Pacemaker

(Pacu Jantung)
DR ANDY RAHMAN
ANATOMI
Sinoatrial Node
 SA node adalah struktur subepikardial yg terletak pd
sambungan atrium kanan dan vena kava superior.
 Memiliki persarafan otonom yg berlimpah & kaya suplai
darah, terdapat di adventitia, disuplai oleh, cabang
proksimal arteri koroner kanan (55%), atau arteri
koroner sirkumfleksa kiri
 Histologis : tdd rangka padat kolagen yang berisi
berbagai sel, di antara sel tsb terdapat sel besar, terletak
sentral  sel P yg berfungsi dlm inisiasi impuls;
transisional sel, berbentuk peralihan antara sel P dan sel
miokard atrium
 Terdapat serat hantar mirip purkinje membentang dari
daerah perinodal dan masuk kedalam atrium
Atrioventricular Node
 AV node adalah struktur subendokard kecil di dalam septum interatrial terletak pada pertemuan
serabut konduksi khusus yang berjalan melalui atrium
 Seperti SA node, AV node memiliki persarafan otonom & kaya suplai darah, didarahi oleh cabang
arteri koroner kanan (90%) dan juga dari cabang septum a. koroner desenden kiri
 Histologis : terdapat bermacam sel yg tertanam pd jaringan kolagen longgar, termasuk sel P (tidak
sebanyak di SA node), sel atrium transisional, sel-sel miokard biasa, dan sel-sel Purkinje

His Bundle (berkas His)

 Serat Purkinje muncul dari distal nodus AV bertemu secara bertahap membentuk berkas his,
berbentuk tubular sempit yang berjalan melalui septum membranosa ke puncak septum
muskularis, terbagi menjadi cabang berkas
 Berkas His memiliki sedikit persarafan otonom, suplai darah yang cukup banyak berasal dari arteri
AV nodal dan cabang septum dari a. Anterior desenden
 Serat longitudinal dibagi ke dalam kompartemen terpisah secara paralel oleh kerangka kolagen
 Histologis : terdapat sel P yg relatif jarang tertanam dalam kolagen
Cabang Berkas (Bundle Branches)
 Sistem cabang berkas  jaringan sangat kompleks dari jalinan serat Purkinje yang sangat
bervariasi antara individu
 Berasal dari serat besar yg terbelah dan menyebar di seluruh ventrikel sampai akhirnya
mereka berhenti dalam jaringan Purkinje yang bertemu dg miokard
 Cabang berkas kanan biasanya tunggal  struktur diskrit yang memanjang di sisi kanan
septum interventrikular ke dasar otot papilaris anterior , di mana terbagi menjadi tiga cabang
atau lebih
 Cabang berkas lebih sering berasal dari satu berkas yang besar  jalinan serat yang tersebar
di ventrikel kiri , dalam dua atau tiga serat yang berbeda
 Terdapat relatif sedikit persarafan otonom dari sistem cabang berkas dg kaya suplai darah
dengan sebagian besar menerima darah dari kedua cabang kanan dan kiri arteri koroner
 FISIOLOGI
 SA node memiliki depolarisasi spontan (otomatisitas) tertinggi dari seluruh sistem konduksi jantung,
dalam keadaan normal merupakan pencetus impuls utama
 Lokasinya unik pada arteri SA node besar  ideal untuk pemantauan kontinu dan penyesuaian denyut
jantung yg cepat untuk memenuhi perubahan kebutuhan metabolisme tubuh
 AV node memiliki tiga fungsi utama:
 Penundaan impuls sekitar 0,04 detik saat melewati AV dalam keadaan normal  pengosongan atrium
lengkap  pengisian ventrikel cukup
 Dapat mengambil alih fungsi pencetus impuls
 Bertindak sebagai filter, membatasi cetusan ventrikel pada saat terjadi atrium takiaritmia
 Cabang berkas juga dapat mengambil alih fungsi pencetus impuls, bila terjadi lesi dapat timbul BBB
(bundle branche block)
 Jenis Pacu Jantung

Permanent pacemaker (PPM) Temporary Pacemaker (TPM) Transcutaneus Pacemaker

Indikasi Untuk Therapy Temporary
Pacemaker
Blok Atrio-Ventrikular dengan Infark Miokard
 Infark Miokard Inferior
 Oklusi arteri yg memasok dinding inferior ventrikel kiri : yang paling sering adalah arteri
koroner kanan, tetapi juga dapat terjadi jika arteri koroner sirkumfleksa kiri yang dominan
 Akibat iskemia dari AV node, dapat juga akibat stimulasi vagal karena infark (pada
diafragma) dapat menyebabkan blok jantung
 Jika AV blok derajat terjadi, timbul irama escape beat, kadang membutuhkan TPM
 Infark Miokard anterior
 Aliran darah ke AV node masih terjaga, blok terjadi akibat dari iskemia dari septum
interventrikular dan sistem konduksi infranodal
 Therapy Antitakikardia
 Ventrikel Takikardia  Berguna dalam terminasi VT dengan cara “overdrive”, dengan
memberikan pacing 10-40 bpm diatas denyut asal
 Atrial Takikardia dan Atrial Flutter
 Pasien asistole dan bradikardia simptomatis  butuh alat pacu jantung sementara sambil
menunggu terapi alat pacu jantung permanen
Indikasi untuk Alat pacu jantung
Sick Sinus Syndrome
 Fibrosis nodus sinus 
kehilangan efektivitas 
bradikardia
 Bradikardi simptomatis (sinkop,
pusing, dan kebingungan
transien) tdk disebabkan oleh
obat-obatan (beta-blocker,
verapamil, diltiazem)
Blok Jantung
 AV-blok derajat tiga
 AV-blok AV derajat dua  bradikardia simptomatis
 Blok cabang berkas (episode LBBB bergantian
dengan RBBB)  seluruh sistem Purkinje beresiko
 berbahaya
 Pemanjangan interval HV ≥ 100 msec (ditemukan
pd studi elektrofisiologi)  beresiko sinkop &
kematian mendadak
Hypersensitive Carotid Sinus Syndrome
 Pemijatan sinus karotis di leher  terangsang  memperlambat denyut jantung dan
menurunkan tekanan darah  respon normal
 Respon berlebihan dari sinus karotis  ditandai asistole ≥ 3 detik, sinkop berulang  akibat
manipulasi leher (memakai dasi, memutar leher pd sandaran mobil)
Neurocardiogenic Syncope (vasovagal syncope)
 Memicu refleks saraf yang biasanya menyebabkan episode singkat hipotensi dengan
komponen bradikardia dan vasodilatasi perifer
 Didahului gejala awal seperti mual, diaphoresis, atau sakit kepala ringan bertahap
 Dipicu oleh rasa sakit, stres, berdiri terlalu lama, dan kadang-kadang setelah duduk di bangku
kayu yg kaku
Kardiomiopati dilatasi
 Indikasi pacing  menjaga interval AV yg ideal (mengoptimalkan efek Frank-Starling) &
sinkronisasi RV-LV
 Teknik Pemasangan Pacu Jantung

Transcutaneous cardiac pacing

 Temporary external transvenous pacing
Transvenous pacing catheters
generators
Melalui vena cava superior Melalui vena cava inferior
Pacu Jantung Permanen
The Implantable
Cardioverter Defibrillator
 Implantable cardioverter defibrillator (ICD) : perangkat listrik yang mencakup alat pacu
jantung & untuk defibrilasi
 Awalnya dikembangkan hanya untuk defibrilasi pasien dengan ventricular tachycardia atau
fibrilasi ventrikel, yang tidak respon dg obat antiarrhythmic
 Mampu memberikan defibrilasi, kardioversi energi rendah, pacing antitakikardia untuk
terminasi takikardia ventrikel, pacing bradikardia
 ICD mirip alat pacu jantung  sebuah sirkuit listrik dg loop tertutup
 Ketika ICD men-shock jantung  listrik men-depolarisasi sebagian besar ventrikel  sehingga
memungkinkan irama terorganisir untuk kembali
Indikasi
 Sistem Operasi Dasar
 Sistem operasi ICD mirip dengan yang ada pada alat
pacu jantung dalam dua fungsi dasar mengenali dan
memberikan listrik
 Generasi ICDs :
 Generasi pertama  mendeteksi takikardia
ventrikel ( VT ) atau fibrilasi ventrikel ( VF ) dan
setelah periode tertentu mengisi kapasitor dan
memberikan shock nonsinkronisasi 25-30 joule 
sampai maksimum lima kali berturut-turut kecuali
takikardia sudah berhenti
 Generasi kedua  dapat kardioversi rendah energi
yg diprogram dan shock energi tinggi konvensional
 Generasi ketiga  ICDs masa kini  mempunyai
fitur terapi bertingkat : pacing antitakikardia untuk
terminasi VT monomorfik, kardioversi rendah
energi terprogram, defibrilasi energi tinggi dan
backup pacing bradikardia
 Deteksi Takikardi
 ICD mengidentifikasi adanya ventrikel takiaritmia
berkelanjutan adalah dengan mendeteksi denyut
jantung yg melampaui nilai kritis yang diukur pd
ventrikel > 150 x/mnt
 Untuk pacing antitakikardia  kriteria deteksi
tambahan dapat diprogram untuk meningkatkan
kepastian timbulnya takiaritmia ventrikel daripada SVT
takiaritmia supraventricular (SVT) & fibrilasi atrium
 identifikasi stabilitas panjang siklus, terjadinya
takiaritmia mendadak, analisis morfologi dan
durasi dari rate berkelanjutan
 Terapi bertingkat
 Karena VF sering bermanifestasi sebagai denyut > 240 x/mnt  ICD dapat diprogram untuk
merespon denyut tersebut dengan defibrilasi
 Dengan alat terapi bertingkat  kisaran tingkat dapat diprogram yang menentukan jenis terapi
yang diberikan:
Denyut (HR) 150-240 x/mnt  pacing antitakikardia atau kardioversi energi rendah dapat
digunakan
Untuk denyut (HR) > 240 x/mnt defibrilasi diberikan (batasan denyut dapat disesuaikan dengan
masing-masing pasien)
 Pacing bradikardia
 Sering pasien VT atau VF yg berhasil dikonversi  timbul sinus bradikardia segera post konversi
 pacing  mencegah instabillitas HD
 Pacing antitakikardi
 Banyak episode VT dapat diterminasi dengan teknik yang dikenal sebagai pacing overdrive
(mekanisme VT melibatkan reentry)
 Pacing antitakikardia sering diindikasikan sebagai pengobatan lini pertama pada pasien dengan
VT < 240 x/mnt (batas bawah diperlukan pada beberapa pasien)
 Kardioversi Energi Rendah
 Kardioversi tingkat rendah kadang mrpk terapi lini pertama untuk VT dengan HR > 150-180 dan < 240 x/mnt yg tidak responsif
terhadap tachypacing
 ICD bertingkat memberikan kardioversi yg disinkronkan dengan QRS kompleks  menghindari periode gelombang T yg rentan
dan resiko inisiasi VF
 Jumlah energi dapat diprogram untuk minimal 0,1 J, kurangnya persepsi nyeri dicatat < 2 J
 Jika pacing antitakikardia atau kardioversi gagal untuk terminasi takikardia setelah interval waktu yg diprogram atau jika
takikardia berakselerasi  defibrilasi akan dimulai
 Defibrilasi
 Defibrilasi adalah terapi lini pertama ketika VF gangguan irama awal
 Tidak perlu disinkronkan dg gel QRS
 Berkisar antara 50 dan 850 V atau 0,1 dan 38 J diberikan  sampai lima atau enam kali