FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN DASAR
 Nama Kelompok :

1. EKA DIAH INDAH SAYEKTI (P27820317009)

2. PENY INDAH KRISNANI (P27820317019)
3. MAS’ULA LUTFIA HANIM (P27820317029)
4. RUNTIYANI MASROKAH (P27820317039)
I. IDENTITAS

Identitas Pasien Identitas Penanggung Jawab

Nama : Nn. S Nama : Tn.C
Umur : 18 Tahun Umur : 61 Tahun
Jenis kelamin: P Jenis Kelamin :L
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Diploma Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan : Mahasiswi Alamat : Jalan xxxx
Gol.Darah : O- Hubungan dengan pasien : Ayah
Alamat : Jalan xxxx
II. KELUHAN UTAMA
 Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengeluh susah untuk memulai tidur
 Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengeluh susah untuk memulai tidur karena suasana kamar tidur
diasrama terlalu ramai suara teman-teman sekamar
III. DIAGNOSA MEDIS
-
IV. RIWAYAT KESEHATAN
 Riwayat Penyakit Sekarang
Nn. S mengatakan susah untuk memulai tidur ketika malam hari
P: Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena suasana kamar tidur diasrama
terlalu ramai suara teman-teman sekamar
Q: Pasien mengatakan tidak bisa tidur diawal waktu namun ketika sudah tidur
sangat lelap. Tidak mengigau atau terbangun tengah tidur. Dan setiap hari saat
kuliah sering menguap serta merasa kelelahan dan merasa istirahat kurang.
Tidur ± 4 jam/hr
R: Terjadi pada saat di Asrama
S: Pasien mengatakan keluhan tersebut mengganggu proses pembelajaran
berlangsung dan sering menguap ketika kuliah
T: Terjadi ± 2 Bulan ini selama di Asrama dan susah memulai tidur pada malam
maupun siang hari
 Riwayat Kesehatan Lalu
Nn.S mengatakan sebelumnya mempunyai keluhan yang sama dengan
sekarang.
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Nn.S Mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa
dengan pasien
 V. RIWAYAT POLA FUNGSI KESEHATAN KLIEN

No ADL DI RUMAH DI RUMAH SAKIT/DI ASRAMA

1. Pola Persepsi-Managemen - membiarkan jika mengalami suatu - Mengantisipasi jika mengalami

Kesehatan keluhan atau kesakitan namun jika suatu keluhan atau kesakitan namun
tidak terkontrol maka pasien jika tidak terkontrol maka pasien
langsung minum obat. langsung minum obat
2. Pola Nutrisi-Metabolik - Makan 3x sehari dan selalu habis - Makan 3x sehari dengan porsi kecil
dalam porsi standar - Minum sehari 5 gelas
- Minum sehari 7 gelas - Berat badan 57kg
- Berat badan 58kg
3. Pola Eliminas - BAB 2x sehari - BAB 1x sehari
- Feses lembek tidak keras - Feses lembek tidak keras
- Warna kuning kecoklatan - Warna kuning kecoklatan
- Berbau khas - Berbau khas
- BAK 4-5x sehari - BAK 4-5x sehari
- Warna kuning jernih - Warna kuning jernih
- Berbau khas - Berbau khas
4. Pola Latihan-Aktivitas - Melakukan aktivitas - Melakukan aktivitas
sehari-hari tanpa sehari-hari tanpa
bantuan orang lain bantuan orang lain
5. Pola Kognitif - Mampu - Mampu berkomunikasi
Perseptual berkomunikasi dengan dengan baik
baik - Memahami apa yang
- Memahami apa yang dibicarakan
dibicarakan - Berespon dan
- Berespon dan berorientas dengan
berorientas dengan lawan bicara
lawan bicara
6. Pola Istirahat Tidur - Tidur siang 2 jam - Tidak tidur siang
- Tidur malam 7 jam - Tidur malam 5 jam
sering terbangun
7. Pola Konsep Diri-Persepsi diri - Gambaran diri : percaya
diri terhadap kemampuan
yang dimiliki
- Harga diri : menghormati
orang yang lebih tua dan - Gambaran diri : percaya
menghargai orang yang diri terhadap kemampuan
lebih muda yang dimiliki
- Peran : Sebagai anak - Harga diri : menghormati
dalam keluarga orang yang lebih tua dan
- Identitas diri : Mahasiswi menghargai orang yang
- Ideal diri : Dapat lebih muda
mengatasi masalah - Peran : Sebagai anak
dengan sendiri dalam keluarga
- Identitas diri : Mahasiswi
- Ideal diri : Dapat
mengatasi masalah
dengan sendiri
8. Pola Peran dan Hubungan - Hubungan dengan - Hubungan dengan
keluarga baik keluarga baik
- Hubungan dengan teman - Hubungan dengan teman
baik baik
- Berperan sebagai anak - Berperan sebagai anak
9. Pola Reproduksi/Seksua - Pasien belum menikah - Pasien belum menikah
- Menstruasi rutin 1 minggu - Menstruasi 1 minggu dalam 1
dalam 1 bulan dan jarang bulan dan jarang mengalami
mengalami nyeri pada saat nyeri pada saat menstruasi
menstruasi
10. Pola Pertahanan Diri Koping - Pasien mampu mengatasi Pasien mengatakan jika
Toleransi stress) stress dengan baik mengalami stres biasanya
berpetualang untuk menghirup
udara segar dan tidak memikirkan
hal yang tidak penting.
11. Pola Keyakinan dan Nilai - Pasien melakukan ibadah - Pasien melakukan ibadah
sesuai keyakinan sesuai keyakinan
- Pasien menghargai agama - Pasien menghargai agama
lain lain
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Pasien tampak pucat tapi tidak lemas dengan kesadaran CM 4-5-6
B. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
TD : 100/70mmHg
N : 68x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,8°C
BB : 45kg
TB : 155cm
C. Pemeriksaan Wajah
 Mata :  Mulut :
Kedua mata simetris Mukosa bibir kering
Konjungtiva merah Gusi merah
Scelerra putih Warna bibir merah pucat
Warna iris hitam Tidak ada lesi
Pupil reflek terhadap cahaya Bibir simetris
 Hidung :  Telinga :
Simetris Bentuk simetris
Tidak ada benjolan Tidak ada lesi
Tidak ada lesi Tidak mempunyai nyeri tekan
Tidak ada nyeri tekan
D. Pemeriksaan Kepala dan Leher
- Kepala : tidak ada lesi, tidak ada benjolan, rambut warna hitam, dan tidak ada
nyeri tekan
- Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid,simetris,tidak ada
pembesaran vena jugularis
E. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
- OS/OD : 6/6,6/6
- Ketajaman baik
- Lapang pandang normal
- Pupil reflek terhadap cahaya
F. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/Tenggorokan
- Telinga : fungsi pendengaran baik
- Hidung : fungsi pembawa normal
- Tenggorokan : simetris
G. Pemeriksaan Thoraks/Dada I. Pemeriksaan Punggung dan Tulang
Belakang
- Bentuk dada simetris
- Tidak ada dikubitus
- Tidak ada kesulitan bernafas
- Tidak ada kelainan bentuk tulang
- Tidak ada nyeri tekan
belakang
- Tidak ada ronchi
- Tidak ada lesi
-Tidak ada whezing
- Tidak ada nyeri tekan
H. Pemeriksaan Abdomen
- Tidak ada fraktur
- Bentuk simetris
- Tidak ada benjolan
- Umbilikus normal
- Terdengar bising usus 10x/menit
- Pada saat nafas pulsasi tidak nafas
- Tidak ada lesi
J. Pemeriksaan Kulit dna Integumen
-Turgor kulit baik
-Tidak ada lesi
-Odim normal
-Benjolan abnormal negatif
-CRT 1 detik
K. Pemeriksaan Ekstremitas/Muskuloskeletal
-Tidak ada nyeri tekan
-ROM aktif
- Tidak ada fraktur
L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

- tingkat kesadaran - kekuatan otot

GCS AVPU
5 5
E V M A V P U
4 5 6 √ 5 5

- composmentis (15)
M. Pemeriksaan Genetalia dan rektal
- Keputihan : (+) positif
- Peradangan : (-) negatif
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DISGNOSTIK MEDIS
-
VIII. TINDAKAN DAN TERAPI
-
 ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Kendala Insomnia

Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena Lingkungan
suasana kamar tidur diasrama terlalu ramai
suara teman-teman sekamar
Pasien mengatakan tidak bisa tidur diawal Keramaian
waktu namun ketika sudah tidur sangat lelap
Pasien mengatakan saat kuliah tidak merasa Ketidaknyamanan
ngantuk tapi sering kelelahan
Pasien mengatakan merasa istirahat kurang,
tidur ± 4 jam/hr Insomnia
Pasien mengatakan selama ± 2 Bulan di
Asrama dan susah memulai tidur pada malam
maupun siang hari
Pasien juga mengatakan jarang tidur siang
DO:
Pasien tampak pucat dan lemah, kantung mata
bengkak, konjungtiva anemis
2. DS: Pasien mengatakan Tidak selera makan Ketidak seimbangan nutrisi
makan 2xsehari dalam porsi kurang dari kebutuhan tubuh
kecil karena tidak sesuai Asupan makan sedikit
selera Ketidakseimbangan
DO : berat badan dirumah
58kg berat badan diasrama nutrisi kurang dari
57kg, konjungtiva kebutuhan tubuh
anemis,tinggi badan 155cm
 RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Insomnia b.d kendala lingkungan Ditandai dengan Pasien
mengatakan tidak bisa tidur karena suasana kamar tidur
diasrama terlalu ramai suara teman-teman sekamar, tidak bisa
tidur diawal waktu namun ketika sudah tidur sangat lelap,
merasa ngantuk tapi sering kelelahan, merasa istirahat kurang,
tidur ± 4 jam/hr , selama ± 2 Bulan di Asrama dan susah
memulai tidur pada malam maupun siang hari dan jarang tidur
siang disertai Pasien tampak pucat dan lemah, kantung mata
bengkak, konjungtiva anemis
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
masukan nutrient yang tidak adekuat Pasien mengatakan makan
2xsehari dalam porsi kecil karena tidak sesuai selera dengan
berat badan dirumah 58kg berat badan diasrama 57kg,
konjungtiva anemis,tinggi badan 155cm
 PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Insomnia b.d kendala lingkungan ditandai dengan Pasien
mengatakan tidak bisa tidur karena suasana kamar tidur
diasrama terlalu ramai suara teman-teman sekamar, tidak bisa
tidur diawal waktu namun ketika sudah tidur sangat lelap,
merasa ngantuk tapi sering kelelahan, merasa istirahat kurang,
tidur ± 4 jam/hr , selama ± 2 Bulan di Asrama dan susah
memulai tidur pada malam maupun siang hari dan jarang tidur
siang disertai Pasien tampak pucat dan lemah, kantung mata
bengkak, konjungtiva anemis
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
masukan nutrient yang tidak adekuat Pasien mengatakan
makan 2xsehari dalam porsi kecil karena tidak sesuai selera
dengan berat badan dirumah 58kg berat badan diasrama 57kg,
konjungtiva anemis,tinggi badan 155cm
 PERENCANAAN

N DIAGNOSA kEPERAWATAN TUJUAN (NOC) RENCANA (NIC) RASIONAL TTD

O

1. Domain 4: Aktivitas Setelah 1. Manajemen 1. Menangani

Istirahat dilakukan energi: dan mencegah
Kelas 1: Tidur tindakan • Tentukan jenis kelelahan dan
Istirahat keperawatan dan banyak mengoptimalka
Diagnosa 2x24 jam aktivitas yang n fungsi
keperawatan: masalah dibutuhkan
Gangguan pola tidur insomnia teratasi • Monitor intake
b.d kendala dengan untuk
lingkungan (Kode Indikator: mengetahui
00198) 1. Jumlah jam sumber energi
Definisi: Gangguan tidur (sedikitnya yang kuat
pada kuantitas dan 5 jam/hari) • Bantu pasien
kualitas tidur ang 2. Pola, kualitas memprioritaska
menghambat fungsi dan rutinitas n kegiatan untuk
tidur mengakomodasi
kan energi yang
diperlukan
DS: 3.Perasaan segar • Batasi lingkungan
Pasien mengatakan tidak setelah tidur yang mengganggu
bisa tidur karena suasana 4.Terbangun di untuk
kamar tidur diasrama waktu yang memfasilitasi
kurang nyaman yang tidak sesuai relaksasi
diketahui penyebabnya Dengan Skala: • Anjurkan periode
Pasien mengatakan tidak 1.Sangat istirahat dan
bisa tidur diawal waktu terganggu kegiatan secara
namun ketika sudah tidur 2.Banyak bergantian
sangat lelap terganggu • Anjurkan tidur
Pasien mengatakan saat 3.Cukup siang bila
kuliah tidak merasa terganggu diperlukan
ngantuk tapi sering 4.Sedekit • Bantu pasien
kelelahan terganggu untuk
Pasien mengatakan 5.Tidak menjadwalkan
merasa istirahat kurang, terganggu periode istirahat
tidur ± 4 jam/hr
Pasien mengatakan selama
± 2 Bulan di Asrama dan
susah memulai tidur pada
malam maupun siang hari
Pasien juga meng
atakan jarang tidur siang
DO: 2.Manajemen 2.Memanipulasi
Pasien tampak lingkungan: untuk
pucat dan lemah, Kenyamanan : medapatkan
kantung mata • Ciptakan lingkungan kenyamanan
bengkak, yang tenang dan yang optimal
konjungtiva anemis mendukung
• Sediakan lingkungan
yang aman dan
bersih
• Berikan atau
singkirkan selimut
untuk meningkatkan
kenyamanan
terhadap suhu
• Sesuaikan
pencahayaan untuk
memenuhi
kebutuhan kegiatan
individu, hindari
cahaya langsung
pada mata
• Posisiskan pasien
untuk memfasilitasi
keyamanan
3.Terapi Relaksasi: 3.Mengendorkan
- Gambarkan rasionalisasi otot secara
dan manfaat relaksasi sengaja akan
serta jenus relaksasi yang membentuk
tersedia suasana tenang
-Ciptakan lingkungan dan santai
yang tenang dan tanpa
distraksi dengan lampu
yang redup dan suhu
lingkungan yang nyaman,
jika memungkinkan
-Dorong pasien untuk
mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaian
longgar dan mata tertutup
-Minta pasien rileks dan
merasakan sensasi yang
terjadi
-Dorong kontrol sendiri
ketika relaksasi dilakukan
Evaluasi dan dokumentasi
respon terhadap terapi
relaksasi
2. Domain 2: Nutrisi Setelah 1.Konseling 1.Interaktif
Kelas 1: Makan dilakukan Nutrisi yang berfokus
Diagnosa tindakan 2x24 -Bina untuk
keperawatan: jam maslaah hubungan kebutuhan
Ketidak seimbangan ketidakseimban slaing percaya modifikasi diet
nutrisi kurang dari gan nutrisi -Kaji asupan
kebutuhan tubuh b.d kurang dari makan dan
masukan nutrient kebutuhan tubuh kebiasaan
yang tidak adekuat Indikator: makan pasien
(Kode 00002) BB ideal sesuai -Fasilitasi
Definisi: Asupan dengan TB untuk
Nutrisi tidak cukup Nafsu Makan mengidentifik
untuk memenuhi pasien asi perilaku
kebutuhan mneingkat makanan yang
metabolik Mampu harus drubah
mengidentifikasi -Diskusikan
kebutuhan makann yang
nutrisi disukai dan
Pasien mampu yang tidak
menghabiskan disukai pasien
makanan 1 porsi
penuh
DS: Skala: -Bantu klien untuk 2.Mengetahu
Pasien mengatakan 1.Tidak mencatat makanan i status
makan 2xsehari adekuat yang biasanya kesehatan
dalam porsi kecil 2.Sedikit dimakan 24 jam pasien untuk
karena tidak sesuai adekuat -Evaluasi mencegah
selera 3.Cukup kemajuan tujuan komplikasi
DO: adekuat modifikasi diet
BB dirumah 58kg 4.Sebagian dalam interval
BB diasrama 57kg besar adekuat yang teratur
TB 155cm 5.Sepenuhnya 2.Memonitor
Konjungtiva adekuat Tanda-Tanda vital
anemis -Monitor tekanan
TTV: darah pasien
-TD:100/70mmHg -Monitor nadi
-N: 68x/menit pasien
-RR: 20x/menit -Monitor suhu
-S: 36,8°C pasien
-Monitor status
pernafasan dnegan
tepat
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL/JA DIAGNOSI TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
M S
KEPERAW
ATAN
NOMOR

1. Senin, 05 1 1. Menerapkan BHSP pada pasien

November
2018 2. Menganjurkan pasien untuk olah raga setiap pagi hari
07.00
3. Memonitor intake pasien
07.05
4. Menganjurkan pasien tidur siang
07.10
5. Menjadwalkan pasien untuk pola tidurnya
12.00
6. Menciptakan lingkungan yang aman, bersih,dan tenang
17.00
7. Memberikan penjelasan pada pasien terkait tindakan
22.00 rileksasi yang akan dilakukan

22.05 8. Mendorong pasien relaksasi dengan :

Mendorong pasien untuk mengambil posisi yang nyaman
22.10 Meminta pasien rileks dan merasakan sensasi yang terjadi
2. Selasa. 06 1 1. Menciptakan lingkungan yang
November 2018 mendukung, aman , bersih dan tenang
21.00
2. Menyesuaikan pencahayaan yang
terang ketika belajar

21.10 3. Mematikam lampu agar pasien lebih

tenang dan nyaman

21.25 4. Memosisiskan pasien terlentang

untuk istirahat dengan posisi yang
sangat nyaman
21.30
5. Mendorong pasien relaksasi dengan :
Mendorong pasien untuk mengambil
posisi yang nyaman
Meminta pasien rileks dan merasakan
21.45 sensasi yang terjadi
3. Rabu 7 November 2 1. Membina BHSP pada pasien
2018
14.00 2. Mengkaji asupan makan dan
kebiasaan makan pasien
14.10
3. Mendiskusikan makann yang
disukai dan yang tidak disukai
14.15 pasien

4. Membantu klien untuk

mencatat makanan yang biasanya
14.20 dimakan 24 jam

5. Mengobservasi Tanda tanda

vital
14.25
6. Evaluasi kemajuan tujuan
modifikasi diet dalam interval
14.35 yang teratur
4. Kamis 8 2 1. Mengkaji asupan makan dan
November 2018 kebiasaan makan pasien
14.00
2. Membantu klien untuk mencatat
makanan yang biasanya dimakan 24
14.15 jam

3. Mengobservasi Tanda tanda vital

14.25 4. Evaluasi kemajuan tujuan

modifikasi diet dalam interval yang
teratur
14.40
 EVALUASI

NO HARI/TGL/JA DIAGNOSIS CATATAN EVALUASI TTD

M KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
NOMOR (SOAP/SOAPIER)
1. Senin, 5 1 S : Pasien S :Pasien mengatakan
November mengatakan belum sudah bisa memulai
2018 bisa tidur lebih tidur dengan awal
awal O : Pasien tampak
O : pasien tampak sering menguap,
lelah,sering terlihat adanya
menguap , adanya kantung mata, pasien
katup mata,pasien tidak tidur siang,
tidak tidur pasien tidur malam 5
siang,pasien tidur 5 jam tapi masih sering
jam/hari, sebelum terbangun
tidur pasien
membereskan
tempat tidur agar
lebih nyaman
TTV : - TTV :
TD : TD :
110/80mmHg 110/80mmHg
S : 36,5°C S : 37°C
RR : 20x/mnt N : 68x/mnt
N : 64x/mnt RR : 20x/mnt
A : Masalah A : Masalah
belum teratasi teratasi
P : Intervensi 2, P : Intervensi
3 lanjutkan lanjutkan
Selasa,6 S : Pasien mengatakan bisa
Oktober tidur lebih awal dibawah
2018 jam 11
O : Pasien tampak lebih
segar, pasien dapat tidur
siang,pasien tidur ± 6
jam/hari sebelum tidur
pasien mencoba
merenggangkan otot tangan
dan kaki
TTV :
TD : 110/80mmHg
N : 68x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 37°C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
1 Rabu 7 2 S : Pasien mengatakan belum bisa S : Pasien mengatakan sudah
November menghabiskan 1 porsi makan bisa menghabiskan 1 porsi
2018 penuh makan penuh
O : pasien makan 3x sehari tetapi O : pasien makan 3x sehari
tidak dihabiskan, pasien tidak suka porsi makan penuh,pasien
makanan pedas, pasien suka tidak suka makanan pedas,
nyemil roti dan buah pasien suka nyemil roti dan
TTV : buah
TD : 110/80mmHg TTV :
N : 68x/mnt TD : 110/80mmHg
S : 36,8°C N : 68x/mnt
RR : 20x/mnt S : 36,8°C
A : Masalah belum teratasi RR : 20x/mnt
P : intervensi 2 , 4 dilanjutkan A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Kamis 8 2 S : pasien mengatakan sudah
November mampu menghabiskan makanan 1
2018 porsi penuh
O : Makan 3x sehari porsi penuh,
pasien suka nyemil roti dan buah,
nafsu makan mulai meningkat
TTV :
TD :110/80 mmHg
N : 68x/mnt
S : 36°C
RR : 20x/mnt
A : Masalah teratasi
P : intervensi diberhentikan