LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Alahan Panjang
Jam masuk IGD : 22.00 WIB
 Keluhan Utama

Seorang pasien laki-laki , berusia 17 tahun

rujukan Puskesmas Alahan Panjang dengan
nyeri pada rahang bawaha sejak ± 4 jam
SMRS.
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Seorang pasien laki-laki , berusia 17 tahun rujukan Puskesmas
Alahan Panjang datang ke RSUD M. Natsir dengan nyeri pada
rahang bawaha sejak ± 4 jam SMRS.
• Pasien Post KLL sejak ± 4 jam SMRS. Menurut keterangan
keluarga, pasien mengendarai motor sendiri, lalu dihantam motor
lain dari arah berlawanan. Pasien terjatuh, bagian wajah kanan
mengenai ujung knalpot dan terguling-guling ke aspal sejauh ± 200
m. Saat kejadian pasien tidak sadarkan diri selama ± 5 menit, lalu
sadar lagi. Saat ditanya pasien tidak ingat kejadian yang terjadi.
• Luka bakar pada wajah sebelah kanan
• luka robek pada frontalis kiri
• Nyeri pada rahang bawah, pasien sulit membuka mulut
• Keluar darah dari telinga (+),keluar telinga dari
hidung.
• Mual (+), Muntah (+) 2x dalam perjalanan,
muntah tidak menyemprot.
 Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis Cooperative
VS :
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 37,2 ºC
 Status Generalisata
Kepala:
• Tampak luka robek pada frontalis kiri, dengan
ukuran 5x2x2 cm, luka bersih, bone expose (-),
skin loss (-).
• Mata : isokor 3mm/3mm, Reflek pupil
(+/+),Tampak udem pada mata sebelah kanan,
• Hidung : secret (-), perdarahan (-)
• Telinga : secret (-), perdarahan (+)
• Mulut : bibir sianosis (-), mukosa pucat (-)
Leher:
• KGB : tidak membesar
• Tiroid : tidak membesar
• JVP : 5-2 cmH2O
Thoraks:
• Cor:
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P: Batas jantung normal
A: irama regular, murmur (-), gallop (-)
 
• Pulmo:
I : Simetris kanan dan kiri dalam statis dan dinamis, jejas (-)
P: Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, massa (-)
P: Sonor di kedua lapangan paru
A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen:
I : Perut membuncit (-), sikatrik (-), venektasi (-)
P: supel, Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
P: Tympani
A: Bising usus (+) normal

Ekstremitas:
• Akral hangat + + Oedem - -
+ + - -
• Motorik 555 555
555 555
 Status Lokalis
Regio Kepala
• Look =
- Tampak luka robek et frontalis
sinistra ,ukuran 5x2x2 cm. luka bersih,
bone expose (-), skin loss (-).
- Udem pada regio temporomandibula
sinista.
- Luka bakar pada regio orbital dextUdem
pada regio orbital dextra, warna merah
dengan
 Status Lokalis
Regio Kepala
• Feel =
- Nyeri pada temporomandibular sinistra
saat digerakkan dan ditekan, Udem (+),
Krepitas (-)
- Udem pada regio orbital dextra, warna
merah
 Status Lokalis

• Move =
- nyeri saat membuka rahang
 Diagnosa Kerja
Susp. Appendicitis
Suspec Akut
dislokasi temporomandibula sinistra +
Vulnus laceratum et frontalis sinistra
 Pemeriksaan Penunjang
- Darah Lengkap
• Hb : 14,4 gr/dl
• Hematokrit : 42,8 %
• Leukosit : 16.400 /uL
• Trombosit : 312.000/uL
- Hemostasis
• BT = 1,3 menit
• CT = 3,3 menit
- Kimia Klinik
• GDS = 97 mg/dl
- Rontgen kepala mandibula
Tatalaksana
• Wound Toilet
• Hecting
• IVFD RL 12 jam/kolf
• Inj. Tetagam
• Inj. Cefotaxime 2x1 gr
• Inj. Ranitidin 2x1 gr
• Inj. Ketorolac 2x30 mg
• Inj. Ondansentron 2x1 amp
• Konsul dokter spesialis bedah