkusi apabila
kandung kemih penuh urine, atau pada wanita yang uterusnya
membesar.
Perkusi hati: kepekaan hati (batas atas dan bawah) tidak boleh
lebih dari 10 cm. Pekak hati positif pada orang normal, sedangkan
pekak hati yang negatif bila ada udara dalam cavum peritonium,
akibat perforasi usus dan dinding perut.
Perkusi limpa: meskipun sulit penentuan ukuran limpa harus
diusahakan. Ruang Traube adalah daerah gelembung udara
lambung pada kuadran atas kiri. Tepat di sebelah lateral ruang
Traube ada daerah redup karena adanya limpa. Daerah ini kira-kira
terletak pada iga ke-10, di sebelah posterior garis mid axilla kiri.
Perkusi ascites: adanya ascites (cairan bebas di cavum peritonium)
dapat dideteksi dengan: test undulasi, pekak sisi, pekak alih
(shifting dullness).
Palpasi
Palpasi abdomen dapat dilakukan dengan cara palpasi ringan dan
palpasi dalam. Palpasi ringan digunakan untuk menemukan nyeri
tekan dan daerah spasme otot atau rigiditas. 300
Rigiditas adalah spasme involunter otot-otot perut dan
menunjukkan iritasi peritonium. Rigiditas mungkin difus, misalnya
pada peritonitis difus, atau setempat misalnya di atas apendik dan
kandung empedu yang mengalami infeksi. Pasien dengan
peritonitis memperlihatkan abdomen yang tegang dan nyeri
(defance musculair). Sedang perut papan didapatkan pada
penderita tetanus.
Palpasi dalam: palpasi ini digunakan untuk menentukan ukuran
organ dan adanya massa dalam abdomen yang abnormal.
Palpasi hati (hepar): ditentukan hati teraba atau tidak, bila teraba
berapa ukurannya, bagaimana tepinya, permukaannya, konsistensi-
nya nyeri tekan atau tidak. Pembesaran hati dapat disebabkan oleh
kongesti vaskular, hepatitis, neoplasma, atau sirosis permulaan.
Palpasi limpa: pada palpasi ini ditentukan apakah ada pembesaran
bagaimana tepinya?, permukaannya?, konsistensinya?, nyeri tekan
atau tidak?
Palpasi ginjal: kedua ginjal (kanan kiri) pada umumnya tidak
teraba pada orang dewasa normal. Ginjal kiri terletak lebih
superior dibanding ginjal kanan. 301
Pemeriksaan Rectum
Pemeriksaan ini dilakukan dengan jari. Rectum anterior
mempunyai permukaan peritonium, sehingga pemeriksaan rectum
dapat mengungkapkan nyeri tekan jika ada peradangan
peritonium. Pemeriksaan rectum dapat dilakukan dengan pasien
posisi berbaring terlentang, berbaring pada sisi kiri tubuh (posisi
Sims), berdiri, membungkuk pada meja pemeriksaan. Posisi
litotomi adalah posisi dimana pasien terlentang dengan kedua lutut
defleksikan.
Tangan kanan pemeriksa memakai sarung tangan, memeriksa anus
dan jaringan di sekitarnya. Kulit anus diperiksa apakah ada tanda-
tanda peradangan, ekskoriasi, fisura, nodulus, fistula, parut,
tumor, atau hemoroid.
Palpasi dinding rectum: meliputi dinding lateral, posterior, dan
anterior. Dinding lateral diraba dengan merotasikan jari sepanjang
sisi-sisi rectum. Spina iskiadika, tulang ekor, dan sakrum bawah
dapat diraba dengan mudah. Dinding rectum dipalpasi untuk
mengetahui adanya polip. Metastase intraperitonial dapat teraba
di bagian anterior, menonjol ke dalam rectum, ini disebut sebagai
302
rak Blumer.
Palpasi kelenjar prostat
Pada pria kelenjar prostat terletak di sebelah anterior dinding
rectum. Ukuran, permukaan, konsistensi, sensitivitas, dan bentuk
kelenjar prostat harus diperiksa. Prostat adalah suatu struktur
bilodus berbentuk hati dengan diameter kira-kira 4 cm dalam
keadaan normal permukaannya halus dan kokoh dan mempunyai
konsistensi seperti bola karet keras. Nodul yang keras tidak teratur
akan mengarah pada kanker prostat. Karsinoma prostat sering
menyerang lobus posterior, yang dapat dikenal dengan mudah
selama pemeriksaan rectum. Hipertrofi prostat benigna (HPB)
menimbulkan pembesaran kelenjar secara simetris, lunak yang
menonjol ke dalam lumen rectum. Prostat yang berfluktuasi
seperti lumpur atau nyeri tekan mungkin menunjukkan prostatitis
akut. Vesikulus seminalis terletak di bagian atas kelenjar prostat
dan jarang teraba, kecuali bila membesar.
Pada wanita serviks terletak di sebelah anterior rectum.
Pemeriksaan darah samar dalam tinja. Jari pemeriksa harus
dilihat. Warna feses dicatat. Tes darah samar dilakukan dengan tes
guaiak atau bensidine test. 303
Teknik-teknik khusus.
Peradangan intra abdomen dapat menyerang muskulus psoas.
Teknik pemeriksaannya dengan tes iliopsoas. Pasien diminta untuk
berbaring pada sisi yang tidak terkena dan mengekstensikan
tungkai lainnya pada sendi panggul dengan melawan tahanan yang
dilakukan oleh tangan pemeriksa. Tanda psoas positif bila timbul
nyeri perut. Iritasi mulkulus psoas kanan oleh apendik yang
meradang akut akan menimbulkan tanda psoas kanan.
Tes lain yang berguna untuk mengetahui adanya peradangan adalah
tes obturator. Pasien berbaring terlentang, pemeriksa
memfleksikan paha pasien di panggul, dengan lutut dibengkokkan,
dan merotasikan tungkai ke arah dalam dan luar di sendi panggul.
Nyeri akan timbul jika ada proses peradangan di dekat muskulus
obturator. (lihat gambar)

304
305
306
TEKNIK PEMERIKSAAN BUNYI USUS
307
TEKNIK “SUCCUSSION SPLASH “ UNTUK MEMERIKSA
DISTENSI VISCERA ABDOMEN 308
TEKNIK PERKUSI HATI
309
 TEKNIK UNTUK MEMERIKSA PEKAK ALIH
DAERAH BERWARNA ABU-ABU MENUNJUKKAN DAERAH TIMPANI 310
TEKNIK MEMERIKSA GELOMBANG CAIRAN (TES UNDULASI)
311
TEKNIK PALPASI HATI SECARA BIMANUAL
312
TEKNIK “MENGKAIT” HATI 313
TEKNIK PALPASI LIMPA SECARA BIMANUAL
314
TEKNIK LAIN UNTUK PALPASI LIMPA
315
TEKNIK PALPASI GINJAL
316
 GENITALIA
Genitalia Pria
Struktur

317
318
319
Gejala spesifik
Gejala yang sering dijumpai pada penyakit genitourinarius pria
adalah:
- nyeri - disuria
- perubahan aliran urine - urine merah
- pengeluaran skret - lesi penis
- pembesaran isi skrotum - pembengkakan / massa di
- impotensi selangkangan
- infertilitas
Peregangan yang terjadi secara tiba-tiba pada ureter, pelvis ginjal,
atau kandung kemih dapat menyebabkan nyeri panggul.
Nyeri tumpul (nyeri ketok) di sudut kostovertebra dapat
disebabkan peregangan kapsul ginjal misalnya disebabkan oleh
pielonefritis atau hidronefrosis obstruksi. Nyeri spasmodik seperti
kolik karena dilatasi ureter bagian atas dapat menyebabkan nyeri
yang menjalar pada testis sisi yang sama. Dilatasi ureter bagian
bawah dapat menyebabkan nyeri yang menjalar ke skrotum.
Distensi kandung kemih menyebabkan nyeri suprapubik dengan
keinginan kuat untuk buang air kecil. Nyeri di lipat paha dapat 320
disebabkan oleh kelainan di kordaspermatika, testis, atau …
… atau kelenjar prostat, limfadenitis, hernia, herpes zoster, atau
kelainan neurologis. Nyeri testis dapat disebabkan oleh penyakit
testis dan epididimis. Priapisme adalah ereksi penis yang terus
menerus dan menyakitkan, yang tidak terjadi karena rangsangan
seksual. Ereksi yang terus menerus tersebut disebabkan oleh
trombosis pada korpora kavernosa. Keadaan tersebut dapat terjadi
pada pasien dengan anemia sel sabit atau leukemia. Mekanisme
yang tepat belum diketahui tetapi agaknya disebabkan oleh
tersumbatnya drainase vena penis, sedang arterinya tetap terbuka.
Disuria: nyeri waktu buang air kecil, sering dirasakan sebagai “rasa
panas”. Disuria adalah tanda peradangan saluran kemih bawah.
Pasien mungkin mengeluh tidak enak di dalam penis atau di daerah
suprapubik. Disuria juga berarti kesulitan buang air kecil. Keadaan
ini dapat disebabkan oleh stenosis meatus externus atau oleh
strictura uretra.
Pneumaturia: adalah keluarnya udara di dalam urine yang
dilukiskan oleh pasien sebagai gelembung gas di dalam urine.
Udara atau gas tersebut biasanya dikeluarkan pada akhir buang air
kecil. Dalam keadaan normal tidak ada gas di dalam saluran 321
kemih.
Gejala pneumaturia penting diperhatikan karena menunjukkan
masuknya udara karena pemakaian alat-alat, fistula ke usus, atau
infeksi saluran kemih oleh bakteri pembentuk gas seperti
Escherichia coli atau klostridia.
Fekaluria: adalah adanya tinja di dalam urine, keadaan ini jarang
terjadi. Kejadian ini dapat disebabkan oleh fistula
intestinovesikular atau fistula uretrorektal. Fistula ini terjadi
sebagai akibat ulcerasi dari usus ke saluran kemih. Divertikulitis,
karsinoma, dan penyakit Crohn sering menjadi penyebabnya.
Piuria: adalah respon tubuh terhadap peradangan di dalam saluran
kemih. Bakteri merupakan penyebab tersering, meskipun piuria
juga dijumpai pada pasien dengan neoplasma dan batu ginjal.
Cistitis dan prostatitis sering menyebabkan piuria.
Perubahan aliran urine: perubahan aliran ini mencakup pengertian
sering buang air kecil dan inkontinensia. Sering buang air kecil
adalah gejala paling sering dijumpai pada kelainan sistem
genitourologi. Sering buang air kecil didefinisikan sebagai frekuensi
kencing yang lebih sering dari normal (polakis uria)
Nokturia: adalah sering buang air kecil di malam hari. Penyebab 322
dari polakis uria: berkurangnya ukuran kandung kemih, iritasi …
…, iritasi dinding kandung kemih, dan bertambahnya volume urine.
Hipertropi prostat merupakan penyebab tersering berkurangnya
kapasitas kandung kemih yang dapat dipergunakan.
Poliuria: atau mengeluarkan urine dalam jumlah besar, biasanya
disertai dengan rasa haus berlebihan (polidipsia). Diabetes melitus
dan diabetes insipidus adalah penyebab yang lazim.
Inkontinensia urine: adalah ketidakmampuan pasien untuk
menahan pengeluaran urine secara volunter. Dorongan / keinginan
buang air kecil sedemikian kuatnya sehingga timbul inkontinensia.
Pada pasien yang mengalami distensi kandung kemih kronik,
seperti pada pasien dengan hipertropi prostat selalu ada sejumlah
besar urine residu. Tekanan di dalam kandung kemih terus menerus
meningkat.
Pengeluaran urine normal berkisar antara 1-2 liter per hari.
Urine merah: yang disebabkan adanya eritrosit (darah) disebut
hematuria. Banyak penyebab urine merah misalnya obat-obatan
seperti piridium, zat warna tumbuh-tumbuhan, dan makan bit
secara berlebihan.
Hematuria merupakan gejala penyakit pada saluran kemih, dapat 323
disebabkan karena infeksi, neoplasma, batu, dan penyakit darah.
Pengeluaran skret melalui penis: adalah aliran cairan dari uretra.
Cairan dapat berupa darah atau nanah. Skret berdarah dapat
disebabkan karena ulcerasi, neoplasma, batu, dan uretritis.
Skret purulen kental (pus), hijau kekuning-kuningan dapat
disebabkan oleh uretritis gonokokal atau prostatitis kronis.
Lesi penis: keadaan ini dapat disebabkan penyakit kelamin yaitu:
gonore, sifilis, herpes, trikomoniasis, atau penyakit kelamin
lainnya.
Pembesaran skrotum: pembengkakan ini dapat berkaitan dengan
pembesaran testis, epididimis, hernia, varikokel, spermatokel,
hidrokel. Pembesaran testis dapat disebabkan oleh peradangan
atau tumor.
Massa atau pembengkakan di selangkangan: penyebab tersering
adalah hernia, adenopati.
Impotensi: keadaan ini dapat disebabkan oleh faktor psikologis
maupun organis.
Infertilitas: adalah berarti ketidakmampuan hamil atau
menyebabkan kehamilan. Satu pasangan dikatakan tidak subur
kalau kehamilan tidak terjadi setelah satu tahun melakukan koitus
324
normal.
Diperkirakan bahwa hampir 30 % infertilitas disebabkan oleh faktor
pria. Setiap pasien dengan riwayat infertilitas harus ditanyakan
mengenai riwayat parotitis epidemika, cedera testis, penyakit
kelamin, pemaparan dengan sinar rontgen, atau setiap prosedur
bedah urologik. Frekuensi koitus dan kesulitan mencapai atau
mempertahankan ereksi juga merupakan faktor yang penting
dipertimbangkan.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan genitalia pria terdiri atas: inspeksi dan palpasi dengan
pasien berbaring, inspeksi dan palpasi dengan pasien berdiri,
pemeriksaan hernia.
Inspeksi kulit dan rambut: kulit lipat paha dilihat apakah adanya
infeksi jamur superfisial, ekskoriasi.
Perhatikan distribusi rambut, periksa rambut pubis untuk melihat
adanya kutu rambut atau nits (kumpulan telor) yang melekat pada
rambut itu.
Inspeksi penis dan skrotum: apakah pria ini disunat, ukuran penis
dan skrotum, apakah ada lesi di penis, apakah ada edema penis.
Apakah ada luka atau infeksi di skrotum. 325
GENITALIA WANITA.
Struktur:

326
327
328
Gejala Spesifik:
* Perdarahan abnormal melalui vagina * Dismenore
* Massa atau lesi * Skret vagina
* Gatal di vagina * Nyeri perut
* Dispareunia (nyeri coitus) * Perubahan distribusi
rambut
* Perubahan pola pengeluaran urine * Infertilitas.
Perdarahan abnormal melalui vagina: perdarahan abnormal ini
meliputi perdarahan uterus disfungsi, amenore, menoragi,
metroragi dan perdarahan pasca menopause. Amenore adalah
berhenti atau tidak timbulnya haid. Amenore primer adalah haid
yang tidak pernah timbul.Amenore sekunder, haid pernah terjadi
sekarang tidak terjadi. Menoragi adalah perdarahan berlebihan
selama masa haid. Metroragi adal;ah perdarahan uterus dengan
jumlah normal tetapi dengan interval non-siklik yang tidak
teratur. Perdarahan ….. 329
Dismenore atau nyeri haid, gejala ini sering dijumpai.Sering sulit
untuk menentukannya sebagai abnormal, karena bnyak wanita
sehat sampai batas tertentu mengalami rasa tidak enak selama
haid.Ada dua macam dismenore: primer dan skunder. Dismenore
primer jauh lebih sering. Keadaan ini mulai timbul segera setelah
menarke, berkaitan dengan kontraksi uterus seperti kolik, dan
terjadi pada setiap masa haid.Kelahiran anak sering kali
merupakan akhir keadaan ini. Dismenore sekunder disebabkan
oleh kelainan yang didapat di dalam rongga uetrus (seperti IUD,
polip, fibrinoid), obstruksi aliran darah haid (karena stenosis
serviks), atau gangguan peritoneum pelvis. Dismenore, rasa
nyerinya dirasakan di perut bawah dan punggung, kadang2
menjalar ketungkai.
Massa atau lesi : lesi ini mungkin berkaitan dengan penyekit
kelamin, tumor, atau infeksi. Sifilis dapat menyebabkan “chancre’
di labia Pada chancroid terdapat ulkus kecil dengan nyeri yang
menusuk. Bartholinitis ditandai dengan massa yang sangat nyeri
di vulva. Uterus juga dapat turun, sehingga menyebabkan prolaps
uterus. 330
Skret vagina: sering disebut leukore, skret keputih-putihan sering
ada secara normal, sedang skret yang berbau busuk sering
menunjukkan keadaan patologis. Infeksi moniliasis (kandidiasis)
menimbulkan keluhan skret putih kering dengan rasa gatal yang
hebat. Antibiotika dapat mengubah flora normal vagina, sehingga
dapat terjadi pertumbuhan Candida secara berlebihan.
Gatal di Vagina : dapat disebabkan infeksi monilia, glikosuria,
leukoplakia vulva, dapat pula pruritus menjadi gejala
psikosomatik.
Nyeri Perut : dapat disebabkan komplikasi kehamilan misalnya
abortus spontan, perforasi uterus, dan kehamilan ektopik di tuba.
Infeksi gonococcus di tuba falopii dan ovarium (salfingo-
ooforitis),dapat menimbulkan nyeri perut bawah yang hebat.Nyeri
perut bawah yang akut yang terbatas pada satu sisi dan terjadi
pada saat ovulasi disebut Mittelscherz. Nyeri ini berkaitan dengan
perdarahan intraperitoneal dalam jumlah kecil pada saat
pelepasan ovum. Infeksi saluran kemih dapat pula menimbulkan
nyeri akut. Nyeri perut kronik dapat disebabkan oleh jaringan 331
endometrium ektopik.
Dispareunia adalah nyeri selama atau setelah coitus. Dispareunia
dapat fisiologis atau psikologis. Infeksi vulva, introitus, vagina,
serviks, uterus, tubafalopii, dan ovarium dapat menyebabkan
dispareunia. Juga tumor septum rectovaginal, uterus, dan ovarium
dapat menimbulkan dispareunia.
Perubahan distribusi rambut: kerontokan rambut atau perubahan
distribusi rambut dapat disebabkan karena ketidakseimbangan
hormonal tertentu. Hirsutisme didefinisikan sebagai pertumbuhan
rambut yang berlebihan di bibir atas, muka, daun telinga,
trigonum pubis atas, batang tubuh, ekstrimitas. Virilisasi adalah
hirsutisme ekstensif yang berkaitan dengan menyusutnya rambut di
daerah temporal, suara menjadi dalam, dan pembesaran klitoris.
Meningkatnya produksi androgen oleh kelenjar adrenal atau
ovarium mungkin menjadi penyebab fenomena ini. Tumor ovarium
biasanya berkaitan dengan amenore, hirsutisme yang berkembang
dengan cepat, dan virilisasi. Penyakit ovarium polikistik berkaitan
dengan haid yang tidak teratur, infertilitas, obesitas, dan
hirsutisme. Obat yang dipakai untuk mengobat hipertensi telah
terbukti memiliki efek samping tumbuhnya rambut secara difus 332
di
wajah.
Alopesia atau rambut rontok dapat disebabkan karena obat-obat
kemoterapi atau pernah terpapar dengan radiasi.
Perubahan pola buang air kecil: inkontinensia stress adalah
inkontinensia urine selama mengejan atau batuk. Inkontinensia
stress lebih sering terjadi pada wanita daripada pria. Kandung
kemih dan uretra wanita dipertahankan posisinya oleh beberapa
penyokong otot dan vasia. Estrogen bertanggungjawab atas
melemahnya penyokong pelfis. Partus pervaginum yang berulang-
ulang, latihan fisik berat, dan batuk kronis memperbesar
kemungkinan terjadinya inkontinensia stress.
Inkontinensia neurologik dapat disebabkan oleh gangguan fungsi
serebral, penyakit medula spinalis, atau lesi saraf tepi. Salah satu
penyebab penyakit neurologis yang menyebabkan inkontinensia
adalah sklerosis multiple.
Inkontinensia overflow terjadi kalau tekanan di dalam kandung
kemih melebihi tekanan uretra tanpa adanya kontraksi kandung
kemih. Keadaan ini dapat terjadi pada penderita diabetes dan
kandung kemih atomik. 333
Infertilitas: dapat disebabkan oleh kegagalan berovulasi, yang
dikenal sebagai anovulasi, atau tidak memadainya fungsi korpus
luteum
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi genetalia eksterna dan rambut: mons veneris diperiksa
untuk melihat adanya lesi atau pembengkakan. Rambut pubis
diperiksa untuk melihat pola pertumbuhan rambut dan adanya
kutu pubis. Kulit vulva diperiksa untuk melihat adanya kemerahan
ekskoriasi, massa, leukoplakia, atau pigmentasi. Kelainan yang
dapat dijumpai misalnya kraurosis vulva, leukoplakia vulva, dan
karsinoma sel skuamosa pada vulva.
Inspeksi labia: dicari lesi peradangan, ulserasi, pengeluaran skret,
parut, kutil, trauma, pembengkakan, perubahan atropik, atau
massa dan kondilomata akuminata.
Inspeksi meatus uretra: apakah ada pus atau peradangan.
Inspeksi kelenjar bartholini: apakah ada pembengakakan, nyeri
tekan, atau pus.
Inspeksi perineum: diperiksa untuk melihat adanya massa, parut,
fisura, atau fistel. Anus diperiksa untuk melihat hemoroid, fisura.
334
SISTEM MUSKULOSKELETAL
Bagian-bagian sistem
muskuloskeletal terdiri dari
berbagai bentuk jaringan
ikat padat, yang mencakup
tulang, otot rangka,
ligamentum dan tendo,
kartilago. Tulang tersusun
oleh matriks organik yang
terdiri dari serat-serat
kolagen yang tertanam di
dalam gel perekat yang
terbuat dari kalsium dan
fosfat.
Ada beberapa macam sendi
di dalam tubuh yang
mencakup sendi yang: 1.
tidak dapat digerakkan; 2.
sedikit dapat digerakkan; 3. 335
dapat digerakkan.
Ada 6 macam gerakan dasar pada sendi yaitu: 1. fleksi dan
ekstensi; 2. dorsofleksi dan plantarfleksi; 3. aduksi dan abduksi; 4.
inversi dan eversi; 5. rotasi internal dan eksternal; 6. pronasi dan
supinasi.

336
Gejala spesifik: gejala-gejala yang paling sering dijumpai pada
penyakit muskuloskeletal:
- nyeri - kelemahan - deformitas
- keterbatasan gerak - kaku - sendi berbunyi klik
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan penyaring sebagai berikut: inspeksi, palpasi, rentang
gerak pasif dan aktif, kekuatan otot, fungsi terpadu.
Prinsip umum
Pada inspeksi adakah asimetri, nodulus, pelayuan, massa,
deformitas. Apakah ada tanda-tanda peradangan: bengkak,
hangat, kemerahan, atau nyeri tekan.
Pemeriksaan Gaya Berjalan: inspeksi gaya berjalan & sikap tubuh.
Pemeriksaan Tulang Belakang: untuk memeriksa kurvatura vertebra
yang abnormal. Pemeriksaan kekuatan ekstremitas bawah:
perhatikan cara pasien berjongkok dan berdiri untuk memperoleh
kesan yang baik mengenai kekuatan otot dan kerja sendi
ekstremitas bawah.
Pemeriksaan Fleksi Leher: pasien diminta duduk, diperiksa rentang
gerak leher. 337
Pemeriksaan ekstensi leher: untuk memeriksa ekstensi penuh
leher.
Pemeriksaan rotasi leher: pasien diminta memutar lehernya ke
satu sisi.
Pemeriksaan otot-otot intrinsik tangan: pasien disuruh
meregangkan lengannya dan diulurkan ke depan dengan jari-jari
terbuka lebar.
Pemeriksaan rotasi eksternal lengan: dimaksudkan untuk
memeriksa rentang fungsional pada rotasi eksternal humerus dan
juga sendi bahu, akromio klavikular, dan sterno klavikular. Pasien
disuruh untuk mengabduksikan lengan sepenuhnya dan meletakkan
kedua tangannya di atas kepala. Lengan harus menyentuh telinga
pasien dengan kepala dan vertebra servicalis dalam posisi vertikal.
Pemeriksaan rotasi internal lengan: pasien diminta meletakkan
kedua tangannya di punggung di antara kedua skapula. Normalnya
tangan harus mencapai ketinggian sudut inferior skapula.
Pemeriksaan kekuatan ekstremitas atas: pasien diminta untuk
memegang jari telunjuk dan tengah pemeriksa dalam setiap
tangannya. Pasien diminta untuk menahan gerakan ke atas,338ke
bawah, lateral dan medial yang dilakukan oleh pemeriksa.
Pemeriksaan bahu: inspeksi bahu untuk melihat adanya deformitas,
pelayuan atau asimetris. Pada palpasi mencari daerah nyeri tekan.
Pemeriksaan rentang gerak untuk abduksi, aduksi, rotasi eksternal
dan internal, dan fleksi dibandingkan dengan sisi yang lain.
Pemeriksaan siku: palpasi siku untuk mengetahui adanya
pembengkakan, massa, nyeri tekan, nodulus. Periksalah fleksi dan
ekstensi. Pemeriksaan pergelangan tangan: palpasi sendi
pergelangan tangan di antara ibu jari dan jari telunjuk, dengan
memperhatikan adanya nyeri tekan, bengkak, atau kemerahan.
Periksa rentang gerak dorsofleksi dan fleksi palmar. Dengan lengan
bawah difiksasi, derajat supinasi dan pronasi diperiksa.
Pemeriksaan tangan: palpasi sendi metakarpo falangea dan
perhatikan adanya pembengkakan, kemerahan, nyeri tekan.
Periksa rentang gerak jari mencakup gerakan sendi interfalangs
distal, sendi interfalangs proksimal, dan sendi metakarpo falangeal
jari tangan dan ibu jari. Pasien disuruh mengepalkan tinjunya
dengan jari melintang pada buku-buku jari, kemudian
mengekstensikan dan merentangkan jari-jari tangan. Jari tangan
normal seharusnya dapat difleksikan sampai alur palmar distal. 339
Pemeriksaan vertebra: vertebra servicalis dapat diperiksa pada
pasien dengan posisi duduk. Lakukanlah inspeksi vertebra servikalis
dari depan, belakang, dan samping, untuk melihat deformitas atau
sikap yang abnormal. Periksalah rentang gerak vertebra servikalis.
Palpasi otot-otot paravertebra untuk mengetahui adanya nyeri
tekan atau spasme.
Pemeriksaan pinggul: gejala utama penyakit pinggul adalah nyeri,
kaku, deformitas, dan pincang. Pemeriksaan dapat dilakukan
dengan pasien berdiri dan berbaring terlentang. Inspeksi pinggul
dan gaya berjalan. Tes Trendelenburg memperlihatkan kelainan di
antara pelfis dan femur. Pemeriksaan dengan berbaring terlentang,
pinggul difleksikan secara akut pada abdomen untuk mendatarkan
vertebra lumbalis. Fleksi pada paha yang berlawanan mengarah
pada deformitas fleksi pinggul tersebut.
Pemeriksaan lutut: pemeriksaan dilakukan pada pasien posisi
berdiri dan berbaring terlentang. Ketika pasien berdiri perhatikan
adanya deformitas varus atau valgus. Apakah ada pelayanan
muskulus quadriseps? Apakah ada pembengkakan lutut? Periksa
pembengkakan difosa poplitea. Pada pasien posisi berbaring 340
terlentang, kontur lutut dievaluasi, patela dipalpasi dalam posisi …
…, patela dipalpasi dalam posisi ekstensi untuk melihat adanya
nyeri tekan. Dengan menekan patela ke kondilus femoralis,
mungkin akan timbul nyeri. Keadaan ini terjadi pada osteoartritis.
Pemeriksaan pergelangan kaki dan kaki: dilakukan pada pasien
dalam posisi berdiri dan kemudian duduk. Pada pasien posisi
berdiri pergelangan kaki dan kaki diperiksa apakah ada
pembengkakan dan deformitas. Kaki kavus mempunyai arkus
abnormal yang tinggi. Kaki rata mempunyai lengkung longitudinal
yang lebih datar dibandingkan normal. Mintalah pasien untuk
duduk dengan kaki terjuntai di sisi tempat tidur. Palpasi maleolus
medialis dan lateralis. Palpasi tendo achilles, apakah ada nodulus?
Apakah ada nyeri tekan? Periksalah rentang gerak pergelangan kaki
yang mencakup dorso fleksi dan plantar fleksi. Periksalah rentang
gerak pada sendi subtalus, yang meliputi eversi dan inversi.
Periksalah rentang gerak pada sendi mid tarsus, yang mencakup
eversi dan inversi. Periksalah gerakan pada sendi metatarso
falangeal. Palpasi kaput-kaput setiap sendi dan juga alurnya,
apakah ada nyeri tekan. Nyeri pada sendi metatarso falangeal
pertama disebut podogra, terdapat pada penyakit GOUT. 341
Tonsilopharyngitis

342
 Pendahuluan
• Resistensi terhadap antibiotik ~ persoalan kesehatan
masyarakat
• Penggunaan AB secara tidak rasional
– Sakit tenggorokan
– merupakan suatu gejala infeksi saluran nafas atas
• indikasi infeksi oleh kuman Streptococcus
– Infeksi streptokok, indikasi pemberian antibiotik,
• ternyata hanya 10 – 20% sakit tenggorokan yang
menunjukkan biakan Streptococcus grup A positip
• Diperkirakan peresepan antibiotik terjadi pada 30 –
75% kunjungan

343
 Kelompok etiologi
infeksi saluran pernapasan atas
– Kelompok viral (69%)
– Rhinovirus (52%)
– Coronavirus (8%)
– Influenza A atau B (6%)
• Parainfluenza, RSV, adenovirus, enterovirus (7%)
– Kelompok bakterial (3.5%)
– Chlamydia pneumoniae (2%)
– Hemophilus influenzae (0.5%)
– Streptococcus pneumoniae (0.5%)
• Mycoplasma pneumoniae (0.5%)
– Lain-lain (27.5%)
– Macela MJ et al. J Clin Microbiol 1998;36(2);539-42, dikutip
Rosenstein N
344
Table 1 .Differentiating Features of Pharyngitis Caused by Group A Streptococci and
Viruses.

Featu “Classic” Streptococcal Pharyngitis Viral Pharyngitis

-re
Incid 10 % 80 %
ence
Age Peak: 5 – 11 years All age
Symp Sudden onset Onset varies
-toms Sore throat, may be severe Sore throat, often mild
Fever Fever varies
Headache Myalgia,arthralgia
Abdominal pain, nausea, vomiting Abdominal pain may occur with
influenza A or Epstein Barr virus
Signs Pharyngeal erythema and exudates Usually no exudates, ulcerative
Tender,enlarged anterior cervical nodes lesion with some generally minor,
Palatal petechiae non tender adenopathy
Tonsillar hypertrophy Characteristic enanthemas
Scarlet fever rash Varies with agent
Characteristic exanthema

Absence of cough, rhinitis, hoarseness, Often cough, rhinitis, hoarseness,

conjunctivitis,and diarrhoea conjunctivitis or diarrhea
345
Adapted from :Tanz.R,Shulman S.Pharyngitis.In :Principles and practice of pediatric infectious disease
.Long S,Pickering L, Prober C. 2002,180.
 Streptococcal Viral
Tonsillopharyngitis Tonsillopharyngitis

346
 Table 2 . Clues for Recognizing Some Agents That Cause Pharyngitis.

Agent Age Comments and Clues

< 5 yr ≥ 5 yr

BACTERIAL Most important:

S. Pyogenes + +++ palatal petechiae,tonsillar exudates,
tender cervical adenitis,scarlet fever
rash
Arcanobacterium
- ++ Scarlet fever-like syndrome,most often
haemolyticum
in teenagers and young adult.
Corynebacterium Very rare,consider in unimmunized
± ±
diphteriae patients:bull neck,gray pharyngeal
membrane

Neisseria + + Ulcerative or exudates pharyngitis,

gonorrhoeae sometimes asymptomatic, sexual abuse
likely in young children

347
Adapted from :Tanz.R,Shulman S.Pharyngitis.In :Principles and practice of pediatric infectious
disease.Long S,Pickering L, Prober C. 2002,181.
VIRAL < 5 yr ≥ 5 yr Comments and clues
Look for pharyngeal vesicles/
Enteroviruses +++ ++ ulcers,
vesicles on palms and soles,most
common in summer

Adenoviruses +++ +++ May be concomitant conjunctivitis,

Anterior oral lesions, including lips,

Herpes simplex ++ + high fever,
virus
exudative pharyngitis, liver and
Epstein-Barr + +++ spleen enlargement,cervical
virus
adenopathy,

diffuse oral erythema and koplik

Rubeola + + spots prior to the exanthem

348
Sistim penilaian McIsaac

349
 Prinsip pengobatan nasofaringitis
• Antibiotik seharusnya tidak perlu diberikan pada
nasofaringitis (common cold)
• Rinitis dengan lendir yang mukopurulen biasanya
merupakan bagian dari common cold , namun itu
bukan indikasi untuk memberikan antibiotik kecuali
bila gejala ini menetap tanpa perbaikan sampai 10 –
14 hari.
• Rosenstein N, Phillips WR, Gerber MA, Marcy SM, Schwartz B,
Dowell SF.
• The Common Cold-Principles of judicious use of antimicrobial
agents.
• Pediatrics 1998;101:181-4.

350
Uji klinis pemberian amoksisilin dan
asam klavulanat dibanding plasebo
– antibiotik walaupun mungkin tidak diperlukan
ternyata memperbaiki gambaran klinis pada hari
ke 5 untuk tonsilofaringitis dengan isolat usap
hidung positif terhadap
• Streptococcus pneumoniae,
• Moraxella catarrhalis
• Hemophilus influenzae
– Sedang untuk kelompok penyebab virus tidak
didapatkan perbaikan yang bermakna
• Rosenstein N, Phillips WR, Gerber MA, Marcy SM, Schwartz B,
Dowell SF.
• The Common Cold-Principles of judicious use of antimicrobial
agents.
• Pediatrics 1998;101:181-4.

351
 Pilihan antibiotik untuk
tonsilofaringitis bakterialis (GAS)
• Pilihan pertama tetap penisilin peroral 10 hari,
reduksi lama pemberian menurunkan efikasi terapi
• Beberapa penelitian melaporkan bahwa pemberian
antibiotik jangka pendek (≤ 5 hari atau ≤ 3 hari)
memberikan efek sama baiknya dengan penisilin
selama 10 hari
• Amoksisilin 6 hari, sefalosporin 4 – 5 hari dan
klaritromisin 5 hari ditemukan mempunyai efektifitas
yang mendekati penisilin
• Astromisin selama 3 hari tidak cukup efektif, kecuali
bila dosis digandakan.
• Guay DRP. Short course antimicrobial therapy of Respiratory
• Tract Infections. Drugs 2003;63(20):2169-84

352
 Kesimpulan
Diagnosis tonsilofaringitis bakterialis akibat
infeksi bakterial harus didasarkan atas hasil
pemeriksaan laboratorium yang sesuai dengan
gambaran klinis dan epidemiologis.

 Penggunaan sistim skoring dianjurkan pada kondisi dimana

keputusan untuk pemberian antibiotik dipertimbangkankan.

 Antibiotik tidak perlu diberikan pada anak dengan

tonsilofaringitis bila kuman tidak didapatkan atau tidak sesuai
dengan kriteria klinik untuk infeksi bakterial.
 Penisilin tetap merupakan obat pilihan untuk mengobati
tonsilofarngitis bakterialis khususnya bila disebabkan oleh
bakteri Streptococcus, namun penggunaan jenis antibiotik lain
perlu dipikirkan bila ada reaksi alergi terhadap penisilin.

353