Pembuatan Status Ginekologi

Merry Cristiani Olivia

Isi Status

Identitas pasien :
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis Banding dan Diagnosis
Penatalaksanaan
Follow Up

Identitas Pasien
Pengkajian :
Tanggal Pengkajian
Jam pengkajian
Pengkajian dilakukan dengan siapa?
(Pasien/suami/keluarga/orang tua)

Identitas Pasien
Nama pasien

Nama suami

Umur

Umur

Pendidikan

Pendidikan

Agama

Agama

Pekerjaan

Pekerjaan

Suku/bangsa

Suku/bangsa

Alamat

Alamat

Anamnesis
Keluhan utama :
Bisa berupa leukorrhea atau infeksi genitalia,
perdarahan pervaginam, tumor abdomen atau
kehamilan

Riwayat penyakit sekarang

Anamnesis keluhan utama atau keluhan saat
datang dan kehamilan (HPMT, HPL, UK).
Anamnesis lengkap berdasarkan keluhan

Usia
Cara
kehamila persallin
n
an

penolon
g

Tahun
lahir

BB

Keadaan
anak
sekarang

Riwayat Obstetri :
Masalah pada kehamilan dan persalinan sblmnya Kondisi anak yg

dilahirkan BB lahir, proses partus, penolong, riwayat

prematuritas, cacat bawaan.
Menstruasi : menarche, lama menstruasi, siklus menstruasi,
banyaknya, dismenorhoe, menopause, HPHT.
Riwayat perkawinan : perkawinan ke berapa, usia saat menikah
dan usia suami saat menikah, lamanya menikah, jumlah anak
hidup dan meninggal.
Pola seksualitas,nutrisi, istirahat, aktivitas, kdan personal hygiene.

Riwayat Kesehatan ibu (HT,DM,TB.ASMA)

Kontrasepsi

Status present
Keadaan Umum
Tanda vital :
TD
Nadi

* Suhu
* RR

Kepala : Konjungtiva, skelra

Leher : peningkatan JVP, Pembesaran Kelenjar getah
bening
Thorak : simetris,retraksi,
Cor/Pulmo(rhonki,wheezing)
Abdomen : Bentuk abdomen, Bising usus
Ekstremitas : edema

 Status ginekologi
Inspeksi:
Kepala : Jerawat,kumis
Leher : Kel tiroid, KGB
Dada : mammae perkembangannya,
bentuk,konsistensi,pigmentasi,kolostrum, kelenjar
ketiak,dll
Perut : simetris(+/-),cembung/datar
Ekstremitas : varises, edema.

 Palpasi :
Pastikan VU kosong
Misal pada tumor : bentuk,ukuran,
konsistensi, batas, dan mobilisasinya
Nyeri
Perkusi
Auskultasi

Diagnosis banding dan

diagnosis
DD dituliskan jika belum didapatkan
diagnosis pasti atas pasien.
Jika sudah didapatkan diagnosis pasti
DD tidak perlu lagi dicantumkan
Contoh penulisan diagnosis Ginekologi
Susp. Carcinoma Servix Stadium IIIB

Contoh penulisan Diagnosis Banding:

Obstetri :
G3P1A1 dengan Perdarahan Ante Partum
DD Plasenta Previa
solusio Plasenta
Ginekologi :
Perdarahan Pervaginam
DD Mioma Uteri,Ca endometrium,hiperplasia
Bisa ditambahkan pula Diagnosis tambahan
Misalnya ditemukan Anemia Berat, atau klinis lain yang tidak
berkaitan dengan diagnosis utama

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap (DL), Urine
Lengkap (UL)
UltrasonografiCT Scan/MRI
Pemeriksaan Histopatologi jika
ada(papsmear/iva test)
Pem. Penanda tumor (Ca125)
D&C
Jangan Lupa Tulis Tanggal Pemeriksaan

Penatalaksanaan
Non Medikamentosa
Bed rest (tirah baring) parsial, total
Diet tertentu (mis : pada preeklampsi)

Medikamentosa
Oksigenasi
Farmakologi

Operatif atau Tindakan Khusus

Operatif Sectio Cesarea, kuretase
Tindakan Khusus Laparoscopy

Follow Up
Untuk mengikuti perjalanan penyakit pasien
selama dirawat
Dibuat setiap hari dengan mengikuti
perkembangan harian pasien dari anamnesis
penatalaksanaan
Cara : S O A P
S : Subjective (keluhan pasien)
O : Objective (KU, VS, Pmx)
A : Assesment (Dx)
P : Plan (Rencana hari ini)