FISIOLOGI NYERI

Human Physiology From Cells to Systems - Lauralee Sherwood

Human Physiology From Cells to Systems - Lauralee Sherwood
Human Physiology From Cells to Systems - Lauralee Sherwood
CEPHALGIA
 NYERI KEPALA
DEFINISI
• Nyeri kepala adalah sensasi tidak nyaman yang dirasakan
di daerah kepala akibat segala hal yang merusak atau
berpotensi mengakibatkan kerusakan structural
KLASIFIKASI
• Nyeri kepala primer : nyeri kepala yg bukan di akibatkan
o/ adanya kelainan structural di intracranial. Biasanya
berulang dengan pola tertentu dan ada pemicunya, di
antara serangan tidak terdapat gejala sama sekali
• Nyeri kepala sekunder : muncul terutama pada waktu yg
sangat berdekatan dengan gejala / penyebab lain
sebelumnya
 Klasifikasi Nyeri Kepala Subklasifikasi
Nyeri Kepala Primer Migren
Nyeri kepala tipe tegang
Trigeminal autonomic cephalgia
Nyeri kepala primer lainnya
Nyeri kepala sekunder Nyeri kepala berkaitan dgn trauma kepala
dan/atau leher
Nyerikepala berkaitan dengan kelainan vaskular
kranial atau servikal
Nyeri kepala yang berkaitan dengan
nonvaskular intrakranial
Nyeri kepala berkaitan dengan substansi/
withdrawal
Nyeri kepala berkaitan dengan infeksi
Nyeri kepala berkaitan dengan hemostasis

Nyeri kepala berkaitan dengan kelainan

Neuralglia kranial, sentral atau nyeri fasial
primer dsb
Clinical Neurology-Lange
anatomis
Nyeri kepala berkaitan dengan kelainan
psikiatrik
Neuralglia kranial dan penyebab sental nyeri
fasial
Nyeri kepala lainnya, neuralglia kranial, sentral
atau nyeri fasial primer
Projection of Pain
• The trigeminal (V) nerve carries sensation
from intracranial structures in the
anterior and middle fossae of the skull
(above the cerebellar tentorium).
• Discrete intracranial lesions in these
locations can produce pain that radiates in
the trigeminal nerve distribution
• The glossopharyngeal (IX) and vagus (X)
nerves convey sensation from part of the
posterior fossa
• pain originating in this area may also be
referred to the ear or throat, as in
glossopharyngeal neuralgia.
• The upper cervical (C2-C3) nerves
transmit stimuli from infratentorial and
cervical structure
• pain from posterior fossa lesions often
projects to the second and third cervical
dermatomes

Clinical Neurology-Lange
Adams and Victor’s Principles of Neurology
 TENSION TYPE HEADACHE (TTH) 4A
DEFINISI PATOFISIOLOGI
• Gangguan kronik yg sering terjadi diatas usia 20 tahun, dan lebih • Nyeri kepala TTH muncul lebih sering saat pasien terlalu lama
sering terjadi pada perempuan dalam posisi kepala ditekuk ke bawah (membaca dan menulis) →
KLASIFIKASI otot belakang leher akan tegang
1. Episodik infrequent • Pasien yg sering tidur dengan bantal terlalu tinggi → otot leher
• Berhubungan dan tidak berhubungan dengan nyeri tekan akan tertekan lebih kuat
perikranial • Kontraksi otot terus menerus → turunnya perfusi darah →
2. Episodik frequent lepasnya substnasi pemicu nyeri (laktat, asam piruvat, dll)
• Berhubungan dan tidak berhubungan dengan nyeri tekan • Substansi tsb menstimulasi saraf yg kemudian akan menghasilkan
perikranial sensasi nyeri pada otot dan ligament yg dipersarafi
3. Kronik • Nyeri tsb akan bersifat tumpul
• Berhubungan dan tidak berhubungan dengan nyeri tekan • Nyeri muncul pd otot leher belakang di daerah oksipital, nyeri juga
perikranial menjalar melewati sisi kiri dan kanan kepala / melewati sisi
4. Probable tension-type headache retroorbita
• Episodik Infrequent • Pada otot dan ligament yg tidak terlalu banyak mendapat
• Episodik Frequnet persarafan → sensasi pegal
• Kronik

Buku ajar neurologi UI

PATOFISIOLOGI
1. Hipotensi dan anemia, berkaitan dengan rendahnya suplai
oksigen menuju otot yg mengakibatkan kondisi iskemia pada
otot
2. Stres dan depresi, menyebabkan munculnya kontraksi otot yg
berlebihan, sehingga terhadi defisiensi suplasi oksigen dan
pelepasan substansia pemicu nyeri
3. Sensitisasi sentral dan perifer, nyeri dan stres berulang terus
menerus akan menyebabkan sensitisasi perifer dan sentral
sehingga menyebabkan turunnya ambang nyeri
GAMBARAN KLINIS
• Nyeri kepala bilateral, menekan / mengikat, tidak berdenyut
dengan intensitas ringan sampai sedang serta rasa tegang di
sekitar leher dan kepala belakang
• Tidak ditemukan mual/muntah
• Durasinya bisa lebih panjang, nyeri tidak seberat migren
• Pd TTH kronik, pasien sering mengelum insomnia, nyeri kepala
di pagi hari, penurnan BB, susah berkonsentrasi, mudah lelah
• PF secara umum dan neurologi dalam batas normal
• Pada keadaan tertentu ditemukan trigger point, yaitu daerah
otot yg tegang sehingga menimbulkan nyeri tekan di area leher
dan kepala
DIAGNOSIS
Kriteria diagnosis TTH episodic tipe jarang (infrequent) :
1. sekurang-kurangnya terdapat 10 episode serangan dengan rerata < 1
hari / bulan (<12 hari/tahun)
2. Nyeri kpl dpt berlangsung 30 menit – 7 hari
3. Nyeri kepala memiliki paling tidak 2 gejala khas :
• bilateral
• Terasa menekan / mengikat (bukan berdenyut)
• Intensitas ringan hingga sedang
• Tidak diperberat dengan aktivitas rutin spt berjalan / naik tangga
4. Tidak didapatkan keluhan/gejala : mual/muntah, fotofobia atau
fonofobia
5. tidak berkaitan dengan kelainan lain (bukan nyeri kepala sekunder)
TTH episodik frequent mempunyai frekuensi lebih sering pd kriteria 1,
yaitu paling tidak terdapat 10 episode serangan dalam 1-15 hari/bulan
selama paling tidak 3 bulan (12-180 hari / tahun)
TTH Kronik :
1. Nyeri kepala terjadi > 15 hari/bulan dan berlangsung > 3 bulan ( >180
hari/ tahun)
2. Harus memenuhi kriteria :
• berlangsung beberapa jam dan terus menerus
• Nyeri kepala memiliki sekurangnya 2 karakteristik : lokasi bilateral,
terasa menekan/mengikat (bukan berdenyut), intensitas ringan hingga
sedang, tidak memberat dengan aktivitas fisik
3. Tidak didapatkan : lebih dari satu keluhan ini (fotofobia,
fonofobia,mual), muntah
TATALAKSANA TERAPI MEDIKAMENTOSA TTH KRONIK
Prinsip tatalaksana : • Antidepresan jenis trisiklik : amitriptilin.
• Modifikasi gaya hidup u/ mengurangi faktor pencetus (stres, • Antiansietas : benzodiazepine
postur yang tidak benar)
• Tahap awal tatalaksana harus dimulai dgn edukasi faktor dan TERAPI PROFILAKSIS
mengimpementasikan menejemen stres u/ mencegah serangan • Indikasi :
TTH - U/ pasien yg sering mendapat serangan / serang > 15 hari dalam satu
• TTH akut umumnya dapat membaik dengan sendirinya, jika bulan (TTH kronik)
mengganggu bisa dikurangi dengan analgesic yg dapat - Pasien yg mengalami disabilitas akibat nyeri kepala > 4 hari / bulan
dikombinasikan dgn kafein atau pasien tidak respon terhadap terapi simptomatis
• Tatalaksana nonfarmakologi : relaksasi, cognitive-behavioral
therapy, serta pemijatan
• Terapi profilaksis diberikan jika nyeri kepala terjadi secara rutin dan
menggu pekerjaan, sekolah dan kualitas hidup
• Kesemua poin diatas perlu dilakukan secara adekuat u/
menghindari nyeri berkembang menjadi kronik
TERAPI MEDIKAMENTOSA
• Diberikan pada serangan akut, tidak boleh diberikan > 2 hari /
minggu
Migren
• Klasifikasi
• Migren tanpa aura/ common migraine
• Migren dengan aura/ classic migraine
• Sindrom periodik anak yg dapat mnjd prekursor migren
(cyclic vomiting, migren abdominal, vertigo paroksisimal
benigna)
• Migren retinal
• Komplikasi migren
• Migren kronis
• Status migrenosus (serangan> 72 jam)
• Aura persisten tanpa infark
• Migrain-triggered seizure
• Probable migrain
Buku Ajar Neurologi FKUI Clinical Neurology-Lange
Patofisiologi Migren
• Teori vaskular
• Aura pada migren diperkirakan akibat vasokonstriksi PD intrakranial  iskemi
jaringan  rebound vasodilatasi  mengaktifkan saraf nosiseptif perivaskular 
nyeri kepala
• Memiliki kelemahan shg digantikan dgn teori neurovaskular
• Teori neurovaskular
• Migren awalnya merupakan proses neurogenik, diikuti perubahan perfusi serebral
• Orng dgn migren memiliki saraf yang mudah dieksitasi pd korteks serebral terutama
oksipital
• Cortical Spreading Depression (CSD)
• Merupakan gelombang eksitasi neuronal pd substansi grisea yg menyebar dari satu
sisi ke sisi lain otak dgn keceoatan 2-6 mm/menit
• Depolarisasi seluler ini menyebabkan fenomena korteks primer/ aura
• Depolarisasi  menstimuli aktivasi neuron nosiseptif PD  mengaktifkan saraf
trigeminus  nyeri kepala

Buku Ajar Neurologi FKUI

Tanda dan Gejala Migren
• Prodromal
• Trjd selama bbrp jam hingga hari sebelum terjadi nyeri
• Berupa perubahan mental dan mood (depresi, marah,, euforia), leher kaku,
fatig, menguap, food cravings, retensi cairan dan sering berkemih
• Aura
• Gejala disfungsi serebral fokal yang dapat dibentuk < 60 menit
• Gangguan visual, parestesia unilateral, dll
• Aura visual paing sering terjadi  berupa fotofobia atau fotopsia (kilatan
cahaya)
• Umumnya bilateral dan bergerak perlahan di dalam area lapang pandang
• Metamorfopsia  gambaran objek terdistorsi (melihat benda mnjd lebih kecil/ lebih
besar)

Buku Ajar Neurologi FKUI

Tanda dan Gejala Migren
• Nyeri kepala
• Berdenyut unilateral (terutama daerah frontotemporal)
• Umumnya terjadi pada durasi jam – hari
• Nyeri progresif dan memburuk pada malam hari
• Dapat diikuti gejala penyerta : aura, fotofobia, mual dan muntah
• Postdromal
• Perubahan nafsu makan, gejala otonom, perubahan mood, agitasi(keresahan/
kegelisahan)

Buku Ajar Neurologi FKUI

Pemeriksaan Fisik Migren

• Takikardi atau bradikardi

• Hipertensi atau hipotensi
• Injeksi konjungtiva
• Reaksi pupil yang kurang baik terhadap cahaya
• Defisit hemisensorik atau hemiparesis (ditemukan pada migren
kompleks)

Buku Ajar Neurologi FKUI

Diagnosis Migren
Kriteria diagnostik berdasarkan IHS (International Headache Society)
1. Migren tanpa aura
• Nyeri kepala minimal 4-72 jam (dalam kondisi belum diobati/ sudah diobati
namun belum berhasil)
• Nyeri kepala memiliki min dua diantara karakteristik berikut
• Unilateral
• Kualitas berdenyut
• Intensitas nyeri sampai sedang
• Diperberat dgn aktivitas fisik rutin ataupun tidak rutin
• Terdapat salah satu gejala penyerta
• Mual dan/ atau muntah
• Fotofobia dan tonotobia
• Nyeri kepala tidak berkaitan dengan penyakit lain

Buku Ajar Neurologi FKUI

Diagnosis Migren
2. Migren dengan Aura
• Serangan nyeri kepala berulang yang didahului dengan gejala
neurologis fokal yang reversibel secara bertahap dlm waktu 5-20
menit
Kriteria diagnostik berdasarkan IHS
• Sekurang-kurangnya telah terjadi 2 serangan nyeri kepala yg
memenuhi kriteria migren dengan aura
• Terdapat aura tipikal yang dapat berupa aura visual dan atau sensoris
dan atau gangguan berbahasa
• Nyeri kepala tidak berkaitan dengan penyakit lain
Buku Ajar Neurologi FKUI
Clinical Neurology-Lange
Clinical Neurology-Lange
Tatalaksana profilaksis migren
• Sleep hygiene (tidur cuku dengan jadwal teratur)
• Eating schedule
• Drinking water
• Stress reduction

Buku Ajar Neurologi FKUI

Cluster Headache

• Kelompok trigeminal autonomic cephalgias

(TAC)
• Nyeri kepala hebat disertai gejala otonom
ditempat spesifik seperti orbita, supraorbita,
temporal, atau kombinasi tempat2 tersebut
• Nyeri berlangsung periodik 15-180 menit
dengan frekuensi 1x/ 2 hari hingga 8x/hari
• Serangan sakit kepala selalu disertai 2/ lebih
gejala seperti injeksi konjungtiva, lakrimasi,
kongesti nasal, rinorrhea, berkeringat di kening
dan wajah, miosis, ptosis, edema palpebra

Buku Ajar Neurologi FKUI

Klasifikasi Cluster Headache
• CH episodik
• Berlangsung periodik 7hari- 1 tahun
• Setiap periode dipisahkan oleh periode bebas nyeri yg akan berlangsung 1
bulan / lebih lama
• CH kronik
• Serangan > 1 tahun tanpa remisi atau dosertai remisi namun berlangsung
hanya < 1 bulan

Buku Ajar Neurologi FKUI

Patofosiologi Cluster Headache

• Nyeri kepala
• Stimulus nyeri kepala disampaikan oleh cabang nosiseptif oftalmikus N. Trigeminus
 menginervasi seluruh struktur intrakranial  substansi P dan calcitonin gene
related peptide (CGRP) dilepaskan  inflamasi neurogenik  sensasi nyeri kepala
• Gejala otonom
• Indikasi adanya aktivasi saraf parasimpatis  cabang neuron nukleus salivatorius
superior yg memiliki hub fungsional dgn nervus trigeminus  mmanjang sejajar
nervus fasialis, bersinaps di ganglion pterigopalatina (berfungsi sebagai vasomotor
dan sekremotor PD serebral, kelenjar lkrimal, dan mukosa hidung)
• Perubahan vaskular yg menginduksi daraf simpatis  sindrom Hornesr ( ptosis,
miosis, injeksi konjungtiva)
• Periode serangan periodik
• Disfungsi hipotalamus  dibuktikan denga abnormalitas kadar hormon hipofisis

Buku Ajar Neurologi FKUI

Diagnosis Cluster Headache
• Terdapat minimal 5 serangan yang memenuhi kriteria 1-3
1. Nyeri hebat/ sangat hebat di orbita, supraorbita, dan atau temporal yang
unilateral, berlangsunng 15-180 menit bila tidak diobati
2. Nyeri kepala setidaknya satu dari gejala berikut
• Injeksi konjungtiva/ lakrimasi ipsilateral
• Kongesti nasal atau rinorrhea ipsilateral
• Edema palpebra ipsilateral
• Dahi dan wajah berkeringat ipsilateral
• Miosis atau ptosis ipsilateral
• Perasaan geisah/ agitasi
3. Frekuensi serangan tsb 1x/2hari – 8x/ hari
4. Tidak berkaitan dengan gangguan lain
Buku Ajar Neurologi FKUI
Tatalaksana
• Terapi untuk serangan akut
• Inhalasi oksigen 100% 7L/menit selama 15 menit dengan sungkup
• Dihidroergotamin (DHE) 0,5-1,5 mg IV
• Sumatriptan subkutan 6 mg
• KI: jantung iskemik, HT tidak terkontrol
• Anestesi lokal lidokain 4% diteteskan pada kapas diletakan di tiap lubang
hidung selama 5 menit
• Indikasi terapi profilaksis
• Nyeri kepala sulit hilang walau telah diberikan terapi
• Nyeri kepala terjadi setiap hari dan berlangsung > 15 menit
• Pasien yang bersedia dan mampu mengonsumsi obat setiap hari

Buku Ajar Neurologi FKUI

Terapi Profilaksis
• Verapamil 120-160 mg, 3-4x/ hari
• Nimodipin 240 mg/ hari atau nifedipin 40-120 mg/ hari
• Prednisolon 50-75mg/ hari dosis dikurangi 10% pada hari ketiga (tdk
boleh diberikan dlm jangka waktu yg lama)
• Litium 300-1500 mg/ hari oral
• Metisergid 4-10 mg/ hari oral
• Ergotamin tartrat 2mg, 2-3x/ hari

Buku Ajar Neurologi FKUI

 NEURALGIA TRIGEMINAL 3A
DEFINISI PATOFISIOLOGI
• Nyeri akibat lesi di sepanjang cabang nervus trigeminus • Etiologi dapat berasal dari sentral, perifer, atau keduanya
KLASIFIKASI • Nervus trigeminus dapat menghantarkan nyeri karena memiliki
• Neuralgia trigeminal klasik, umumnya idiopatik, namun seringkali serabut saraf sensorik dari ketiga cabangnya
berkaitan dengan kompresi vascular pada tempat masuknya cabang • Sebagian ditemukan adanya kompresi nervus trigeminal o/ arteri
nervus trigeminus di batang otak dan vena pada tempat masuknya cabang nervus ini di batang otak
• Neuralgia trigeminal simtomatik, sering disebabkan o/ lesi structural, • Kompresi ini menyebabkan demielinisasi yg dapat mengakibatkan
seperti multipel sclerosis, anuerisma arteri basilar, atau tumor pada cedera nervus trigeminal
cerebellopontine angle • Dapat juga ditemukan penekanan akibat tumor di daerah
GEJALA KLINIS cerebellopontine angle (CPA)
• Serangan nyeri pada wajah unilateral yg bersifat episodic, spontan,
menusuk, dan seperti tersengat listrik pd daerah wajah yg dipersarafi o/
percabangan nervus trigerminus
• Nyeri bersifat progresif dalam waktu 20 detik, sehingga pasien terlihat
kesakitan yg kemudian menghilang dan menyisakan rasa terbakar yg
bertahan beberapa detik hingga menit
• Neuralgia klasik biasaya memiliki titik picu (trigger point) daerah wajah yg
dipersarafi nervus trigerminus
• Nyeri tidak pernah menjalar dari satu sisi ke sisi lain
• Akan ada periode bebas nyeri yg dpt berlangsung minggu-beberapa
tahun
• Saat nyeri rekuren, titik picu umumnya akan berapa pada tempat yg sama
• Pemeriksaan neurologis normal, kecuali jika dilakukan pemeriksaan
segera setelah nyeri muncul
DIAGNOSIS
• Serangan nyeri paroksismal beberapa detik hingga 2 menit yg
melibatkan 1 / leih cabang N. trigeminal
• Nyeri paling sedikit memenuhi 1 karakteristik berikut :
1. Kuat, tajam, superficial/ rasa tertikam
2. Dicetuskan dari satu titik pada zona nyeri / oleh satu faktor
pencetus
3. Jenis serangan stereotipik pada tiap induvidu
4. Tidak ada deficit neurologis
5. Tidak berkaitan dngan gangguan pada organ lain

TATALAKSANA
Terapi medikamentosa :
• Karbamazepin 100-600 mg/hari
• Pregabalin 150-300mg/hari
• Gabapentin 1200-3600 mg/hari
• Baklofen 60-80 mg/hari
• Fenitoin 200-400 mg/hari
• Lamotrigin 100-400 mg/hari
• Topiramat 150-300 mg/hari
• Okskarbazepin 300-2400 mg/hari

Terapi nonmedikamentosa
• Tatalaksana pembedahan diindikasikan pada nyeri yg sulit dikontrol
walaupun sudah diberikan terapi medikamentosa, atau nyeri
simptomatik akibat penekanan o/ arteri atau tumor
 Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
4A TERAPI NON-MEDIKAMENTOSA
• Manuver epley, dilakukan u/ mengembalikan otokonia dari
• Vertigo merupakan bagian dari gangguan keseimbangan bersama dengan kanalis semisirkularis posterior kembali ke utrikulus u/
presinkop dan disekuilibrium
kemudian akan diresopsi kembali. Setiap posisi di
PATOFSIOLOGI
• BPPV terjadi saat otokonia, suatu kalsium karbonat yang terbentuj di macula pertahankan slm minimal 30 detik
utrikulus, terlepas dan masuk ke dalam kanalis semisirkularis. 1. Manuver Dix-Hallpine
• Hal ini menyebabkan sensasi berputar ketika terjadi perubahan posisi kepala 2. Bila positif, pertahankan 30 detik
• Lokasi tersering ialah pada kanalis semisirkularis posterior, yaitu kanal yg 3. Putar kepala 90 derajat ke arah berlawanan, pertahankan
paling dipengaruhi o/ perbedaan gravitasi 30 detik
4. Putar kepala 90 derat ke arah bawah (wajah menghadap
TANDA DAN GEJALA KLINIS
lantai) pertahankan 30 detik
• Gejala utama meliputi pusing berputar berdurasi singkat, intensitas berat dan
disertai mual dan muntah 5. Pasien kembali ke posisi duduk
• Keluhan sering terjadi pd pagi hari, dipicu i/ perubahan posisi kepala relative • Manuver semont, dapat dikerjakan pada pasien yg lehernya
terhadap gravitasi sulit diekstensikan :
• Respon positif pada maneuver Dix-Hallpike merupakan standar penegakan 1. Pasien duduk di tepi tempat tidur
diagnosis klinis BPPV dengan cara : 2. Memutar kepala pasien sebanyak 45 derajat ke sisi telinga
1. Pasien diminta duduk di atas tempat tidur yg sehat
2. Kepala dirotasikan 45° ke satu sisi
3. Tubuh pasien diputar 90derajat ke sisi telinga yg sakit, tetap
3. Secara cepat baringkan pasien dengan kepala menggantung pd tepi tempat
tidur dengan sudut 20° dibawah garis horizontal berbaring selama 1 menit
4. Perhatikan adanya nistagmus 4. Secara cepat diikuti posisi tubuh 180 derajat ke sisi telinga
yg sehat, dan tetap berbaring selama 1 menit
Buku ajar neurologi UI
 Giant cell arteritis 1
• Giant cell arteritis/temporal arteritis adalah vasculitis sistemik pada • Keterlibatan arteri oftalmik dapat menyebabkan hilangnya
arteri berukurang sedang atau besar, terutama cabang dari arteri penglihatan mendadak
karotis eksterna • Diagnosis dibuat dengan biopsy dari arteri temporal yang
• Ditandai o/ peradangan granulomatosa subakut (terdiri dari limfosit, mengalami vasculitis,
neutrofil, dan giant cells) • Terapi awal :
• Peradangan pada dinding arteri yang sensitive terhadap nyeri - Prednison 60-100mg/hari PO, tapering off setelah 1-2 bulan
menyebabkan nyeri kepala, dan stenosis arteri menyebabkan iskemia tergantung respon klinis
• Sering terjadi pada kaukasia, pada wanita lebih sering 2x daripada - Pengobatan alternative : metilprednison IV (500- 1.000 mg setiap
pria, jarang terjadi sebelum 60 tahun 12 jam selama 2 hari), kemudian diganti prednisone
• Sering disertai dengan malaise, myalgia, penurunan BB, arthralgia,
dan demam
• Gejala yg paling umum : sakit kepala baru, yg tidak spesifik, dapat
bersifat unilateral / bilateral
• Bersifat local di kulit kepala, terutama di atas arteri temporal
• Tenderness pada kulit kepala mungkin terlihat ketika berbaring diatas
bantal
• Nyeri dan kaku pada rahang selama mengunyah (kaludikasio rahang),
disebabkan o/ iskemia arteri
• Keterlibatan ocular dapat menyebabkan pengaburan visual
sementara pada satu atau kedua mata