Dokumentasi Keperawatan

DOKUMENTASI PADA
STRATEGI KHUSUS

by Ns. Rikiy
 Pelayanan Khusus

1.Dokumentasi Peri Operatif

2.Dokumentasi Gawat Darurat
3.Dokumentasi Perawatan Kritis
4.Dokumentasi Perawatan Menjelang
Ajal
 Kebutuhan Dasar Manusia

1. Kebutuhan Oksigen
2. Kebutuhan Nutrisi
3. Kebutuhan Cairab dan Elektrolit
4. Kebutuhan Eliminasi
5. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
6. Kebutuhan Mobilisasi dan Transportasi
 ???? Penerapannya

Kasus :
1. Pemberian Obat
2. Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
3. Keseimbangan Cairan Elektrolit & Asam
Basa
4. Kebutuhan Nutrisi
5. Eliminasi Urine dan Fekal
6. Rasa Aman & Nyaman
7. Mobilisasi & Transportasi
8. Istirahat & tidur
 Latihan Kasus

Contoh :
Seorang laki-laki, Tn. B 37 th dirawat diruang penyakit
dalam, kondisi lemah, kulit tampak kotor, rambut berminyak
dan bau, gigi kotor. Klien mengatakan merasa malu karena
sudah 2 hari tidak gosok gigi dan kulit kepala terasa gatal,
bafan terasa lengket. Tangan kiri terpasang infus, terpasang
urine kateter. Suhu 36,5 ͦ C, ND : 84 kali/mnt, TD: 120/80
mmHg. Status mobilisasi istirahat di tempat tidur.

Tentukan : data fokus, analisa data, masalah keperawatan,

diagnosa & menyusun rencana keperawatan
 Data fokus
Subjektif :
 Mengatakan malu
 Mengatakan kulit kepala kotor
 Mengatakankulit lengket
 Mengatakan kepala terasa gatal

Objektif :
 Kulit tampak kotor
 Rambut berminyak
 Gigi kotor
 Tangan kiri terpasang infusterpasang kateter urine
 Suhu 56,5 C
 TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 84 kali/mnt
 Analisia Data
Data Masalah Keperawatan Etiologi
Subjektif : Keidakmampuan pemenuhan Kelemahan fisik
 Tn B merasa malu karena kebutuhan kebersihan diri :
2 hr tidak gosok gigi gigi dan mulut
Objektif :
 Gigi kotor
 Tangan kiri terpasang
infus
 Kondisi lemah
 Istirahat ditempat tidur

Subjektif : Ketidakmampuan Kelemahan fisik

 Merasa kuliit kepala kotor pemenuhan kebutuhan
 Merasa kulit lengket kebersihan diri : kulit dan
rambut
Objektif :
 Kulit tampak kotor
 Rambut berminyak
 Tangan kiri terpasang
infus
 Terpasang kateter urine
 Suhu : 36,5 C
 TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 84 kali/mnt
 Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan
1. Ketidsakmasmpuan Kebutuhgan kebersihan diri
pemenuhan kebersihan : gigi & mulut terpenuhi
diri : gigi dan mulut Kriteria hasil :
 Gigi tampak bersih
 Mulut terasa segar
2. Ketidakmampuan Kebutuhan kebersihan diri
pemenuhan kebutuhan terpenuhi selama dirawat
kebersihan diri Kriteria hasil :
 Kulit badan tidak lengket
 Kulit badan tampak
bersih
 Rambut bersih
 Klien merasa lebih
nyaman
Intervensi
1. Kaji kondisi gigi & mulut
2. Bersihan/gosok gigi
ditempat tidur 2 kali
sehari
1. Mandikan klien di
tempat tidur 2 kali
sehari
2. Cuci rambut klien
3. Sisir rambut klien
 Tugas Kelompok
Pemberian obat
Kasus :
Ny. V, 67 thn, dirawat di RS karena kecelakaan lalu lintas. Saat ini
klien sudah bisa berjalan pelan atau menggunakan kursi roda,
kebutuhan sehari-hari sebagian masih dibantu. Klien mengeluh
pusing dan mual, TD : 120/70 mmHg, ND : 80 kali/mnt, RR : 20
x/mnt. Terapi yang diberikan oleh dokter : Ampicillin 3 x 1 gram
(skin test dulu), Nootrofil 2 x 1 amp, primperan 3 x 1 mg,
paracetamol 3 x 500 mg

Tugas :
1. Buat data fokus
2. Buat analisa data
3. Buat rencana keperawatannya
Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi

Kasus :
Ny. T, 50 thn, dirawat di RS dengan keluhan sering batuk dan
nafas terasa sesak, klien mengatakan sesak nafas, semakin
mengganggu apabila cuaca dingin. Klien juga mengatakan
mengalami kesulitan dalam mengeluarkan dahak, sehingga
menyebabkan tidak nafsu makan. Klien mengatakan batuk dan
pengumpulan dahak sudah terjadi 1 minggu yang lalu sebelum
masuk RS. Klien juga merasa lemah dan mengalami insomnia.
Hasil pemeriksaan fisik TD : 130/80 mmHg, ND : 88 x/mnt, sh :
37,5 ͦ C, RR : 22 x/mnt

Tugas :
1. Buat data fokus
2. Buat analisa data
3. Buat rencana keperawatannya
Keseimbangan cairan elektrolit & asam basa

Tn. A, 35 thn, dirawat di RS dengan diagnosa medis diare akut.

Hasil pemeriksaan fisik TD : 130/80 mmHg, ND : 80 x/mnt, RR : 24
x/mnt, Sh : 39 ͦ C, klien mengeluh badan terasa panas, tidak bisa
tidur. Hasil pengkajian didapatkan klien tampak lemah, mengeluh
mual dan muntah

Tugas :
1. Buat data fokus
2. Biuat analisa data
3. Buat rencana keperawatannya
Kebutuhan nutrisi

Ny. S, usia 55 thn, dirawat karena kanker servik, klien mendapat

kemotherapi, mengeluh pusing, mual dan tidak nafsu makan, BB
turun 10 kg, sebelum masuk RS BB : 65 kg. TD : 120/80 mmHg,
ND: 84 x/mnt, RR : 20 x/mnt

Tugas :
1. Buat data fokus
2. Buat analisa data
3. Buat rencana keperawatannya
Eliminasi fekal

Nn. M, 27 thn, masih kuliah, datang ke RS dengan keluhan gatal-

gatal pada kulit disertai pelepasan kulit-kulit mati, keluhan
dirasakan semakin menghebat dengan adanya masalah psikologi,
klien mengeluhkan tidak nafsu makan, dan BB nya turun 2 kg
dalam 1 mgg terakhir, BAB tidak teratur dan sudah 4 hr tidak BAB.
Klien mengatakan jantungnya sering berdebar-debar dan sering
merasa sesak nafas saat beraktifitas

Tugas :
1. Buat data fokus
2. Buat analisa data
3. Buat rencana keperawatannya
Eliminasi Urine

Tn. T, usia 53 thn dirawat karena stroke. Kesadaran CM dan klien

terlihat lemah, terpasang infus ditangan kanan, dan bagian tubuh
sebelah kiri mengalami kelumpuhan. Klien mengatakan tidak dapat
mengotrol BAK, ingin BAK tapi tidak bisa menahannya. Istri klien
setiap kali harus mengganti sprei karena basah dan bau urine. TD :
130/80 mmHg, ND : 90 x/mnt, RR : 20 x/mnt, SH : 37,5 ͦ C.

Tugas :
1. Bjuat data fokus
2. Buat analisa data
3. Buat rencana keperawatannya
Rasa aman dan nyaman

Ny. S, 36 thn, dirawat diruang penyakuit dalam, dan istirahat total

ditempat tidur. Klien mengalami panas tinggi selama 3 hr, sudah
mendapat obat penurun panas dan mengeluh nyeri pada bagian
punggung. Klien tampak lemah dan kesakitan, skala nyeri 6,
TD : 130/80 mmHg, ND : 68 x/mnt, SH : 38,5 ͦ C

Tugas :
1. Buat data fokus
2. Buat analisa data
3. Buat rencana keperawatannya
Istirahat dan tidur

Tn. K, 36 thn. Dirawat karena fraktur femur 1/3 proksimal dekstra.

Tampak pada kaki kanan terpasang traksi. Klien mengeluh tidak
bisa tidur nyenyak karena nyeri pada kaki kanan yang fraktur,
wajah tampak sayu, terdapat lingkaran hitam pada mata dan sering
menguap. TD : 130/80 mmHg, ND : 80 x/mnt, SH : 38 ͦ C

Tugas :
1. Buat data fokus
2. Buat analisa data
3. Buat rencana keperawatannya
Terimaka kasih
&
Sukses