Oleh: Muhammad Ridwan

Pembimbing: dr. Izak Y. Samay, Sp.KJ, M.Kes

 Depresi pascapersalinan mempengaruhi sekitar 14,5% wanita dan dapat
memengaruhi ibu dan bayi. Karena itu, perhatian dan perawatan yang
cepat sangat penting. Pendekatan farmakologis seringkali merupakan
salah satu pilihan perawatan yang paling realistis

• Namun, wanita mungkin enggan untuk mengambil antidepresan karena

takut akan efek samping bagi bayi, karena sebagian besar obat masuk ke
dalam ASI.

• Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk mengevaluasi manfaat risiko

menggunakan antidepresan selama menyusui untuk mengobati depresi
pascapersalinan.

• Pencarian elektronik dilakukan dengan menggunakan basis data

PubMed, dari Januari 2001 hingga Desember 2010. Pada artikel dalam
bahasa Inggris dan artikel yang berhubungan dengan penelitian.
• Penggunaan antidepresan yang tidak tampak dalam plasma bayi, yang
penggunaannya selama menyusui lebih baik didokumentasikan dan pada
dosis terapi standar yang direkomendasikan, seperti sertraline dan
paroxetine.
• Informasi lebih lanjut diperlukan tentang penggunaan antidepresan lain
yang disebutkan dalam penelitian ini.

• Penelitian ini bertujuan untuk menekankan pentingnya perawatan depresi

pascapersalinan, selalu mempertimbangkan dampaknya bagi bayi yang
disusui. Dibutuhkan penelitian dengan sampel yang lebih besar untuk
mengevaluasi efek antidepresan jangka pendek dan jangka panjang pada
bayi yang terpajan melalui ASI, sehingga dokter dapat membuat
keputusan standar mengenai pengobatan depresi pascapersalinan, tanpa
menempatkan bayi dalam risiko.
Kata kunci: Antidepresan; Agen antidepresif; Menyusui; ASI; Bupropion;
Citalopram; Tingkat susu obat; Duloxetine; Escitalopram; Fluoxetine;
Fluvoxamine; Laktasi; Mirtazapine; Paroxetine; Venlafaxine, depresi
pascapersalinan; Reboxetine; Sertraline;
 Depresi pascapersalinan
Postpartum Depression (PPD) diklasifikasikan sebagai gangguan
depresi berat menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders ; Kriteria Edisi Keempat (DSM-IV). Onset dapat terjadi
kapan saja dalam tahun pertama setelah melahirkan. Namun; risiko
PPD atau gangguan kejiwaan lainnya lebih tinggi pada bulan-
bulan pertama ;

Gejala-gejala nya seperti depresi atau perasaan mudah marah;

kecemasan; anhedonia; perubahan tidur; perubahan nafsu makan;
perasaan bersalah atau tidak berharga; keputusasaan; agitasi atau
keterlambatan psikomotor dan dalam kasus yang lebih parah ide
bunuh diri .
 Diagnosis PPD

Wanita harus dievaluasi secara hati-hati setelah melahirkan, tentang gejala

depresi atau kecemasan dengan alat skrining dan metode yang memadai
untuk menghindari kesalahan diagnostik. Dokter kandungan memberikan
peluang yang baik untuk skrining; dapat membantu untuk membedakan
postpartum blues dari PPD atau sebaliknya. Edinburgh Postnatal
Depression Scale (EPDS) adalah salah satu instrumen penyaringan
laporan yang paling umum digunakan untuk PPD.

 Diagnosis banding PPD

• Postpartum Blues paling umum, gangguan ini mempengaruhi 50-80%
ibu. Merupakan sindrom transisi di mana ibu dapat menunjukkan gejala
seperti emosi labilitas; kegelisahan; kelelahan; insomnia; kesedihan
dan lekas marah umumnya berakhir dalam 10 hingga 14 hari setelah
melahirkan.
• Postpartum Psikosis adalah gangguan kejiwaan serius yang terjadi
setelah melahirkan. Terjadi pada sekitar 0,1% dari semua persalinan
dan mewakili keadaan darurat medis karena onset akut manik atau
psikosis depresi segera setelah lahir; dengan risiko pembunuhan bayi.
 Faktor risiko untuk PPD
PPD mempengaruhi sekitar 14,5% wanita selama 3 bulan pertama
setelah melahirkan dan persentase ini lebih tinggi pada ibu usia
remaja. Penyebab PPD tidak diketahui; tetapi ada banyak faktor
yang dapat meningkatkan risiko. Persalinan tampaknya
merupakan waktu meningkatnya risiko depresi serta riwayat
individu atau keluarga dari episode depresi atau kondisi kejiwaan
lainnya; depresi atau kecemasan selama kehamilan dan riwayat
PPD sebelumnya.

Faktor risiko lain seperti peristiwa kehidupan yang penuh tekanan;

pasangan yang kurang mendukung; pengalaman pelecehan atau
kekerasan; dukungan sosial yang tidak memadai dan status sosial
ekonomi yang rendah. Perubahan hormon yang berhubungan dengan
reproduksi mungkin juga berperan. Namun riwayat depresi tampaknya
menjadi faktor dengan relevansi klinis terbesar .
 Efek PPD pada ibu dan bayi
Gangguan mood; seperti PPD dapat mempengaruhi ibu dan bayi.
Wanita yang depresi menunjukkan kesulitan interaktif dan
emosional dengan anak-anak mereka; yang dapat menyebabkan
pelepasan dengan bayi. Ibu cenderung lebih sering untuk
merefleksikan keadaan perasaan negative kepada bayinya dari
pada menanggapi senyum atau inisiatif sosial positif. Durasi
menyusui juga dapat dipengaruhi; karena ibu dengan depresi
mungkin banyak kesulitan dan ketidakpuasan dengan menyusui.
Memang menyusui kurang sering di antara wanita yang
mengalami depresi pascapersalinan. Fakta bahwa seorang ibu
mengalami depresi tidak menunjukkan seberapa baik dia merawat
bayinya.

 Pencegahan PPD
Pada wanita yang berisiko, mengembangkan pencegahan PPD
dapat membantu menghindarinya dan ada peluang untuk
mencegahnya. Meskipun perlunya uji klinis acak tambahan
sertraline dapat digunakan untuk mencegah PPD dan telah
ditunjukkan hasil yang lebih baik daripada nortriptyline
dibandingkan dengan placebo.
 Pilihan pengobatan untuk PPD
Beberapa pengobatan untuk PPD telah terbukti efektif. Termasuk
terapi obat antidepresan psikoterapi individu dan lain-lain yang
membutuhkan lebih banyak penelitian seperti kunjungan rumah
perawatan terapi estrogen dan mungkin terapi kelompok.
Kombinasi dari pengobatan seperti kombinasi antidepresan dan
psikoterapi juga perlu di teliti lebih lanjut.
 Pengobatan antidepresan dikaitkan dengan penggunaan
farmakoterapi, menyusui dikaitkan dengan psikoterapi.
Pengobatan ini harus dikombinasikan dengan edukasi pasien
tentang penyakit, perawatan khusus seperti dukungan sosial dan
gaya hidup sehat.
 Pengobatan nonfarmakologis seperti psikoterapi interpersonal,
direkomendasikan untuk depresi ringan hingga sedang. Terapi
antidepresan harus dipertimbangkan pada wanita yang memiliki
depresi sedang hingga berat, gejala yang belum menanggapi
pengobatan nonfarmakologis atau yang berisiko bunuh diri atau
membunuhan bayi.
 Manfaat / Pentingnya Menyusui
ASI merupakan sumber nutrisi utama yang ideal, pertahanan
imunologis dan faktor-faktor penunjang pertumbuhan untuk bayi
dan memberi manfaat kesehatan bagi pasangan ibu-bayi jangka
pendek dan panjang yang besar. Menyusui mengurangi berbagai
penyakit menular seperti meningitis, diare, infeksi pernapasan dan
saluran kemih, necrotizing enterocolitis, otitis media dan sepsis.

• Beberapa penelitian menunjukkan penurunan risiko asma,

kanker, hematologis, DM, obesitas dan hiperkolesterolemia pada
bayi dan orang tua yang menyusui. Selain itu pemberian susu
telah dikaitkan dengan sedikit peningkatan kinerja pada tes
perkembangan kognitif dan penurunan tingkat kematian bayi
mendadak pada tahun pertama kehidupan.
• Manfaat menyusui bagi ibu termasuk penurunan perdarahan
pascapersalinan dan involusi uterus, menurunkan risiko kanker
payudara dan ovarium dan kemungkinan menurunkan resiko
osteoporosis pada periode pascamenopaus.
 Metode
Pencarian secara elektronik dengan menggunakan database
PubMed dari Januari 2001 hingga Desember 2010 menggunakan
kata kunci berikut: antidepresan; agen antidepresif; menyusui; ASI ;
bupropion; citalopram; tingkat obat dalam susu; duloxetine;
escitalopram; fluoxetine; fluvoxamine; laktasi; mirtazapine;
paroxetine; depresi pascapersalinan; reboxetine; sertraline;
venlafaxine.

• Obat-obatan yang diteliti adalah serotonin reuptake inhibitor

selektif, yaitu serotonin noradrenaline reuptake inhibitor dan
lainnya yang lebih banyak dipelajari.
• Artikel dalam bahasa Inggris dan artikel yang berhubungan
dengan penelitian. Pencarian bibliografi secara manual juga
dilakukan untuk mengidentifikasi studi terkait tambahan. Semua
referensi kemudian disusun dan dianalisis.
 Perawatan dan / atau menyusui
Wanita dengan PPD enggan mengonsumsi antidepresan karena
takut akan efek samping bagi bayi. Wanita dengan gangguan fungsi
dan yang menderita gejala tingkat lebih tinggi mengejar
pengobatan farmakologis dan wanita menyusui yang memilih untuk
pengobatan antidepresan memiliki riwayat obat psikotropika.
Penggunaan farmakoterapi untuk pengobatan PPD belum banyak
didokumentasikan pada wanita dan anak-anak. Akibatnya, obat-
obatan yang sering dibutuhkan selama masa nifas tidak cukup
dipelajari.
• Paparan bayi terhadap obat-obatan psikotropika lebih besar
selama kehamilan melalui jalur plasenta dari pada periode
pascanatal melalui ASI yang jauh lebih selektif. Namun sebagian
besar obat masuk ke ASI.
• United States Food and Drug Administration tidak menyetujui obat
antidepresan apa pun untuk digunakan selama menyusui.
Meskipun demikian, pendekatan farmakologis sering mewakili
salah satu opsi yang paling realistis.
 Pengobatan farmakologis PPD

 Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)

 Citalopram
Rasio citalopram milk-to-plasma (M / P) berkisar 1,3 - 3,3
menunjukkan konsentrasi obat yang lebih tinggi dalam susu dari
pada plasma ibu. Tingkat pajanan bayi terhadap citalopram
dalam susu biasanya kecil karena dosis maksimal yang akan
dikonsumsi bayi (diperkirakan dari konsentrasi obat dalam
susu) adalah sekitar 5% - 6% dari dosis ibu berdasarkan
penyesuaian berat badan.

• Escitalopram
Escitalopram adalah enansiomer aktif terapeutik dari citalopram
SSRI dan terkenal karena inhibisi reuptake serotonin yang sangat
selektif. Escitalopram dan metabolit utamanya
demethylescitalopram diekskresikan dalam ASI. Secara
keseluruhan escitalopram berkontribusi sekitar 70% dari dosis
oral yang akan diterima bayi yang disusui.
• Escitalopram
Escitalopram adalah enansiomer aktif terapeutik dari citalopram
SSRI dan terkenal karena inhibisi reuptake serotonin yang sangat
selektif. Escitalopram dan metabolit utamanya
demethylescitalopram diekskresikan dalam ASI. Secara
keseluruhan escitalopram berkontribusi sekitar 70% dari dosis
oral yang akan diterima bayi yang disusui. Obat ini memberikan
keamanan yang lebih tinggi jika digunakan untuk mengobati
depresi pada wanita menyusui.
• Fluoxetine
Produk utama metabolisme fluoxetine adalah demetilasi metabolit
norfluoxetine yang memiliki aktivitas farmakologis yang sebanding
dan waktu paruh yang lebih lama berkontribusi secara signifikan
terhadap kemanjuran terapi fluoxetine. Kadar plasma obat atau
metabolitnya bisa tinggi bahkan berminggu-minggu setelah
penghentian terapi. Faktor ini harus dipertimbangkan pada ibu
menyusui. Wanita menyusui tidak sepenuhnya kontraindikasi untuk
terus menggunakan fluoxetine. Dosis efektif rendah dan bayinya
harus dipantau secara ketat untuk kemungkinan kelanjutan dari
paparan obat
 Fluvoxamine
Tidak memiliki metabolit aktif dan waktu paruh rata-rata ; 15,6 jam
terpendek di antara semua SSRI. Dalam sebuah penelitian
konsentrasi serum obat tidak terdeteksi pada bayi. Temuan
penelitian ini menunjukkan bahwa fluvoxamine adalah pilihan
yang masuk akal untuk wanita menyusui yang membutuhkan
perawatan depresi.

• Paroxetine
Diekskresikan dalam susu dengan jumlah kecil. Konsentrasi
paroxetine plasma yang rendah atau tidak terdeteksi diamati
dalam beberapa penelitian dan tidak ada efek samping yang
dilaporkan. Konsentrasi rendah atau tidak terdeteksi dalam serum
bayi adalah alasan untuk mempertimbangkan paroxetine sebagai
solusi yang dapat diberikan untuk ibu depresi selama menyusui.
Dosis relatif paroxetine untuk bayi yang menyusui lebih rendah
dari fluoxetine dan citalopram tetapi lebih tinggi dari sertraline
dan fluvoxamine. Namun dianjurkan dosis rendah dan tidak
dikombinasikan.
 Serotonin noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs)
 Duloxetine
Disetujui oleh Food and Drug Administration 2004. Pada saat ini tidak
diketahui apakah obat tersebut diekskresikan ke dalam ASI.
Beberapa sifat duloxetine seperti berat molekulnya, eliminasi yang
relatif lama, dan larutan lemak yang menunjukkan bahwa ia
diekskresikan ke dalam ASI. Laporan kasus dari seorang wanita yang
menggunakan duloxetine selama kehamilan dan menyusui
menemukan rasio M / P diukur selama periode 24 jam pada
puncaknya dan masing-masing 1,21 dan 1,29. Efek yang paling
sering adalah pusing mual dan kelelahan. Efek samping yang
dilaporkan dalam penelitian ini diperlukan informasi lebih lanjut
untuk mengevaluasi manfaat / risiko bayi yang disusui.
 Venlafaxine
Dosis pada wanita menyusui yang menggunakan venlafaxine
untuk pengobatan depresi dan untuk menentukan konsentrasi
plasma dan efek obat pada bayi. Menemukan rasio M / P rata-rata
2,5 untuk venlafaxine dan 2,74 untuk metabolitnya dan rata-rata
dosis bayi relatif 3,2% untuk venlafaxine dan 3,2% untuk
metabolit. Odesmethylvenlafaxine dalam plasma bayi
menunjukkan signifikan untuk memetabolisme venlafaxine.
Namun demikian penulis menyarankan bahwa perawatan khusus
harus dilakukan pada bayi prematur di mana kadar metabolisme
obat oleh enzim hati menjadi rendah. Keamanan venlafaxine untuk
bayi tampaknya memuaskan karena tidak ada efek samping.
Namun Odesmethylvenlafaxine terdeteksi dalam plasma. Oleh
karena itu venlafaxine harus digunakan dengan hati-hati pada
wanita menyusui dan pemantauan Odesmethylvenlafaxine dalam
plasma bayi untuk keamanan.
 Antidepresan Lainnya
 Bupropion
Bupropion dan metabolit aktifnya ada dalam ASI wanita
menyusui. Hasil studi kohort yang dilakukan dengan sepuluh
ibu postpartum menunjukkan bahwa dosis harian
buproprion dan metabolitnya yang akan dikirim ke bayi
sangat sedikit. Selain itu perlu untuk mempertimbangkan
bahwa studi ini tidak memberikan informasi efek buruk
yang bisa trjadi pada bayi yang terpapar bupropion.
• Mirtazapine
Pada sebuah penelitian kandungan dalam ASI diukur dengan rasio
M / P 1,1. Dosis relatif rata-rata yang dihitung untuk mirtazapine
dengan metabolitnya adalah 1,9% dari dosis yang disesuaikan
dengan berat badan yang lebih rendah dari 10% dan karenanya
mirtazapine diprediksi memiliki garis keamanan yang luas. Selain
itu tidak ada bayi yang menunjukkan efek samping terkait obat.
Hanya konsentrasi mirtazapine yang sangat rendah yang
terdeteksi plasma. Temuan ini menunjukkan bahwa penggunaan
mirtazapine jangka pendek selama menyusui aman.
• Reboxetine
Studi tentang penggunaan reboxetine selama menyusui
disarankan bahwa penggunaan reboxetine oleh wanita menyusui
aman untuk bayi yang disusui. Transfer reboxetine ke dalam susu
sangat rendah menghasilkan rasio M / P yang sangat kecil (rata-
rata 0,06). Dosis bayi relatif rata-rata yang dihitung adalah 2%
dari dosis ibu yang disesuaikan dengan berat badan dan tidak
menunjukkan efek samping pada bayi. Karena itu reboxetine
prediktif memiliki garis keamanan yang luas dalam menyusui.
Namun perlu untuk pertimbangan lain.
 Tabel ringkasan hasil tentang obat yang diteliti

Antidepresan Pertimbangan Penting Rekomendasi

Konsentrasi yang lebih tinggi dalam ASI daripada dalam plasma ibu Escitalopram lebih disukai daripada
Dosis maksimal yang dikonsumsi bayi adalah sekitar 5% hingga 6% dari citalopram untuk mengobati PPD.
Citalopram dosis ibu. Efek samping yang dilaporkan: kolik, susah tidur, nafsu makan Seharusnya tidak digunakan sebagai
menurun dan mudah marah / gelisah.
pilihan utama.
Dosis bayi relatif untuk kombinasi escitalopram dan metabolitnya sebesar 5,3% Escitalopram lebih disukai daripada
Escitalopra dari dosis yang disesuaikan dengan berat badan ibu. Dosis bayi absolut dari
escitalopram akan lebih rendah dari pada citalopram. Potensi rendah untuk citalopram untuk mengobati PPD
m
menyebabkan efek buruk
Paruh panjang Disposisi stereoselektif dari fluoxetine dan Dosis efektif terendah. Pemantauan bayi.Seharusnya
Fluoxetine tidak digunakan sebagai pilihan utama.
SSRI norfluoxetine
Pilihan yang masuk akal tetapi lebih banyak informasi
Waktu paruh terpendek di antara semua SSRI
Fluvoxamine tentang penggunaannya dibutuhkan.

Diekskresikan dalam susu dalam jumlah kecil. Dosis relatif bayi lebih rendah Pilihan yang masuk akal tetapi dosis efektif terendah
Paroxetine dari yang dilaporkan untuk fluoxetine dan citalopram tetapi lebih tinggi dari adalah direkomendasikan.Dapat digunakan sebagai
pilihan pertama.
yang dilaporkan untuk sertraline dan fluvoxamine
Pencegahan PPD Dosis relatif bayi yang disesuaikan dengan berat 2% telah Tidak ada alasan untuk mencegah menyusui di antara
dihitung.Pada dosis klinis khas, sertraline yang diberikan kepada ibu memiliki wanita yang menggunakan sertraline dengan dosis
Sertraline efek yang dapat diabaikan pada transportasi serotonin platelet di bayi yang terapi standar. Dapat digunakan sebagai pilihan
utama.
disusui.
Obat terbaru dibandingkan dengan antidepresan lain. Dosis rata-rata bayi yang Diperlukan informasi lebih lanjut tentang
Duloxentine diperkirakan rendah. Tidak banyak data tersedia penggunaannya.
Rata-rata dosis bayi relatif 3,2%Keamanan tampaknya memuaskan Metabolitnya Venlafaxine harus digunakan dengan hati-hati.
SNRI
dapat ditemukan dalam serum bayiKetika diberikan dalam ASI dapat
Venlafaxine memoderasi efeknyasindrom penarikan neonatal pada bayi yang terpapar obat
selama kehamilan.
Dosis harian bupropion dan metabolitnya dikirim ke bayi, seorang wanita Diperlukan informasi lebih lanjut tentang
Bupropion mengambil dosis terapi bupropion tampaknya kecil. penggunaannya.
Dosis bayi relatif rata-rata yang dihitung untuk mirtazapine plus metabolit adalah Penggunaan mirtazapine jangka pendek aman
Lainnya Mirtazapine 1,9% dari dosis yang disesuaikan dengan berat badan. selama menyusui.
Dosis bayi relatif rata-rata yang dihitung adalah 2% dari dosis ibu yang Diperlukan informasi lebih lanjut tentang
Reboxetine disesuaikan dengan berat badan. penggunaannya.
 Depresi pascapersalinan diklasifikasikan sebagai gangguan depresi mayor dan penyebabnya tidak
diketahui.
 Gangguan mood seperti PPD dapat memengaruhi ibu dan bayi. Karena itu perhatian dan perawatan
yang cepat sangat penting. Beberapa perawatan terbukti efektif dan terapi antidepresan harus
dipertimbangkan pada wanita yang memiliki gejala sedang hingga berat yang belum mendapatkan
perawatan nonfarmakologis atau yang berisiko bunuh diri atau pembunuhan bayi.
 Escitalopram lebih disukai daripada citalopram untuk mengobati postpartum depresi karena dosis bayi
absolut untuk escitalopram telah terbukti jauh lebih rendah daripada citalopram pada dosis yang
sebanding secara klinis
 Fluoxetine memiliki waktu paruh yang panjang yang dapat menyebabkan eksposisi bayi
yang lama melalui ASI. Namun ketika obat ini digunakan oleh wanita menyusui mereka
harus mengambil dosis efektif terendah dan bayi mereka harus dimonitor. Fluvoxamine
memiliki waktu paruh terpendek di antara semua SSRI.
 Plasma dengan rendah konsentrasi paroxetine diamati dalam beberapa penelitian dan tidak
ada efek samping yang dilaporkan tetapi dosis terendah direkomendasikan. Disarankan
bahwa fluvoxamine dan paroxetine adalah pilihan yang masuk akal untuk wanita menyusui
yang membutuhkan perawatan untuk depresi.
 Meskipun sertraline terdeteksi dalam serum beberapa bayi, disarankan bahwa tidak
ada alasan untuk mencegah menyusui di antara wanita mengambil sertraline pada
dosis terapi standar karena tidak ada efek samping yang dilaporkan dalam
penelitian.
 Duloxetine adalah obat terbaru dibandingkan dengan antidepresan lain sehingga
tidak banyak data yang tersedia tentang penggunaannya selama menyusui.
Diperlukan informasi lebih lanjut tentang penggunaannya.
 Meskipun bupropion dan reboxetine tampaknya aman selama menyusui, lebih
banyak informasi diperlukan tentang efeknya pada bayi.
 Beberapa temuan menunjukkan bahwa penggunaan mirtazapine jangka pendek
selama menyusui aman.
 sertraline dan paroxetine aman dan dapat digunakan sebagai obat lini pertama pada
wanita yang perlu memulai pengobatan antidepresan selama periode pascanatal dan
ingin terus menyusui bayi mereka.
 Fluoxetine dan citalopram tidak boleh menjadi obat pilihan utama terutama dalam
dosis tinggi. Namun jika pengobatan sudah dimulai selama kehamilan dan
pengobatan yang efektif tidak boleh diubah.
 Penelitian ini bertujuan untuk menekankan pentingnya pengobatan PPD

 untuk selalu mempertimbangkan dampaknya untuk bayi yang disusui seperti kolik,
kurang tidur, penurunan makan dan lekas marah / gelisah yang dilaporkan selama
perawatan citalopram.
 Seperti dalam studi ulasan lainnya kurangnya data membatasi penelitian terutama uji
klinis. Antidepresan adalah salah satu obat yang paling diresepkan dan
penggunaannya dalam kelompok pasien tertentu tidak didokumentasikan secara luas
seperti selama menyusui.
 Diperlukan penelitian dengan sampel yang lebih besar untuk mengevaluasi efek
antidepresan jangka pendek dan jangka panjang pada bayi terpapar melalui ASI
sehingga dokter dapat membuat keputusan standar mengenai pengobatan PPD tanpa
membuat bayi berisiko.