ANALISA SOAP

GAGAL JANTUNG
Disusun oleh :

- Yusuf Afandi (1041411158)

- Zulfa Nurani Iftitah (1041411160)
- Rima Noermastuti (1041411178)
- Elok Amalia (1041411183)
- Fauziah Drajat (1041411184)
KASUS

 Nama : Ny. Os
 Umur : 80 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 TB/BB : 155 cm/ 54kg
 Masuk RS : 20 Maret 2012
 Riwayat Penyakit : Hipertensi
 Riwayat Pengobatan : Captopril
 Diagnosis : Gagal Jantung
ANALISA SOAP
S (SUBJECTIF)

 Ny.Os berumur 80 tahun masuk RS pada tanggal

20 Maret 2012. Pasien mengeluh kelelahan,
sesak napas, batuk dan dada berdebar-debar. Ny.
Os juga mengeluh perutnya semakin membesar.
Pasien mempunyai riwayat darah tinggi namun
tidak kontrol teratur. Dokter mendiagnosa Ny.
OS mengalami gagal jantung.
O (OBJECTIF)

 Kondisi Klinis

Kondisi Tanggal ( Maret 20102)

Klinis
20 21 22 23 24 25 26

Sesak V V V V V V V
Nafas

Dada V - - - - - -
Berdebar

Udema V V V V V - -

Batuk V V V - - - -
 Tanda-Tanda Vital

Tanggal ( Maret 2012 )

Tanda-Tanda
Vital 20 21 22 23 24 25 26

Tekanan Darah 160/100 140/80 140/80 130/80 130/80 130/80 130/70

(mmHg)
Nadi (80-100x/mnt) 118 98 86 80 84 80 70

RR (16-20x/mnt) 38 28 28 26 24 24 22

Suhu (°C) 36.7 36,8 36,6 36,6 36,6 36,6 36.5

 Pemeriksaan Laboratorium (21 Maret 2012)

Hematologi (21 Maret 2012)

Hb : 12 g/dl (normal : 12 – 16 g/dl)
Leukosit : 4000 / mm3 (normal : 4000-10000/mm3)
Trombosit : 152.000/mm3 (normal : 150.000-500.000/mm3)

Kimia Klinik (21 Maret 2012)

BSS : 90 mg/dl
Ureum : 35 mg/dl (normal : 15-39 mg/dl)
Creatinin : 0.9 mg/dl (normal : 0.6-1.0 mg/dl)

Urinalisa (21 Maret 2012)

Sedimen : sel epitel : (+)
Leukosit : 2-4/ LPB (N : 0-5/LPB)
Eritrosit : 0-1/LPB (N : 0-1/LPB)
Protein : negatif
Glukosa : negatif
ELEKTROKARDIOGRAF (21 MARET 2012)

EKG: irama sinus, axis normal, HR 115-120x/m, Gel P normal, PR

int 0,12 dtk, QRS komp 0,04 dtk, R/S di v1 < 1, Sv1+Rv5v6<35, ST-T
change (-)
Kesan : Low voltage
RONTGEN THORAX PA (21 MARET 2012)

1. Kondisi foto baik

2. Simetris kanan = kiri
3. Trakhea di tengah
4. Tulang-tulang baik
5. Sela iga tidak melebar
6. CTR > 50%
7. Sudut costophrenicus kanan tumpul,
kiri sulit dinilai
8. Diafragma tenting kanan (-), kiri sulit
dinilai
9. Parenkim paru : corakan vaskuler
meningkat
Kesan : Kardiomegali dan kongesti vena
pulmo
 TERAPI
Non Farmakologi
-Istirahat
-O2 3L/menit
-Diet Jantung II
-IVFD RL gtt XV/menit mikro

Farmakologi
Terapi Dosis Freq Rute Tanggal (Maret 2012)
20 21 22 23 24 25 26

Furosemide 20 mg 1x1 iv V V V V V V V

Digoxin 0,125 mg 2x1 po V V V V V V V

Aspilet 80 mg 1x1 po V V V V V V V

Captopril 12,5 mg 2x1 po V V V V V V V

Laxadine syr 15 ml 3x1 po V V V V V V V

A (ASSESSMENT)

Problem Subjektif, Terapi DRPs

Medik Objektif

Hipertensi S = kelelahan, sesak Captopril Terapi sudah cukup efektif menurunkan

napas, batuk, dada tekanan darah.
berdebar dan p Furosemid Captopril menghambat konversi
O = angiotensin I menjadi angiotensin II.
Tgl TD Mekanisme penting ialah inhibisi parsial
20/03=160/100 jalur renin-angiotensin-aldosteron dan
21/03=140/80 mengurangi aktivitas simpatetik
22/03=140/80 menghasilkan vasodilatasi, natriuresis
23/03=130/80 dan penurunan tekanan darah .
24/03=130/80 Furosemid menghambat reabsorpsi
25/03=130/80 elektrolit Na+ /K+ / Cl- di lengkung henle
26/03=130/70 asendens sehingga meningkatkan
kecepatan pembentukan urin.
Kombnasi dari dua obat tersebut agar
mencapai target tekanan darah optimal.
 LANJUTAN ASSESSMENT
Problem Subjektif, Terapi DRPs
Medik Objektif

Gagal S = kelelahan, sesak Captopril ACE inhibitor (Captopril) obat golongan

Jantung napas, batuk, dada ini menjadi lini pertama pengobatan gagal
berdebar dan perut Furosemid jantung berguna mengurangi sesak nafas
membesar dan mengurangi frekuensi eksaserbasi akut
O = Digoxin gagal jantung. Obat ini sebaiknya dimulai
Hasil EKG : low dengan dosis kecil pada orang tua dan
voltage Aspilet dinaikkan bertahap sesuai dengan fungsi
Hasil thorax : ginjal. Pada umumnya pemberian dosis
Kardiomegali dan Laxadine pada orang tua ialah setengah dosis pasien
kongesti vena muda.
pulmo Diuretik (Furosemid) merupakan obat
utama mengatasi gagal jantung yang selalu
disertai kelebihan cairan yang
bermanifestasi sebagai edema perifer.
Diuretik dengan cepat menghilangkan
sesak napas dan meningkatkan
kemampuan melakukan aktivitas fisik.
Diuretik mengurangi retensi air dan garam
sehingga mengurangi volume cairan
ekstraseluler, arus balik vena dan preload.
 LANJUTAN ASSESSMENT
Problem Subjektif, Terapi DRPs
Medik Objektif

Gagal S = kelelahan, sesak Captopril Digoxin memiliki efek inotropik positif dengan
Jantung napas, batuk, dada menahan Ca2+ intrasel sehingga kontraktilitas
berdebar dan perut Furosemid sel otot jantung meningkat. Obat ini juga
membesar memiliki efek mengurangi aktivasi saraf
O = Digoxin simpatis sehingga dapat mengurangi denyut
Hasil EKG : low jantung pada psien.
voltage Aspilet Aspilet diberikan sebagai antiagregasitrombus,
Hasil thorax : untuk mencegah terjadinya tromboemboli
Kardiomegali dan Laxadine Laxadine syr obat pencahar yang bekerja
kongesti vena syr dengan cara merangsang gerakan peristaltis
pulmo usus besar, menghambat reabsorbsi air dan
melicinkan jalannya tinja. sementara pasien
tidak mengeluh sukar membuang air besar, dan
untuk menghindari pasien memejan saat BAB
(dapat meningkatkan kerja jantung). Laxadine
dapat diberikan sebagai persiapan menjelang
tindakan radiologi/ronsen dan operasi.
 P (PLAN)

Problem Medik Rekomendasi Terapi

Terapi Gagal Penambahan beta blocker pada gagal jantung akan mengurangi
Jantung sudah kejadian iskemi miokard, mengurangi stimulasi sel-sel jantung
cukup adekuat dan efek antiaritmi lain, sehingga mengurangi risiko aritmia
jantung dan dengan demikian mengurangi risiko kematian
mendadak.
Laxadine syr lebih baik diberikan saat diperlukan, apabila
pasien sulit BAB atau pada saat akan di rontgen.
TERIMA KASIH