Asfiksia Ringan, Hipoglikemia, BBLC, Aterm, SMK, Spontan

Identitas Pasien

Identitas Pasien
Nama : By. Ny. A
Usia : 2 hari
Tanggal lahir : 02/01/2020
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Panembangan 02/03 Cilongok
Tanggal masuk RSMS : 02 Januari 2020 pukul WIB
Tanggal masuk Melati : 02 Januari 2020 pukul WIB 11.00 WIB
Tanggal periksa : 02 Januari 2020 pukul WIB 18.00 WIB
 ANAMNESIS

Keluhan Utama:
Merintih
Keluhan Tambahan:
Kebiruan pada ekstremitas, retraksi minimal
Riwayat Penyakit Sekarang :
VK RSMS
Bayi laki laki lahir di VK RSMS dari ibu G2P1A0, usia 28 tahun, UK 40 minggu secara spontan
pervaginam dengan hipertensi gestasional

Ketuban pecah tanggal 02/01/20 pukul 7.00 warna keruh.

Bayi lahir spontan pada tanggal 02/01/20 pukul 08.55. Bayi lahir langsung menangis kuat

Pasien dilakukan tindakan awal pasca langkah awal, HR <100x per menit, RR 58x per menit, merintih
(+) terdengar dengan stetoskop, sianosis pada ekstremitas (+).

Diberi pemasangan oksigen dengan nasal kanul

Setelah diberikan O2 NK dievaluasi pada menit ke-60, merintih (-), RR 30-60x/m, HR 100-160x/m,
sianosis (-) dengan pemberian O2 nasal kanul.
Riwayat Penyakit Sekarang :

Ruangan Melati, RSMS

Pasien sampai di ruangan melati 02-01-20 pukul 11.00

keadaan umum lemah, merintih (+), HR 128x per menit, RR 44x per menit, S 35.1 C, retraksi (+),
kebiruan (+) pada ekstremitas hilang dengan O2, Downe Score 3

Pasien dibawa ke infant warmer dan dipasang O2 NK 1 lpm

 FAKTOR RISIKO

Faktor Ibu Faktor Bayi

• Hipertensi gestasional • Cairan amnion keruh

• Riw infeksi pada ibu selama • Bayi besar (-)
kehamilan (-) • Fetal distress (-)
• Riw DM pada ibu (-)
• Ketuban pecah dini (-)
Kesimpulan Anamnesis

Neonatus BBLC (>2500), Aterm 40 minggu, Spontan pervaginam

distres pernafasan ,asfiksia ringan
 Riwayat Keluarga

RIWAYAT
KELUARGA 58 th 53 th
52 th

34 th 33 th

24 th

9 th 4 th 29 th 28 th
12 th

9 th 2 hari
Keterangan
Pasien

Meninggal
 RPD & RPSE

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Keluarga

(yang diturunkan) (yang ditularkan)

• Riwayat hipertensi (+) gestasional (ibu) • Riwayat infeksi intrauterin (-)

• Riwayat DM (-) • Riwayat hepatitis (-)
• Riwayat alergi (-) • Riwayat HIV (-)
 Riwayat Pribadi

RIWAYAT PRIBADI

pre-natal natal post-natal

o G2P1A0 o Bayi laki-laki o Kebiruan (+)
usia 28 tahun o Lahir spontan UK 40 o Merintih (+)
o ANC rutin bidan o Bayi langsung menagis o Sesak (-)
o Fetal distres (-) A/S 6-7-8 o Lemah (+)
o Riw. Infeksi (-) o BBL: 2900 g o Infeksi (-)
o KPD (-) o PB: 51cm o Kuning (-)
o HT kehamilan (+) o LK: 31 cm
o LD: 28 cm
RIWAYAT MAKANAN
ASI sudah diberikan
Susu formula belum diberikan
 Vaksinasi

VAKSINASI DASAR ULANGAN

JENIS USIA TEMPAT USIA TEMPAT

BCG - - - -

DPT - - - -

HIB - - Kesimpulan:
Belum
POLIO - - - -
dilakukan
HEPATITIS B - - - - imunisasi
Campak - - - -
 Vaksinasi

Riwayat Penyakit Dahulu Sosial, Ekonomi, Lingkungan

o Ayah bekerja sebagai pegawai
- swasta, ibu bekerja sebagai ibu
rumah tangga
o Pendapatan ekonomi keluarga per
bulan: Rp 4.000.000, -
o Kesan: sosial ekonomi menengah
kebawah

ANAMNESIS SISTEM
o Sistem Kardiovaskuler
o Sistem Respirasi
o Sistem Saraf
o Sistem GIT
o Sistem Urogenital
o Sistem Muskuloskeletal
o Sistem Integumentum
o Sistem Hematologi
Anamnesis Sistem
: Tidak ada keluhan
: napas cepat (-), retraksi otot napas minimal, merintih (+)
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan
: Kebiruan pada ekstremitas yang teratasi dengan pemberian O2
: Tidak ada keluhan
 Kesimpulan

KESIMPULAN (berdasarkan anamnesis, penyakit yang mungkin diderita)

• Asfiksia Ringan
• Bayi BBLC, Aterm, SMK, Spontan
 Pemeriksaan Fisik

KU/ Gerakan: lemah/ menangis lemah Status Gizi & Antropometri

/hipoaktif
Neonatus laki-laki usia 2 hari, BBL 2900
gram, PB 51 cm, LK 31cm, LD 28cm
Tanda Vital:
a. RR : 44 x/menit Kurva Lubchenko  sesuai masa
b. HR : 128 x/menit kehamilan
c. S : 35.3 C KESAN GIZI: BBLC, Sesuai masa
d. SPO2: 98% on O2 1 LPM NK kehamilan (SMK)
 Pemeriksaan Fisik

Kesan:
• Sesuai Masa Kehamilan
Status Generalis Pemeriksaan Fisik

• Kepala : LK = 31 cm, sutura belum menutup,

• Rambut : Hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut
• Kulit dan kuku : ikterus (-), sianosis (+) pada ekstremitas dan menghilang dengan pemberian
O2 , kulit terlihat mengelupas dan kering serta pecah-pecah pada seluruh tubuh
• Wajah : Normal, parase (-), Deformitas (-), Sianosis (-)
• Mata : Conjungtiva Anemis -/-, Pupil isokor 3mm/3mm, Refleks cahaya (+)
• Hidung : Discharge (-), Napas Cuping Hidung (-)
• Telinga : Discharge (-/-), Lunak (+), Recoil (+)
• Mulut : Sianosis (-), reflek menghisap (-)
• Leher : Limfonodi servikal tidak teraba, deviasi trakea (-)
Status Generalis Pemeriksaan Fisik

Thorax : Simetris (+), Retraksi (+) Abdomen

Inspeksi : Cembung , Distensi (-)
subcostae minimal
Auskultasi : BU (+) Normal
Jantung :
Perkusi : Timpani
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak Palpasi : Supel
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat Hepar/Lien : Tidak Teraba
Perkusi : Batas jantung sulit dinilai, Genitalia : laki-laki, testis di
Auskultasi : 128 x/ menit reguler, bising (-) skrotum (+), rugae jelas
Anus Dan Sekitar : Anus (+), Hiperemis (-)
Paru : Ekskoriasi (-)
Auskulasi : SD Ves (+), Wheezing(-), Punggung Dan Vertebrae : Simetris, Spina
Bifida (-)
RBH (-) RBK (-), Grunting (+)
Ekstremitas :edema (-/-/-/-)
sianosis (+/+/+/+),
akral hangat (-/-/-/-)
Status Generalis (Px. Neurologis) Pemeriksaan Fisik

Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan bebas bebas bebas bebas

Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Tonus Normo tonus Normo tonus Normo tonus Normo tonus

Ref.fisiologis tdn tdn tdn tdn

Ref. primitif Grasping (+) Grasping (+) Babinsky (+) Babinsky (+)

Klonus - -

Tanda meningeal Tidak dinilai

Sensibilitas Normal Normal Normal Normal

Akral hangat hangat hangat hangat

Kematangan Neuromuskular Pemeriksaan Fisik

Jumlah: 21
 Postur (4) Jendela pergelangan tangan (3) Gerakan lengan membalik (4)

Sudut Poplitea (4) Tangan Selendang (3) Lutut ke telinga (3)

Kematangan Fisik Pemeriksaan Fisik

Jumlah: 19
Kulit (5) Lanugo (3) Telapak kaki (4)

Payudara (2) Mata/telinga (2) Genitalia laki-laki (3)

Jumlah New ballard Score Pemeriksaan Fisik

Total: 21 + 19 = 40
PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSMS (02/01/2020) Pemeriksaan Laboratorium

o Hemoglobin : 17.5 g/dl (15,2-23,6 )

o Hematokrit : 57 % (44–72)
o Leukosit : 15070 U/L (9400-34000) Hitung jenis
o Eritrosit : 5.78 ^6/uL (4,3–6,3) o Basofil : 0.7 (0-1%)
o Eos : 1.3 (1-5%)
o Trombosit : 170000 /Ul (217.000– 497.000) L o Btg : 1.9 (0-8%)
o MCV : 98.4 (80-100) o Segmen : 53.5 (17-60%)
o Limfosit : 31.7 (20-70%)
o MCH : 30.3 fL (26-34) L
o Monosit : 10.9 (1-11%)
o MCHC : 30.8 Pg/cel (32-36) L
o RDW : 20.3 % (11.5-14.5) H Kimia Klinik
o MPV : 10.4 fL (9.4-12.4) o GDS : 28 mg/dL (45-200) L

Kesimpulan: trombositopenia
Hipoglikemia
Anamnesis Resume

o Ibu G2P1A0, usia 28 tahun, UK 40 minggu

o Lahir spontan pervaginam dengan ibu hipertensi gestasional
o Warna ketuban keruh
o Bayi lahir langsung menangis
o Pasca langkah awal, HR <100x/menit, napas 58x/ menit
o Pasien tampak lemas, kebiruan (+) yang membaik dengan pemberian O2, retraksi
dinding dada (+), merintih (+) terdengar dengan stetoskop
Pemeriksaan Fisik Resume

KU/ Gerakan: lemah/ menangis lemah Status Gizi & Antropometri

/hipoaktif
Neonatus laki-laki usia 2 hari, BBL 2900
gram, PB 51 cm, LK 31cm, LD 28cm
Tanda Vital:
a. RR : 44 x/menit Kurva Lubchenko  sesuai masa
b. HR : 128 x/menit kehamilan
c. S : 35.3 C KESAN GIZI: BBLC, Sesuai masa
d. SPO2: 98% on O2 1 LPM NK kehamilan (SMK)
Pemeriksaan Fisik Resume

Pemeriksaan thorax
Dinding : simetris, retraksi subcostae (+) minimal
Paru : SD Vesikuler +/+, grunting (-), RBK (-/-), RBH (-/-), Wheezing (-). DS: 3
Jantung : S1>S2, gallop (-), murmur (-)

Pemeriksaan Kulit:
kulit terlihat mengelupas dan kering pada seluruh tubuh serta pecah-pecah
terutama pada bagian telapak tangan dan kaki

Pemeriksaan ekstremitas:
sianosis (+) pada ekstremitas dan menghilang dengan pemberian O2
Pemeriksaan Penunjang Resume

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSMS (02/01/2019)

Trombositopenia
Hipoglikemia
 Daftar Masalah
Sindrom I
Anamnesis(sesaat setelah Anamnesis:
lahir ) o RR 44 x / menit, Sindrom II
o ibu G2P1A0, usia 28 merintih (+) retraksi (+) GDS 28 (<45 mg/dL)
tahun, UK 40 minggu subcostae minimal,
o Warna ketuban keruh sianosis akral setelah
o Saat lahir, bayi langsung diberi O2 NK 1 LPM
menangis sianosis menghilang
o HR <100x/min, tonus o D/S 3
otot (+), tubuh merah
ektremitas biru
o A S 6/7/8
 Daftar Masalah

Sindrom III Sindrom IV

• Bayi lahir UK 40 minggu BBL = 2900  BBLC
• New ballard Score 40
Sindrom V
Kurva Lubchenko diatas presentil 10  SMK
 Diagnosis

Diagnosis Banding

Sindrom I Sindrom III

Asfiksia ringan
Neonatus aterm
Sindrom II
Hipoglikemia Sindrom IV
Neonatus BBLC

Sindrom V
SMK
 Diagnosis

Diagnosis Kerja

Asfiksia Ringan
Hipoglikemia
Neonatus aterm, BBLC, SMK
Tatalaksana Terapi

Terapi Terapi
Medikamentosa Non-Medikamentosa
Bolus D10% 6 IV selama 5 menit
• Menjaga agar bayi tetap hangat
KC : 90 x 2.9 kg = 261 - 100ml/24 jam • Diet: ASIP/Susu formula tiap 2-3 jam
O2 1 LPM NK
IVFD D10% 6 tpm (GIR 3.4)
 Usulan dan Prognosis

Usulan Pemeriksaan Penunjang

• GDS ulang
• AGD

Monitoring Prognosis
• Monitoring keadaan umum, tanda Ad vitam : ad bonam
vital Ad sanationam : ad bonam
• Monitoring keadaan klinis pasien Ad fungsionam : ad bonam
TERIMA KASIH