ANEMIA HEMOLITIK

DIVISI HEMATO-ONKOLOGI
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV. HASANUDDIN
2019
Pendahuluan
 Anemia hemolitik adalah anemia yang disebabkan oleh
proses hemolysis, yaitu perubahan eritrosit dalam
pembuluh darah sebelum waktunya. Pada anemia
hemolitik, umur eritrosit menjadi lebih pendek (normal
umur eritrosit 100-120 hari
 Anemia hemolitik adalah anemia karena hemolisis,
karena kerusakan abnormal sel darah merah baik di
dalam pembuluh darah (hemolysis intravascular) atau di
tempat lain selain di pembuluh darah (extravascular)
Epidemiologi
 Data epidemiologi menunjukkan bahwa anemia
hemolitik tidak memiliki kecenderungan jenis kelamin
dan ras. Hanya saja, pada AIHA angka kejadian
dilaporkan sedikit lebih tinggi pada wanita
dibandingkan pada pria. Selain itu defisiensi Glukosa-6-
fospat dehydrogenase (G6PD) lebih banyak ditemukan
pada laki-laki karena diturunkan secara X resesif. Pada
defisiensi G6PD perempuan menjadi karier.
 AIHA termasuk penyakit yang jarang, insidensinya
sebanyak 1-3 kasus per 100.000 populasi per tahun.
KLASIFIKASI
KLASIFIKASI
ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN
Defenisi
 Ditandai oleh adanya autoantibodi yang mengikat
permukaan membran eritrosit dan menyebabkan
penghancuran sel darah sebelum waktunya
 Primer :
 Warm reactive AIHA
 Paroxysmal cold hemoglobinuria (PCH)
 Cold aglutinin disease
 Sekunder :
 Systemic autoimmune disease (mis : Lupus)
 Keganasan (Hodgkin’s & NHL)
 Immunodeficiency
 Infeksi (Mycoplasma, virus)
 Drug-induced
 Anemia Hemolitik Autoimun Primer
 Penyakit ini bukan penyakit yang jarang ditemukan, insiden 1
dari 80.000 orang dalam populasi umum
 Kebanyakan terjadi setelah terkena penyakit infeksi
 Pada anak-anak : laki-laki > perempuan, remaja : perempuan >
laki-laki
 Dapat mengenai berbagai usia, suku, bangsa
Gejala Klinis
 Anemia
 Jaundice
 Urine : warna seperti teh, cola, mahagoni
 Sakit perut atau demam(jarang)
 Riwayat : pemakaian obat-obatan, penyakit infeksi
sebelumnya
 PD :
 pucat & ikterus  conjunctiva & telapak
tangan
 Takikardi
 Hepatosplenomegali
Diagnosis
 Hemoglobin, lekosit, trombosit
 Slide darah tepi :
 Sperosit  warm reactive AIHA
 Tear drop, skistosit, howell jolly bodies
 Polikromasia  sering
 Retikolositosis
 BMP : erythroid hyperplasia, rasio M/E dibawah normal
 Urinalisa
 Lactate dehydrogenase & aspartate aminotransferase meningkat, serum alanine
aminotransferase & enzim hati lain tidak meningkat
 Hiperbilirubinemia
 DAT/ Coombs tes
Karakteristik Anemia Hemolitik Autoimun Primer
Karakteristik Warm Reactive PCH Cold Aglutinin
Ig isotop Ig G Ig G Ig M
Thermal reactivity 370c 40c 40c
Fixes complement Variabel Yes Yes
DAT
40c - Ig G, C3 C3
370c Ig G, C3 C3 C3
Titer Plasma Rendah/ tidak ada Sedang Tinggi
Homolisin Tidak Yes Variabel
Antigenic specificity Rh dan lainnya P I/I
Tempat penghancuran
sel darah merah Limpa Intravaskuler Hati,
Pengobatan Kortikosteroid Hindari dingin intravaskuler
Splenektomi Kortikosteroid Hindari dingin
Plasmapheresis
 Anemia Hemolitik Autoimun Sekunder

 Disertai oleh penyakit autoimun lainnya seperti :

 SLE
 Sjogren’s syndrome
 Scleroderma
 Dermatomyostis
 Ulcerative colitis
 Rheumatoid arthritis
 Autoimmune thyroiditis

 Penyebab yang terbanyak pada anak adalah infeksi virus

 Drug induced yang sering menyebabkan anemia hemolitik autoimun

sekunder adalah methyldopa
Gejala Klinis
 Intravascular hemolysis
 Warna urin gelap (teh, cola, mahagoni)
 Def. besi
 Gagal ginjal akut
 Infeksi
 Sinopulmonary
 Bloodborne
 Venous thrombosis
 Defective hematopoiesis
 Makrositosis, pansitopenia
 Berhubungan dengan anemia aplastik
 Transisi keganasan
 NHL
Diagnosis
 Anemia, lekopeni, trombositopeni
 Normocytic anemia
 Sugar water tes
 Flow cytometry
 Ham’s test
 BMP : menyingkirkan penyakit hipoplasia lain
 Urin : gross hemoglobinuria
ANEMIA HEMOLITIK NON IMUN
Defenisi
Hemolisis yang terjadi tanpa keterlibatan
immunoglobulin tetapi karena faktor defek
HEMOGLOBINOPATI
THALASEMIA
Thalasemia adalah penyakit kelainan darah yaitu
anemia hemolitik herediter yang diturunkan secara
autosomal resesif dengan disebabkan oleh defek
genetik pada pembentukan rantai globin.
Epidemiologi

• WHO (2006) meneliti kira-kira 5% penduduk dunia adalah carrier

dari 300-400 ribu bayi thalassemia yang baru lahir pertahunnya.
• Frekuensi gen thalassemia di Indonesia berkisar 3-10%.
Berdasarkan angka ini, diperkirakan lebih 2000 penderita baru
dilahirkan setiap tahunnya di Indonesia.
• Fakta ini mendukung thalasemia sebagai salah satu penyakit
turunan yang terbanyak dan menyerang hampir semua
golongan etnik dan terdapat di seluruh negara di dunia
termasuk Indonesia.
Klasifikasi
A. Molekuler
Jenis rantai globin yang kurang/tidak di bentuk :
1. Thalasemia-
2. Thalasemia-β (Lebih sering)

B. Genotip
Konstitusi genetik :
1. Thalasemia Homozigot
2. Thalasenia Heterozigot

C. Klinis
Beratnya penyakit :
1. Thalasemia mayor
2. Thalasemia minor
Manifestasi Klinis
• Pucat yang berlangsung lama
• Ikterus
• Gangguan Pertumbuhan
• Splenomegali
• Hepatomegali
• Kelainan Tulang : Penipisan Korteks, Facies Cooley (Facies
thalasemia/mongoloid), Hair on end / hair brush appearance
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah
1. Darah rutin
Kadar hemoglobin menurun. Dapat ditemukan peningkatan jumlah
lekosit, ditemukan pula peningkatan dari sel PMN. Bila terjadi
hipersplenisme akan terjadi penurunan dari jumlah trombosit.
2. Hitung retikulosit
Hitung retikulosit meningkat antara 2-8 %.
3. Gambaran darah tepi
Anemia pada thalassemia mayor mempunyai sifat mikrositik
hipokrom. Pada gambaran sediaan darah tepi akan ditemukan
retikulosit, poikilositosis, tear drops sel dan target sel.
4. Serum Iron & Total Iron Binding Capacity
Kedua pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan
anemia terjadi karena defisiensi besi. Pada anemia defisiensi besi SI akan
menurun, sedangkan TIBC akan meningkat.

• Elektroforesis Hb
Diagnosis definitif ditegakkan dengan pemeriksaan eleltroforesis
hemoglobin. Pemeriksaan ini tidak hanya ditujukan pada penderita
thalassemia saja, namun juga pada orang tua, dan saudara sekandung
jika ada. Pemeriksaan ini untuk melihat jenis hemoglobin dan kadar Hb
A2. petunjuk adanya thalassemia α adalah ditemukannya Hb Barts dan
Hb H. Pada thalassemia β kadar Hb F bervariasi antara 10-90%,
sedangkan dalam keadaan normal kadarnya tidak melebihi 1%.
• Pemeriksaan sumsum tulang
Pada sumsum tulang akan tampak suatu proses eritropoesis yang
sangat aktif sekali. Ratio rata-rata antara myeloid dan eritroid
adalah 0,8. pada keadaan normal biasanya nilai perbandingannya
10 : 3.
• Pemeriksaan roentgen
Ekspansi rongga sumsum dan penipisan dari korteknya. Trabekulasi
memberi gambaran mozaik pada tulang. Tulang terngkorak
memberikan gambaran yang khas, disebut dengan hair on end
yaitu menyerupai rambut berdiri potongan pendek pada anak
besar.
Penanganan
• Transfusi darah
• Kelasi besi (iron chelating agent)
• Mencegah/mengatasi infeksi
• Splenektomi
• Pendukung : Vitamin C, Kalsium, Asam Folat
• Transplantasi Sumsum Tulang
• Induksi sintesis rantai gamma
• Terapi gen
Pencegahan

• Deteksi pembawa sifat/heterozigot

• Konsultasi genetik
• Diagnosis prenatal
MEMBRANOPATI
Sferositosis Herediter
Sferositosis merupakan salah satu jenis anemia hemolitik yang
disebabkan oleh kerusakan pada membran eritrosit. Kerusakan
terjadi sebagai akibat defek molekular pada satu atau lebih
protein sitoskleletal sel darah merah yang terdiri dari spektrin,
ankirin, band 3 protein, dan protein 4.2
Patofisiologi
Defek selular primer pada SH adalah berkurangnya luas
permukaan membran relatif terhadap volume intraselular sel
eritrosit. Sehingga menyebabkan bentuk sel menjadi bulat dan
deformabilitas sel berkurang (Gambar 1).5,6 Selain itu, defek
protein pada membran sel meningkatkan fragilitas membran
sehingga sel menjadi mudah lisis terutama di limpa. Limpa
memiliki pH dan kadar glukosa yang rendah serta kadar toksin
radikal bebas yang tinggi yang dapat menyebabkan kerusakan
pada membran eritrosit.
Manifestasi Klinik

• Pucat
• Riwayat ikterus neonatorum
• Splenomegali
Tata Laksana
Tala laksana SH secara garis besar sama dengan anemia hemolitik
pada umumnya. Asam folat diberikan pada pasien anemia
hemolitik kronis untuk merangsang eritropoiesis, namun tidak ada
bukti kuat yang mendukung suplementasi asam folat pada SH.
Walaupun demikian, asam folat dibutuhkan pada pasien SH
dengan anemia berat mengingat kemungkingan defisiensi pada
keadaan tersebut. Dosis yang direkomendasikan pada SH dengan
anemia sedang sampai berat 2,5 mg/hari untuk anak di bawah 5
tahun dan 5 mg/hari untuk usia lebih tua. Transfusi rutin diberikan
pada pasien SH dengan anemia berat, krisis aplasia, dan
hipersplenisme.1 Pasien pernah mengalami anemia berat sehingga
membutuhkan transfusi darah merah, namun dalam pengamatan
selanjutnya kadar Hb pasien berkisar 8-9 g/dL, sehingga tidak
dilakukan transfusi secara rutin.
Prognosis
Prognosis pasien baik karena anemia yang dialami masih
dapat dikompensasi oleh sumsum tulang.
ENZIMOPATI
Defisiensi G6PD (Glukosa 6 Fosfat
Dehidrogenase)
 Defisiensi enzim yang paling sering mengakibatkan hemolisis.
 Enzim ini dikode oleh gen yang terletak di kromosom X
sehingga defisiensi G6PD lebih sering pada laki-laki; pada
perempuan biasanya carrier dan asimptomatik.
 Manifestasi klinis biasanya asimptomatik kecuali jika terinduksi
oleh infeksi, obat-obatan atau fava beans (buncis) (dapat
terjadi neonatal jaundice dan episodic acute hemolytic
anemia).
 Kasus berat: Hemoglobinuria, ikterus dan penurunan Hb yang
cepat.
Diagnosis :
-Penurunan kadar enzim G6PD
electrophoresis and molecular analysis
-Penurunan kadar Hb da Hct (acute
hemolysis)
-High reticulocyte count
-ADT: “bite cells” dan polychromasia
(menunjukkan adanya retikulositosis)
-Keberhasilan screening test: dekolorisasi
metilen blue, reduksi methemoglobin dan
fluorescence dari NADPH. Gambaran perubahan morfologi
eritrosit (anisopoikilositosis & “bite
cells”)
Defisiensi Piruvate Kinase (PK)
 Salah satu penyebab terbanyak anemia hemolitik akibat
defisiensi enzim.
 Mutasi gen PKLR (Pyruvate Kinase Liver/RBC)
 Manifestasi klinis: Mild to severe neonatal hemolytic anemia,
severe jaundice (neonatal period) & kernicterus.
Anak besar kadar Hb 8-12 mg/dL, pucat, ikterus dan
splenomegali
 Laboratorium:
-Anemia Normositik (makrositik ringan) normokrom
-Peningkatan reticulocyte count ekstrim
Polychromatophilia & mild macrocytosis
Terapi:
-Hyperbilirubinemia in newborns fototerapi dan transfusi tukar
-Anemia berat atau krisis aplastik transfusi PRC
-Splenektomi dianjurkan setelah anak berusia 5-6 tahun untuk
mencegah transfusi berulang dan meminimalisir overload besi.

Gambaran eritrosit bizar

diantara sel prickle
Defisiensi Glutation reduktase (GR)
Terdapat 2 keluarga di Belanda yang dilaporkan mengalami
defisiensi GR. Keluarga pertama mengalami mengalami anemia
hemolitik akut setelah mengonsumsi fava beans; defisiensi GR
disebabkan oleh delesi homozygouz yang luas.
Keluarga kedua mengalami compound heterozygouz mutation
dan memiliki fenotipe klinis dari neonatal jaundice.
Defisiensi GR ringan biasa dijumpai pada individu malnutrisi
dimana terdapat defisiensi vitamin B2 (riboflavin) tetapi tanpa
fenotipe hematologi.
TERIMA KASIH