LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

DENGAN HIPERTENSI DI KELURAHAN WIROLEGI KECAMATAN

SUMBERSARI KAB JEMBER

DISUSUN OLEH

DWI MEYRIN KOMARIA Str. Kep

NIM 2021040371

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG
TAHUN 2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
1. HIPERTENSI
1.1 Pengertian
Marianne belleza (2022) menyatakan beberapa pengertian tentang hipertensi atau tekanan
darah tinggi
- Hipertensi merupakan suatu kedaan dimana tekanan sistolik > 140mmhg dan tekanan
diastolic >90mmHg
- Hal ini didasarkan pada rata-rata pengukuran tekanan darah dua atau lebih yang
akurat dengan penyedia layanan Kesehatan.
- Definisi diatas diambil dari sevent report of the joint national comitte on prevention,
detection, evaluation, and treatment of high blood pressure.
1.2 Etiologi
Faktor- factor yang diduga penyebab hipertensi adalah
- Peningkatan aktivitas saraf simpatik.
Aktivitas saraf simpatik yang meningkat dapat disebabkan karena adanya disfungsi
pada system saraf otonom.
- Meningkatnya reabsorbsi ginjal.
Adanya peningkatan reabsorbsi natrium klorida dan air yang terkait dengan variasi
genetic dalam jalur yang digunakan ginjal untuk menangani natrium.
- Meningkatnya aktivitas RAAS.
Situasi saat Sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron meningkatkan aktivitasnya dapat
menyebakan perluasan volume ekstrasel pan peningkatan vascular sitemik.
- Penurunan vasodilatasi arteriole.
Karena penurunan vasodilatasi arteriole dapat merusak pembuluh endothelium

Adapun factor risiko yang adapat menyebabkan hipertensi menurut Mary Frie Fanning

- Riwayat Keluarga dengan hipertensi

Eeorang dengan Riwayat kelurga hipertensi memiliki 2x lebih beresiko terkena
hipertensi disbanding dengan yang tidak memiliki riwayat hipertensi dalam
keluarganya
- Usia
Semakin pertambahan usia arteri dn pembuluh perifer akan menurun elastisitasnya
sehingga dibutuhkan tekanna berlebih untuk mengirimkan darah.
 - Ras
Ras Africa-america lebih beresiko terkena hipertensi dibading ras lain
- Diabetes Melitus dan obesitas
Dua dari tiga penderita diabetes juga menderita hipertensi. Resiko hipertensi akan
meningkat pada keluarga yang memiliki riwayat diabetes dan obesitas.

1.3 Klasifikasi
Pada tahun 2017, the America college of cardiology and the American heart association
telah merevisi guidline tentang hipertensi. Guidline sebelumnya dikatakan pada orang
yang lebih muda tekanan darah berupa 140/90 mmHg dan 150/80 untuk usia diatas 65
atau lebih.
Tabel 1.1 klasifikasi hypertension

Klasifikasi tekanan darah Systolic BP Diastolyc BP

Normal ≤120 ≤80
Prehipertensi 120-129 ≤80
Hipertensi stage 1 130-139 80-89
Hipertensi stage 2 ≥140 ≥90
Krisis hipertensi ≥180 ≥120
Sumber :2017 Guideline For The Prevention, Detection, Evaluation, And Management Of High Blood
Pressure In Adult : A Report Or The America College Of Cardiology/American Heart Association Task
Force On Clinical Practice Guidelines.

1.4 Manifestasi klinis

Pada tahap awal banyak pasien tidak memiliki keluhan atau gejala. Hasil pemeriksaan
fisik mungkin mengungkapkan tidak adanya kelainan kecuali perubahan tekanan darah
yang tinggi, jadi seseorang harus siap mengenali hipertensi sedini mungkin, berikut tanda
dan gejala (Marianne belleza, 2022) :
a. Sakit Kepala
Sel darah merah yag kesusahan membawa oksigen menuju otak dikarenakan
konstriksi pembuluh.
b. Pusing
Pusing terjadi saat suplai oksigen pada otak menurun.
c. Nyeri Dada
Hal ini terjadi juga karena penurunan kadar oksigen pada beberapa organ.
 d. Berkunang-kunang
Berkunang kunang dapat terjadi stelah lama menderita hipertensi dikarenakan terlalu
banya konstriksi pada pembuluh darah menuju mata seingga menyebabkan sel darah
merah tidak maksimal membawa oksigen.
1.5 Pathofisiologi
Normalya jantunga kan memompa darah ke sel seluruh tubuh untuk mensuplai oksigen
dan nutrisi. pada saat dipompa, darah didorong melewati pembuluh untuk disalurkan ke
jaringan da organ dalam tubuh. Tekanan yang dihasilkan dari darah saah melewati
pemuluh disebut Tekanan darah atau Blood Pressure. Tekanan darah ditentukan oleh
cardiac output (CO), Resistensi Pembuluh darah Perifer (PVR : kemampuas vascular
untuk meregang/dilatasion), kekentalan darah, volume darah.menurunnya kemampuan
resstensi vascular ditambah dengan meningkatnya keketanlan dan volume darah dapat
meningkatkan tekanan darah.

Beberapa proses yang dapat memengaruhi tekanan darah adalah dengan mengentrol

CO dan PVR. Prosesnya termasuk system saraf pusat, arterial baroreceptor dan

chemoreceptors, mecanisme Renin-Angiotensi-Aldoseteron dan menyeibangkan cairan

tubuh.

Salah satu cara mempengaruhi tekanan darah adalah melalui penyesuaian CO, yaitu

jumlah darah yang dipompa jantung keluar setiap menit. Heart rate akan meningkat

untuk meningkatkan CO sebagai respons terhadap aktivitas fisik atau emosional yang

membutuhkan lebih banyak oksigen untuk organ atau jaringan. PVR (pheriperal vascular

resistance) juga berperan penting yaitu hambatan yang dilalui darah saat melewati

pembuluh. Faktor apapun yang menyebabkan penyempitan pembuluh dapat

meningkatkan PVR. Setiap saat PVR meningkat dibutuhkan lebih banyak tenaga untuk

mendorong darah melewati pembuluh alhasil hal ini akan meningkatkan tekanan darah.

Namun jika PVR menurun maka tenaga yang dibutuhkan menjadi lebih sedikit.
Meningkatnya PVR arteriole merupakan factor utama yang menyebabkan peningkatan

tekanan darah.

Ada factor lain seperti disebutkan diatas yang dapat mengganggu pengaturan

tekanana darah. Sistem saraf pusat yang terlalu terstimulasi dapat menyebabkan

vasokonstriksi yang berkontribusi terhadap terciptanya hipertensi.Perubahan baroreseptor

dan kemoreseptor, missal sensitivitas baroreseptor yang menurun dalam menstimulasi

vasodilatsi pembuluh. Peningkatan hormone yang menyebabkan retensi natrium, seperti

aldosterone, dapat mengakibatkan retensi cairan. Ketidak mampuan gijal untuk

mengeksresi cairan akan meningkatkan Cairan tubuh secara keseluruhan yang akan

menyebabkan hipertensi
1.6 Pathway
1.7 Penatalaksanakan
Hipertensi dapat dikendalika dengan obat obatan, life style dan self management.
Berikut jenis-jenis obat antihipertensi
 Tabel 2. Antyhipertension drug

Nama Obat Cara Kerja Side Effects Nursing consideration

Diuretics
thyazide dan Menghambat hypokalemi, Monitor elektrolite. Anjurkan
sejenisnya penyerapan sodium hyponatremi, untuk diet
Chlorothiazide pada tubulus dital dehydration, atau meminum beberapa
(diuril) untuk muscle weakness, suplemen
Chlorthalidone membuang sodium, dry mouth,
(Hygroton) cairan extracell hypotension potasium
Metolazone dan potassium yang geriatri : ajarkan postural
(Zaraxolyn) nantinya hipotensi terutama
saat cuaca panas anjurkan
mengurangi co
Indapamide (Lozol) untuk bangun
peralahan. Ajrkan memium
Hydrochorotiazide obat di pagi hari
untuk menghindari terbangun
      dimalam hari
rapid action, memblok sama seperti monitor elektrolit. Diharuskan
loop diuretis penyerapan air thiazides penggantian
Bumetanide dan sodium elektrolit
Furosemid geriatri : sama seperti thyazide
       
Andronergic Inhibitors
memblok beta, herat perhatikan tanda tanda adanya
gagal jantung
Beta blocker receptor untuk gagal jantung
mengurangi heart rate bradycardia, nafas beritahu untuk tidak
Atenolol dan tekanan darah pendek, mual, menghintakan obat
insomnia, pusing
Propanolo lemas, secara tiba-tiba
Pindolol hiperglikemi  
Carvedilol  
       
Membuat pembuluh pusing, hipotensi,
Alpha Blocker vasodilatasi sakit kepala, mual monitor terjadinya hipotensi.
Ajarkan utuk membuat gerakan
Prazosin perlahan
Terazosin  
   
       
Central-Acting
menekan sistem saraf sedation, mulut
adrenergic peringatkan pasien untuk tidak
pusat kering, konstipasi,
inhibitors minum
alkohol. Sugesti untuk
Lemas
Clonidine memakan permen
methyldopa karet,ajarkan diet tinggi serat
Guanfacine  
Guanabenz  
       
ACE Ihibitors
memblok conversi dari geriatri : hati-hati akan adanya
Renazopril angioten I Batuk, ruam alergi
 perhatikan apakah perlu
ke Angiotensin II
captopril penurunan dosis
berhubungan dengan fungsi
Enalapril Maleate ginjal
Lisinopril  
fosinopril  
Quinapril  
       
Calcium chanel blockers
menghambat pusig, sakit kepala, monitor adanya hipotensi. Atasi
Amlodipine pergerakan ion calcium edema perifer nyeri kepala
melewati otot jantung gagal jantung
Nifedipene dan arteri aritmia dengan acetaminophen
Diltiazem  
verapanil  
felodipine  
isradipine  
Nicardipe  
Nisoldipine      
Vasodilator
mebuat arteri beri acetaminophen jika sakit
hydralazine vasodiatasi untuk sakit kepala kepala
minoxidil mengurangi afterload  
nitroprusside      
Management Keperawatan
Tujuan akhir dari manajemen keperawatan adalah untuk embantu menormalkan tekanan
darah dengan perencanaan mandiri atau dependent. Hal ini termasuk dengan mengubah
gaya hidup dan merencanakan diet (dapat dilihat di bab pencegahan dibawah).
1.8 Pencegahan
Untuk mecegah terjadinya iperensi kita dapat mengubah life style dan disiplin
1. Penurunan berat badan. Maintanace berat badan dalam batasnormal akan menurunkan
resiko hipertensi
2. Melakukan DASH. DASH atau yang disebut Dietary approaches to stop hypertension
yitu dengan mengkonsumsi lebih banyak buah sayur dan mengurami komsumsi
lemak.
3. Diet Rendah Garam. Mengkonsumsi garam ≤2,4 g per hari.
4. Olahraga. Melakukan olahraga selama 30 menit 3x seminggu
5. Mengurangi konsumsi alcohol dan rokok

1.9 Test Diagnostik

 1. Urinalisis dilakukan untuk memeriksa konsentrasi natrium dalam urin melalui berat
jenis
2. Kimia darah seperti NA,K,SC.GDP, Cholesterol LDL dan HDL te ini dilakukan untuk
mengetahui adar natrium dan lemak dalam tubuh
3. EKG 12 sadapan hal ini untuk memastikan adanya kerusakan kardiovaskuler catatan :
gelomang P yang lebar dan berlekuk adalah salah satu tanda awal penyakit jantung
hipertensi.
4. Ekokardiografi menilai adanya hipertrofi ventrikel kiri
5. Kliren kreatinin untuk memeriksa kadar BUN dan serum creatin yang dapat
menentukan tidak ada kerusakan ginjal
6. Renin. Hal ini untuk mengetahua bagaiman RAAS menghandle.
7. Hemoglobin/hematokrit . menilai ubungan sel dengan cairan (viskositas) dan dapat
mengidentifikasi factor resiko hiperkoagulabilitas, anemia.
8. Glukosa, hiperglikemia atau diabetes melitus dapat menjadi pencetus hipertensi
dikarenakan peningkatan ketokolamin
9. Kallium serum. Dapat menunjukan adanya aldosteronisme primer (penyebab) atau
menjadi efek samping terapi diuretic
10. Kalsium. Ketidakseimbangan dapat menyebabkan hipertensi
11. Panel lipis, High-density lipid (HDL), low density lipid (LDL), kolesterol,
thrigleserida, fosfolipid: peningkatan kadar dapat mengindikasikan kecenderungan
adanya plak ateromatosa.
12. Hipertiroidisme. Dapat menyebabkan atau berkonstribusi pada vasoonstriksi dan
hipertensi.
13. Chest X-ray. Dapat menujukkan klasifikasi yang menghalangi di area katup, deposit
atau lekukan aorta, pembesaran jantung
14. Ct scan melihat adanya tumor cerebral, CVA atau ensefelopati utuk menyingkirkan
pheochromocytoma.
1.10 Komplikasi
- Gagal jantung. Dengan meningkatnya tekanan darah jantung akan emompa lebih
cepatdari biasanya dan akhirnya otot jantung akan melemah akibat kelelahan
- Infark Miokard. Penurunan supllaii oksige ke jaringan dapat menyebabkan MI
- Penurunan daya penglihatan
- Gagal Ginjal. Darah yang harusnya mengirimkan oksigen dan utrisi tidak dapat
mencapai renal dikarenakan vasokonstriksi vascular.
2. LANSIA
2.1 Pengertian
Lanjut Usia adalah seeorang yang mencapai usia 60 th ketas menurut UU no 13 th
1998tentang kesejahteraan lansia dikutip dari infodatin kemenkes (2016)
2.2 Pengelompokan lansia
Meurut depkes RI (2013) klasifikasi lansia terdiri dari:
1. Pra lansia yaitu seeorang yang berusia 45-59 th
2. Lansia ialah seseorang yang berusia 60 th atau lebih
3. Lansia resiko tinggi ialah seseorang yang berusia 60 th atau lebih dengan masalah
Kesehatan
4. Lansia potensial ialah lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan dan kegiatan
yang dapat menghasilkan barang atau jasa
5. Lansia tidak potensial ialah lansia yang tidak berdaya mencari nafkah, sehingga
hidupnya bergantung pada orang lain.
2.3 Masalah Kesehatan yang sering terjadi pada lansia
Angka kesakitan merupakan indikator yang digunakan untuk mengukur derajat Kesehatan
penduduk. Angka kesakitan tergolong sebagia indikator kesehatan negative. Berikut
masalah Kesehatan pada lansia dikutip dari pusat data dan informasi kementerian
Kesehatan RI 2016.
1. Hipertensi
2. Artritis
3. Stroke
4. PPOK
5. DM
6. Kanker
7. Penyakit Jantung coroner
8. Batu Ginjal
9. Gagal Jantung
10. Gagal Ginjal

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

1. Pengkajian
a. Indetitas klien
b. Keluhan Utama, Keluhan yang dapat muncul antara lain nyeri kepala, gelisah,
palpitasi, pusing, leher kaku, penglihatan kabur, nyeri dada, mudah Lelah dan
impotensi (Laki-laki).
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan memberikan pertanyaan tentang
kronologi keluhan utama. Keluhan lain yang menyerta biasanya: sakit kepala, pusing,
penglihatanburam, mual, detak jantung tak teratur nyeri dada.
d. Riwayat Kesehatan dahulu
Kaji adanya riwayat penyakit hiperetensi jantung, DM, ginjal stroke. Penting untuk
mengkaji mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat
alergi terhadap jenis obat
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji adanya riwayat hiperetensi jantung, DM, ginjal stroke, penyakit menular seperti
TBC, HIV, Infeksi saluran kemih, asma dll.
f. Riwayat Sosial
Riwayat peubahan kepribadian, ansietas, factor stress multiple (hubungan, keuangan,
keluarga dan masyarakat) tanda yang relevan letupan susanan hati, gelisah,
penyempitan perhatian, tangisan meledak, pengingkatan pola bicara, menghela nafas.

2. PEMERIKSAAN
FISIK
Status kesehatan umum : Tuliskan kondisi penampilan umum klien, status kesadaran,
tanda – tanda ketidaknyamanan dan mimic wajah
Tanda – tanda vital : Tuliskan hasil pengukuran tekanan darah, nadi, RR dan suhu
klien
Integument : Kaji tekstur, kelembaban dan suhu akral klien. Kaji adanya
erupsi, scar, massa, nevi, teleangiektasis, dan abnormalitas
pada rambut dan kuku
Hematopoetik : Kaji kondisi KGB (ukuran, konsistensi, dan mobilitas KGB di
area oksipital, cervical, post auricular, sub mandibular, supra
clavicular, epithroclear, axilla, dan inguinal). Kaji adanya
perdarahan abnormal.
Kepala : Kaji ukuran dan kesimetrisan kepala, tanda – tanda trauma, kaji
kondisi sinus, massa dan kondisi kulit kepala
Mata : Kaji kondisi alis dan bulu mata. Kaji adanya inflamasi pada
konjungtiva, anemia dan sklera ikterik. Kaji pergerakan bola
mata, dan visus. Tajam penglihatan dapat diuji dengan
meminta
klien membaca koran pada jarak baca.
 Telinga : Kaji kondisi daun telinga, kanal auditori, membrane timpani
dan fungsi pendengaran.
Hidung : Kaji adanya deformitas dan deviasi septum, obstruksi,
inflamasi membrane mukosa, polip, perdarahan dan discharge
lainnya.
Mulut dan tenggorokan : Kaji warna bibir, pigmentasi dan adanya lesi. Kebersihan gigi
dan halitosis. Warna, perdarahan dan inflamasi pada gusi serta
kondisi palatum. Lepas gigi palsu saat melakukan
pemeriksaan. Kaji mukosa tenggorokan, eksudat dan lesi;
ukuran, kesimetrisan dan eksudat tonsil, dan adanya
discharge post
nasal.
Leher : Kaji ROM pada sendi leher; nyeri; posisi trakea; ukuran,
kesimetrisan dan konsistensi tiroid; dan palpasi nadi karotis.
Pernafasan : Kaji bentuk dada, kesimetrisan ekskursi, scar, retraksi; kaji
adanya nyeri tekan; lakukan perkusi dan auskultasi suara nafas.
Punggung : Kaji adanya scoliosis, kifosis dan lordosis
Cardiovaskuler : Kaji pergerakan precordial, impuls apical, nadi apical, dan
bunyi jantung,
Gastrointestinal Kaji bentuk abdomen; kaji bising usus, kaji kondisi hepar, dan
nyeri tekan
Genitalia : Pada klien perempuan kaji genitalia eksterna; gunakan
speculum untuk mengkaji kondisi mukosa vagin dan cervix;
lakukan palpasi bimanual untuk mengkaji uterus dan adanya
massa.
Pada klien laki – laki kaji adanya hernia inguinalis; dan massa
dan nyeri pada area scrotal dan inguinal.
Persarafan : Kaji status mental; nervus cranialis; reflek fisiologis; tes
rhomberg dan gaya berjalan.
Musculoskeletal : Kaji ROM pada setiap ekstremitas; kaji deformitas, edema,
sianosis, clubbing; dan kaji kekuatan otot.
3. PENGKAJIAN
NUTRISI
Antopometri : Lakukan pengukuran TB, BB, dan BMI
Mini Nutritional
: Isi form sesuai jawaban klien berdasarkan apa yang dirasakan
Asessment klien dalam 3 bulan terakhir. Beri penilaian sesuai skoring
pada masing – masing item dan lakukan penjumlahan seluruh
skor untuk diinterpretasikan sebagai berikut :
12 – 14 : status nutrisi normal
8 – 11 : beresiko malnutrisi
0 – 7 : malnutrisi
4. PENGKAJIAN FUNGSI KESEIMBANGAN
Timed Up and Go Test : Sediakan kursi tanpa sandaran tangan dan lintasan lurus
sepanjang 3 meter. Saat aba – aba “yak” minta lansia untuk
bangkit dari kursi, berjalan lurus hingga ujung lintasan
sepanjang 3 meter, kembali lagi dan duduk di kursi.
Penghitungan waktu dimulai saat lansia bangkit dari kursi
hingga kembali duduk. Saat melakukan tes, lansia
 diperbolehkan menggunakan alat bantu jalan. Interpretasi
TUG meliputi :
0 – 13 detik = fungsi keseimbangan normal
14 - 24 detik = beresiko tinggi jatuh
25 – 30 detik = diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
5. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
ADL : Lakukan observasi untuk mengukur kemampuan kien
melakukan self care. Berikan skor sesuai kemampuan klien.
Jumlahkan skor dan interpretasikan. Interpretasi :
0 – 20 : ketergantungan total
21 -61 : ketergantungan penuh
62 – 90 : ketergantungan moderat
91 -99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
IADL : Lakukan pengkajian hanya jika lansia tinggal di komunitas.
Tanyakan pada klien tentang kemampuan fungsionalnya.
Lingkari skor/pernyataan yang mendekati kemampuan
fungsional klien. Jumlahkan seluruh skor.
6. PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF
MMSE : Berikan pertanyaan pada klien sesuai form dan beri nilai
sesuai jawaban benar yang diberikan oleh klien. Jumlahkan
hasilnya dan interpretasikan.
Interpretasi :
24-30 = normal
18-23 = gangguan kognitif sedang
0-17 = gangguan kognitif berat
SPMSQ : Ajukan pertanyaaan pada klien dan tandai setiap jawaban
yang benar dan salah. Jumlahkan seluruh jawaban salah dan
benar. Interpretasi :
Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual
ringan
Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat
7. PENGKAJIAN FUNGSI PSIKOLOGIS
Lakukan pertanyaan skrining. Jika kedua pertanyaan dijawab tidak, lanjutkan pada pengkajian
fungsi spiritual.
Jika salah satu jawaban dijawab ya, lanjutkan pemeriksaan menggunakan Geriatric Depression
Scale (GDS). Ajukan pertanyaan pada lansia. Lingkari jawaban yang sesuai. Angka 1 dalam
kurung menunjukkan skor jawaban. Jumlahkan seluruh poin dan interpretasikan.
Interpretasi :
0 – 9 : normal
10 – 19 : depresi ringan
20 – 30 : depresi berat
8. PENGKAJIAN FUNGSI SPIRITUAL
Agama yang dianut : Tuliskan agama yang dianut klien sesuai keyakinannya
Aktifitas ibadah : Tuliskan jenis ibadah yang dialakukan klien sesuai agama yang
 dianut serta keteraturannya.
Hambatan beribadah : Tuliskan alasan klien tidak dapat melakukan ibadah
Perasaan saat tidak dapat : Kaji apa yang dirasakan klien saat tidak melaksanakan ibadah,
beribadah kaji penyebab klien berpikir demikian, dan kaji apa yang
dilakukan klien untuk mengatasi perasaan tersebut
Tujuan dan makna hidup : Kaji tujuan dan makna hidup klien jika ada
Persepsi tentang kematian : Kaji apa yang dipikirkan klien tentang kematian. Apa yang
telah dilakukan klien untuk mempersiapkan kematian dan apa
keinginan klien saat meninggal dunia.

9. PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL

Ajukan pertanyaan pada klien dan berikan skor sesuai jawaban klien. Skor yang
diberikan meliputi :
Skor 2 : selalu
Skor 1 : kadang –
kadang Skor 0 : hamper
tidak pernah
Jumlahkan seluruh skor dan interpretasikan dengan kriteria berikut :
<3 : disfungsi
berat 4 – 6 :
disfungsi sedang
>6 : fungsi normal
10. Rumusan masalah keperawatan
1. Peurunan Curah Jantung (D.0008)
2. Resiko Perfusi Serebral tidak efektif (D.0017)
3. Nyeri Akut (D.0077)
4. Gangguan pola tidur (D.0055)
5. Intoleransi Aktifitas (D.0056)

11. Intervensi keperawatan

1. Resiko Perfusi Serebral tidak Efektif
KH : Setelah dilakukan intervensi keperawatan perfusi Serebral meningkat
A. MENEJEMEN PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL (I. 06198)
Observasi
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme, edema
serebral)
2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan
nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
 3. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
4. Monitor peningkatan TD
5. Monitor status pernapasan
6. Monitor penurunan frekuensi jantung
7. Monitor ireguleritas irama jantung
8. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
Edukasi
Eduasi klien tentang penggunaan obat antihiertensi sevara teratur
Edukasi klien dan libatkan keluarga untuk menghindari tekanan emosional

2. Nyeri kepala akut

KH : setelah dilakukan intervensi keperawatan nyeri berkurang ( L.08066)

INTERVENSI KEPERAWATAN

A. MANAJEMEN NYERI (I. 08238)

Observasi
1. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
7. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
8. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
 Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
12. Implementasi Keperawatan
Merupakan tahap keempat dari proses keperawatan. Tahap ini dimulai setelah rencana
tindakan disusun untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan yang mencakup
peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, dan manifestasi koping.
13. Evaluasi keperawatan
Merupakan tahap terakhir dalam proses keperawatan. Evaluasi merupakan tindakan
elektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose
keperawatan, rencana tindakan, dan penatalaksanaannya sudah berhasil dicapai. Hasil dari
evaluasi dibagi menjadi 3 yaitu masalah teratasi, masalah teratasi sebagian, dan masalah
belum teratasi.

DAFTAR PUSTAKA
Belleza, Marianne. 2022. Hypertension. Diakses pada 26 Juni 2022 dari laman
https://nurseslabs.com/hypertension/

Reboussin, Allen, Grisswold et all. 2017. Systematic Review for the 2017

ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the

Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in
Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Clinical Practice Guidelines. 71:e116-e135. Diakses dari
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/HYP.0000000000000067
Tabangcora, iris dawn. 2022. Antihypertension drugs. Diakses dari
https://nurseslabs.com/antihypertensive-drugs/
Pusat data dan informasi kementerian Kesehatan RI.2016
Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses:
Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.
Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing.
Mosby: ELSIVER
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),
Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia