Pembuatan Status

Ginekologi

Disampaikan oleh :
DESY PUSTIKA SARI
FAA 114 049

Pembimbing :
dr. Yahlenadiharty, Sp.OG

Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya
Bagian Kesehatan Wanita RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
Tahun 2018
 Penulisan Status

• Identitas pasien :
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan Penunjang
• Diagnosis Banding dan Diagnosis
• Penatalaksanaan
• Follow Up
 Identitas Pasien
• Pengkajian :
• Tanggal Pengkajian
• Jam pengkajian
• Pengkajian dilakukan dengan siapa?
(Pasien/suami/keluarga/orang tua)
• Nomor RM Nama pasien (Tambahkan binti)
• Identitas Pasien Usia
Pendidikan
Agama
Pekerjaan
Suku/bangsa
Alamat
 Anamnesis

• Keluhan Utama
• Bisa berupa leukorrhea atau infeksi genitalia, perdarahan
pervaginam, tumor abdomen atau kehamilan
• Riwayat Penyakit Sekarang
 Anamnesis keluhan utama atau keluhan saat datang dan
kehamilan (HPMT, HPL, UK) atau keluhan saat datang
 Anamnesis lengkap berdasarkan keluhan
 …………..anamnesis

Sacred Seven for Anamnesa

 LOCATION : di mana?, penyebaran?
 QUALITY : macam apa?, sifat khas?
 TIMING/CHRONOLOGY: perjalanan penyakit
 SEVERITY : kuat keluhan
 ONSET : kapan?
 MODIFYING FACTOR: ada faktor pemberat/
memperingan?
 ASSOCIATED SYMPTOMS: keluhan lain?
 Anamnesis
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 HT, DM
 Tuberkulosis
 Asma
 HIV, dll
 Riwayat Penyakit Keluarga :
 HT, DM, Tuberkulosis, Asma, HIV, Kanker dll
 Riwayat Alergi :
 Obat / makanan
 Riwayat Kontasepsi
• Riawayat Obstetri
• Menarche
• HPHT
• Siklus haid: teratur/tidak; Lama siklus
• Dismenorhea
• Menopause
 Riwayat Kehamilan
Masalah pada kehamilan dan persalinan sblmnya Kondisi
anak yg dilahirkan  BB lahir, proses partus, penolong,
riwayat prematuritas, cacat bawaan.

 Riwayat perkawinan
perkawinan ke berapa, usia saat menikah dan usia suami saat
menikah, lamanya menikah, jumlah anak hidup dan meninggal.
 Pemeriksaan Fisik

• Status Generalisata
Keadaan Umum:
Vital Sign : TD, HR, RR, Suhu

• Status Ginekologi
Ginekologi : Inspeksi, palpasi, inspeekulo, VT
 Pemeriksaan Fisik

• Kepala : Konjungtiva , sklera

• Leher : peningkatan JVP, Pembesaran Kelenjar getah
bening
• Thorak : simetris,retraksi, Cor(murmur,
gallop)/Pulmo(rhonki,wheezing)
• Abdomen : Bentuk abdomen(simetris, cembung/datar),
Bising usus
• Ekstremitas : edema, CRT, varises
• Status ginekologi
• Inspeksi:
• Dada : mammae perkembangannya,
bentuk,konsistensi,pigmentasi,kolostrum, kelenjar ketiak,dll

 Mons pubis: rambut (tanda seks

sekunder, lecet)
 Labia minora dan mayora:
 Kelenjar Bartholin
 Radang
 Benjolan
 Klitoris: klitoromegali (pembesaran klitoris)
 Uretra: nanah  uretritis GO
 Hymen
 Perineum
 Anus: hemoroid
 Periksa kondisi serviks:
 Perbatasan endo dan ektoserviks
 Warna
 Ulserasi
 Tumor
 Perdarahan
 Keputihan
 Palpasi
 Misal pada tumor : bentuk,ukuran, konsistensi, batas, dan mobilisasinya
 Nyeri

 Auskultasi
 Abdomen: Bising Usus, DJJ (bila hamil)
Diagnosis banding dan diagnosis

• DD dituliskan jika belum didapatkan diagnosis pasti

atas pasien.
• Jika sudah didapatkan diagnosis pasti  DD tidak
perlu lagi dicantumkan
• Contoh penulisan diagnosis Ginekologi
P7A0 Susp. Carcinoma Servix Stadium IIIB
Contoh penulisan Diagnosis Banding Ginekologi :
Perdarahan Pervaginam
DD Ca Serviks, Ca endometrium, Mioma Uteri

Bisa ditambahkan pula Diagnosis tambahan

• Misalnya ditemukan Anemia Berat, atau klinis lain
yang tidak berkaitan dengan diagnosis utama
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Darah Lengkap (DL), Urine Lengkap (UL), Feces
lengkap (FL) jika ada
• Ultrasonografi, CT-scan
• Pemeriksaan Histopatologi jika ada: Papsmear, IVA test
• Pemeriksaan Penanda Tumor: CA125, CA 15-3

Jangan Lupa Tulis Tanggal Pemeriksaan

 Penatalaksanaan

Non Medikamentosa
Bed rest (tirah baring)  parsial, total
Diet tertentu (mis : pada preeklampsi)
Medikamentosa
Oksigenasi
Farmakologi
Operatif atau Tidakan
Khusus
 Follow Up

 Untuk mengikuti perjalanan penyakit pasien selama

dirawat
 Dibuat setiap hari dengan mengikuti perkembangan
harian pasien dari anamnesis – penatalaksanaan
Cara : S – O – A – P
S : Subjective (keluhan pasien)
O : Objective (KU, VS, Pmx)
A : Assesment (Dx)  sesuai keluhan
P : Plan (Rencana hari ini)
• status ginekologi.docx
• ..\267030_Lembar Follow Up Bangsal Obsgyn
(Kosong).doc
• Mioma uteri : dilatasi uterus, haid lama, banyak, nyeri
(mioma uteri subseosa)
VT : serviks ikut bergerak ketika digerakan pada
bagian massa

Ginekologi : Kehamilan < 20 minggu

Kista, mioma, abortus