Laporan Pendahuluan

Pathways

PROFESI NERS STIKES AL – IRSYAD AL – ISLAMIYYAH CILACAP

ASUHAN KEPERAWATAN

Pasien mengeluh sesak nafas, batuk, dan dahak susah dikeluarkan. Pasien mengatakan
sesak bertambah ketika berbaring. Pasien sudah berhenti merokok sejak 1 bulan yang
lalu. Riwayat merokok 1 hari 1 bungkus. Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan adanya
ronkhi, wheezing di bagian dada regional kanan atas mid klavikula, RR : 24 x/m,
terpasang O2 5 lt, pasien terlihat batuk, dan mengalami kesulitan bicara, ekspresi wajah
pasien cemas. Hasil laboratorium : Kultur + KTA sputum : Bacteri coccus gram positif,
streptococcus milis/oralis. Leukosit : 12.440 U/L, MCV : 79,8 /L, hematokrit 26%, MCHC
57,4%,eusinofil 0,2%, batang 0,2%, segmen 88,8%, limfosit 4,2%, Na 131 nEq/L. Cl
93nEq/L. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang dan mengeluh mual. Pasien
mengatakan BB turun 9 kg selama sakit. Porsi makan hanya dihabiskan ½ piring.
Mukosa bibir pucat, BB : 42 kg, TB :160 cm, IMT :16,4. Pasien mengatakan selama sakit
kegiatan ibadah menjadi terhambat, dan sering merasa tidak tenang. Ekspresi wajah
pasien tampak gelisah, Sholat 5 waktu jarang dikerjakan karena sakit

PROFESI NERS STIKES AL – IRSYAD AL – ISLAMIYYAH CILACAP

ASUHAN KEPERAWATAN Analisa data
Data fokus Masalah Etiologi
(subyektif & obyektif) (P) (E)

1. DS : - Pasien mengatakan sesak, Ketidakefektifan Bersihan Agen Fisiologis : Infeksi

batuk, dahak susah dikeluarkan Jalan Napas
- Pasien mengatakan sesak
bertambah jika tiduran
DO : - Pasien terlihat batuk-batuk
- RR : 24 x/m
- Hasil auskultasi terdapat wheezing
dan ronkhi di bagian dada regional
kanan atas mid klavikula
- Pasien kesulitan dalam berbicara
- Ekspresi wajah pasien cemas
- Terpasang O2 : 5 lt
 ASUHAN KEPERAWATAN

Data fokus Masalah Etiologi

(subyektif & obyektif) (P) (E)

2. DS : - Pasien mengatakan nafsu Ketidakseimbangan Nutrisi Faktor Biologis

makan berkurang Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Pasien mengeluh mual
- Pasien mengatakan BB turun 9
kg selama sakit
DO : - Porsi makan hanya dihabiskan
½ piring
- Mukosa bibir pucat
- BB : 42 kg
- IMT :16,4
ASUHAN KEPERAWATAN

Data fokus Masalah Etiologi

(subyektif & obyektif) (P) (E)

3. DS : - Pasien mengatakan selama Distress Spiritual Sakit

sakit kegiatan ibadah menjadi
terhambat
- Pasien mengatakan sering
mengalami rasa tidak tenang
DO : - Ekspresi wajah pasien
tampak gelisah
- Sholat 5 waktu jarang
dikerjakan karena sakit
ASUHAN KEPERAWATAN
Prioritas masalah

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan

dengan Agen Fisiologis Infeksi
2. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
berhubungan dengan faktor biologis
3. Distress Spiritual berhubungan dengan sakit

PROFESI NERS STIKES AL – IRSYAD AL – ISLAMIYYAH CILACAP

ASUHAN KEPERAWATAN Perencanaan (intervensi)

1. NIC : Airway Management

2. NIC : Nutrition Management
3. NIC : Spiritual support
 • Melakukan auskultasi suara nafas dan mencatat adanya suara
tambahan
• Memposisikan pasien semi fawler atau setengah duduk untuk
memaksimalkan ventilasi
• Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
• Monitor respirasi dan status oksigenasi
• Melakukan pengkajian adanya alergi makanan
• Mengkaji adanya penurunan berat badan pasien
• Melakukan pengkajian terhadap mual dan muntah
Tindakan keperawatan • Mengkaji faktor penyebab gangguan spiritual pada pasien
29/09/2019 • Membantu pasien untuk mengungkapkan perasaan dan pikiran
tentang spiritualitas yang diyakini
• Memfasilitasi pasien dengan alat-alat ibadah sesuai keyakinan atau
agama yang dianut
• Memfasilitasi pasien untuk menjalankan ibadah sendiri atau dengan
orang lain
• Memfasilitasi pasien untuk menjalankan ibadah sendiri atau dengan
orang lain
 • Melakukan auskultasi suara nafas dan mencatat adanya suara tambahan
• Melakukan fisioterapi dada dan batuk efektif untuk memudahkan
mengeluarkan dahak
• Melakukan evaluasi klien bagaimana mengeluarkan sekret dengan
metode batuk efektif.
• Melakukan pengkajian terhadap mual dan muntah
• Memberikan makanan terpilih yang sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi
Tindakan keperawatan • Mendorong pasien untuk makan sedikit sedikit tapi sering dan
30/09/2019 menghabiskan 3/4 porsi makanan
• Memfasilitasi pasien untuk menjalankan ibadah sendiri atau dengan
orang lain. (membantu mewudhukan dan sholat ditempat tidur)
• Mengevaluasi perasaan pasien setelah melakukan kegiatan ibadah
• Mengevaluasi kegiatan ibadah pasien
 • Memberikan terapi nebulizer dengan obat combivent sebanyak 1 vial.
• Mengevaluasi metode pengeluaran sekret dengan fisioterapi dada jika
perlu
• Mengatur tetesan infus untuk mengoptimalkan keseimbangan
• Monitor respirasi dan status O2
• Melakukan pengkajian terhadap mual dan muntah
• Memonitor turgor kulit dan perubahan pigmentasi
Tindakan keperawatan
• Membimbing pasien untuk berdoa ketika sakit
01/10/2019
• Mengevaluasi perasaan pasien setelah berdoa
 Respon Perkembangan (S,O,A,P)

Subyektif
- Pasien mengatakan sesak nafas berkurang sedikit, tetapi batuk dan dahak masih sulit dikeluarkan.

Obyektif
1. Hasil auskultasi menunjukkan terdengar suara wheezing dan suara ronkhi di bagian regional dada kanan atas mid klavikula.
2. Frekuensi Nafas 24 kali permenit dan terpasang oksigen dengan nasal kanul sebanyak 5 liter per menit.
3. Pasien berbaring dalam posisi semi fowler

Assesment :
Masalah Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas belum teratasi

kriteria hasil
No Indikator IR ER
1 Tidak ada dispneu 4 5
2 Mampu mengeluarkan dahak 3 5
3 Tidak ada suara nafas tambahan 3 5
4. Respiratory rate dalam rentang normal 3 5

Planning :
Lanjutkan Intervensi Lakukan fisioterapi dada Ajarkan pasien cara melakukan batuk efektif Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Monitor respirasi dan status O2
Respon Perkembangan (S,O,A,P)

Subyektif
Pasien mengatakan
1. Tidak memiliki riwayat alergi pada makanan
2. Masih mual – mual yang membuat nafsu makannya berkurang.
3. Nafsu makan berkurang
4. Berat badan turun sebanyak 9 kilogram dari berat awalnya yaitu 51 kilogram.

Obyektif
1. Pasien menghabiskan makanan sebanyak ¾ porsi.
2. Pasien mual-mual pada pagi hari dan setelah minum obat anti TB

Assesment
Masalah Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh belum teratasi
Kriteria Hasil
No Indikator IR ER

1 Tidak ada mual 3 5

2 Porsi makan habis 4 5

3 Turgor kulit baik 4 5

4. Mukosa bibir baik 4 5

5. BB dalam rentan normal 3 5

Planning :
Lanjutkan Intervensi Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Monitor adanya mual dan muntah Monitor turgor kulit, mukosa bibir, dan pigemtasi
Subyektif
Pasien mengatakan
1. Selama sakit kegiatan ibadah mengalami hambatan dan pasien mengeluhkan adanya perasaan tidak tenang
2. Pasien mengatakan sudah bisa menerima sakitnya dan meyakini bahwa Allah maha kuasa atas segalanya termasuk kesembuhan
3. Pasien mengatakan selama dirawat sholat 5 waktu jarang dilakukan
Obyektif
1. Raut dari wajah pasien menggambarkan adanya kecemasan.
2. Pasien melakukan taharah atau bersuci dan shalat dengan baik.

Assesment
Distress Spiritual berhubungan dengan sakit yang ditandai demam pasien mengatakan selama sakit
Dengan kriteria hasil

No Indikator IR ER

1 Mampu mengontrol cemas 4 5

2 Mampu beradaptasi 4 5

3 Penerimaan status 4 5
kesehatan
4. Menunjukan kegiatan 3 5
spiritual
Planning
Lanjutkan Intervensi
1. Fasilitasi pasien untuk berwudhu di tempat tidur 2. Ajarkan pasien cara melakukan sholat ketika sakit 3. Ajarkan pasien berdoa ketika sakit
 Respon Perkembangan (S,O,A,P)
30/09/2019
Subyektif
Pasien mengatakan
1. Sesak nafas berkurang dan bisa bernafas dengan lebih baik.
2. Batuk sudah berkurang dan dahak dapat dikeluarkan
3. Sudah bisa melakukan batuk efektif
Obyektif
1. Pasien bernafas teratur tetapi masih cepat, frekuensi nafas 20 kali permenit.
2. Hasil auskultasi menunjukkan terdengar suara wheezing dan suara ronkhi berkurang.
3. Pasien bisa mempraktekan bagaimana cara melakukan batuk efektif.
Assesment
Masalah Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas teratasi sebagian
kriteria hasil :
No Indikator IR ER

1 Tidak ada dispneu 4 5

2 Mampu mengeluarkan dahak 4 5

3 Tidak ada suara nafas tambahan 4 5

4. Respiratory rate dalam rentan 5 5

normal
Planning
Lanjutkan Intervensi.
1. Lakukan pemberian terapi nebulizer 2. Evaluasi pasien cara melakukan batuk efektif yang telah diajarkan 3. Monitor respirasi dan status O2
Subyektif
Pasien mengatakan
1. Pasien mengatakan mual – mual berkurang dan membuat nafsu makannya membaik.
2. Pasien mengatakan bisa makan sedikit sedikit.
3. Pasien mengatakan sudah paham tentang kebutuhan nutrisinya dan akan melakukan diit TKTP
Obyektif
1. Pasien mual-mual pada pagi hari.
2. Pasien menghabiskan makanan sebanyak ¾ porsi

Assesment
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan faktor biologis

Dengan Kriteria Hasil

No Indikator IR ER

1 Tidak ada mual 4 5

2 Porsi makan habis 4 5

3 Turgor kulit baik 4 5

4. Mukosa bibir baik 5 5

5. BB dalam rentan normal 3 5

Planning
Lanjutkan intervensi Monitor mual dan muntah Monitor turgor kulit, kulit kering dan perubahan pigmentasi
Subyektif
Pasien mengatakan
1. Perasaan sudah tenang
2. Bisa melakukan shalat ditempat tidur dan bisa melakukan taharah atau bersuci

Obyektif
1. Raut dari wajah pasien menggambarkan sudah mulai tenang
2. Pasien melakukan taharah atau bersuci dan shalat dengan baik.

Assesment
Distress Spiritual berhubungan dengan sakit yang ditandai demam pasien mengatakan selama sakit
Dengan kriteria hasil
No Indikator IR ER

1 Mampu mengontrol cemas 4 5

2 Mampu beradaptasi 5 5

3 Penerimaan status kesehatan 5 5

4. Menunjukan kegiatan spiritual 5 5

Planning
Lanjutkan Intervensi 1. Evaluasi kegiatan ibadah pasien 2. Ajarkan pasien cara berdoa ketika sakit 3. Evaluasi perasaan pasien setelah melakukan
ibadah
 Respon Perkembangan (S,O,A,P)
01/10/2019
Subyektif
1. Pasien mengatakan sudah tidak sesak, nafas sudah mulai lega dan leluasa saat bernafas.
2. Pasien mengatakan bisa mengulang cara untuk melakukan batuk efektif.

Obyektif
1. Pasien bernafas teratur, frekuensi nafas 18 kali permenit
2. Hasil auskultasi menunjukkan terdengar suara wheezing dan suara ronkhi berkurang
3. Keluarga pasien bisa mempraktekan bagaimana cara melakukan fisioterapi dada dan batuk efektif.
4. Pasien sudah tidak terpasang oksigen

Assesment
Masalah Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas teratasi

kriteria hasil
No Indikator IR ER

1 Tidak ada dispneu 5 5

2 Mampu mengeluarkan dahak 5 5

3 Tidak ada suara nafas tambahan 4 5
4. Respiratory rate dalam rentan 5 5
normal
Planning
Hentikan Intervensi : Pasien pulang
Subyektif
- Pasien mengatakan sudah tidak mual, nafsu makan sudah membaik dan bisa menghabiskan porsi makan nya.
Obyektif
1. Dilakukan penimbangan berat badan didapatkan data bahwa berat badan klien 42 kilogram.
2. Penghitungan indeks masa tubuh didapatkan hasil 15,2 dengan kategori berat badan kurang, karena hasil indeks masa tubuh pasien kurang dari 18,4.
3. Porsi makan habis 1 piring

Assesment
Masalah Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh teratasi sebagian

Kriteria Hasil
No Indikator IR ER

1 Tidak ada mual 5 5

2 Porsi makan habis 5 5

3 Turgor kulit baik 5 5

4. Mukosa bibir baik 5 5

5. BB dalam rentan normal 3 5

Planning
Hentikan Intervensi Pasien Pulang
Subyektif
Pasien mengatakan
1. Pasien mengatakan sudah tenang
2. Bisa melakukan shalat ditempat tidur dan bisa melakukan taharah atau bersuci.
3. Pasien dapat berdoa ketika sakit

Obyektif
1. Raut dari wajah pasien menggambarkan sudah tenang
2. Pasien melakukan taharah atau bersuci dan shalat dengan baik.
3. Pasien mempraktekan cara berdoa untuk dirinya sendiri

Assesment
Malah Distress Spiritual teratasi

kriteria hasil
No Indikator IR ER

1 Mampu mengontrol cemas 5 5

2 Mampu beradaptasi 5 5

3 Penerimaan status kesehatan 5 5

4. Menunjukan kegiatan spiritual 5 5

Planning
Hentikan intervensi Pasien pulang
• TERIMAKASIH