Laporan Jaga

19 Juli 2017
 Identitas Pasien
• Nama : Tn R
• Usia : 28 tahun
• Pekerjaan : tukang
• Alamat : Tegal Kangkung
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Keluhan utama:
– Luka berdarah di tangan kanan
• Keluhan tambahan:
– (-)
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro pukul 15.30 dengan keluhan
nyeri pada luka di tangan kanan. Tangan
pasien luka terkena seng saat sedang bekerja.
Saat pasien sedang membetulkan seng
galvalum, seng tersebut jatuh sehingga pasien
menahan dengan tangan kanan dan terjadi
luka robek pada tangan kanan.
• Keluhan lain tidak ada.
• Primary Survey
– A : Paten, tanpa suara nafas tambahan
– B : 22 x/menit, vesikuler
– C : TD 110/70 mmHg, nadi 88 x/menit, nadi kuat,
akral hangat, CRT <2s
– D : GCS = 15
– E : nyeri pada luka di tangan kanan
 Status generalis
• Keadaan umum: sakit ringan
• Kesadaran: compos mentis
• TTV:
– TD 110/70 mmHg
– Nadi 88 x/menit
– RR 22 x/menit
– T 36,7 c
– Skala nyeri 6
– SpO2 98 %
 Status generalis
– Kepala : mesochepal
– Mata : CA (-/-), SI (+/+)
– Telinga : bentuk normal, otorrhea (-/-)
– Hidung : sekret (-/-)
– Mulut : hiperemis (-)
– Leher : pembesaran KGB (-)
– Thorax :
• Cor : BJ ½ reguler, gallop (-), murmur (-)
• Pulmo: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
– Abd : Datar, supel, BU(+) N, CVA (-/-)
– Ext : AD (-/-), Oe (-/-)
 Status lokalis
• Regio manus
– Inspeksi: luka robek di
tangan kanan, ukuran
10x5x2 cm,
perdarahan(+)
– Palpasi: krepitasi (-),
deformitas (-)
 Resume
• Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro pukul 15.30 dengan keluhan
nyeri pada luka di tangan kanan. Tangan
pasien luka terkena seng saat sedang bekerja.
Saat pasien sedang membetulkan seng
galvalum, seng tersebut jatuh sehingga pasien
menahan dengan tangan kanan dan terjadi
luka robek.
• Keluhan lain tidak ada.
• Status generalis dalam batas normal. Status
lokalis di regio manus terdapat luka robek
ukuran 10x5x2 cm dan ada perdarahan.
 Asessment
• Vulnus laceratum regio manus dextra
 Tatalaksana
• Informed consent
• Oksigen 3l/menit
• Wound toilet
• Hecting
• Inj. ATS
• Cefadroxil 2 x 500mg
• Asam mefenamat 3 x 500mg
• Metylprednisolon 2 x 4mg