FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tgl. Pengkajian : 19 Februari 2024 No. Register : ---

Jam Pengkajian : 12.35 Tgl. MRS : 19 Februari 2024
Ruang/Kelas : Rumah Keluarga

IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny W Nama : Wanti
Umur : 21th Umur : 47th
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Akuntansi Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswi Alamat : Madura
Gol. Darah :A Hubungan
Alamat : Madura dengan Klien : Ibu Kandung

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Klien mengeluh nyeri di ulu hati terjadi sejak 3 hari yang lalu ditandai dengan telat makan
dan makan makanan pedas. Selama hari pertama diawali dengan telatnya makan dan
langsung makan makanan pedas sehingga terasa nyeri di perut. Dihari kedua masih merasa
nyeri yang ternyata berasal dari ulu hati. Dihari ketiga nyeri sempat hilang tetapi selang
beberapa saat nyeri kembali berasa di ulu hati.

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Klien datang ke rumah sakit karena merasakan nyeri ulu hati, disertai mual dan muntah.
P : rasa nyeri terasa setelah telat makan dan makan makanan pedas
Q : seperti tertusuk-tusuk dan terus menerus
R : pada area ulu hati
 S : skala nyeri 5 (sedang)
T : Nyeri terus menerus

DIAGNOSA MEDIS
Klien menderita gangguan pencernaan yaitu gastritis.

RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri ulu hati dan merasakan mual setiap kali makan serta kuragnya
nafsu makan. Keluhan saat pengkajian :
 P (Provokatif /Paliatif)
Klien telat makan dan makan makanan pedas
 Q (Quality/Quantity)
Klien merasa seperti tertusuk-tusuk dan terus menerus
 R (Regional/Radiasi)
Klien mengatakan lokasinya berada dibagian ulu hati
 S (Severity of scale)
Skala nyeri yang dirasakan klien 5 (sedang)
 T (Timing)
Klien merasakan nyeri terus menerus

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Klien mengatakan tidak pernah dioperasi dan dirawat di rumah sakit sebelumnya, klien
tidak ada riwayat alergi dengan obat-obatan maupun makanan, klien tidak memiliki
kebiasaan mengkonsumsi alkohol.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular dan tidak ada yang merokok.
RIWAYAT POLA FUNGSI KESEHATAN KLIEN
1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah
Pola persepsi - manajemen - Klien mandi 2 kali sehari, pagi
kesehatan dan sore hari
- Klien sikat gigi 2 kali sehari
- Klien mencuci rambut 2 hari
sekali
- Klien memotong kuku seminggu -
sekali
Pola nutrisi - metabolik - Klien jarang makan teratur
setiap harinya
- Nafsu makan klien turun
- Tidak ada pembatasan makanan
Pola eliminasi - Klien BAK 5-6 kali dalam
Di Rumah Sakit
- Klien mandi 2 kali sehari
diseka dengan bantuan
ibunya
- Klien sikat gigi 2 kali
sehari
Klien belum mencuci
rambutnya ketika di
rumah sakit
- Klien belum memotong
kukunya selama di
rumah saki
- Klien jarang makan
teratur setiap harinya
- Nafsu makan klien turun
- Tidak ada pembatasan
makanan
- Klien BAK 4-5 kali
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
sehari dalam sehari
- Klien merasa penuh pada - Klien tidak merasa
kandung kemih penuh pada kandung
- Konsistensi BAB klien lunak kemih
- Konsistensi BAB klien
tetap lunak

Pola latihan – aktivitas
Pola kognitif perseptual
- Aktif dalam kegiatan organisasi
di sekolah
- Pergerakan klien normal
- Pola istirahat tidak teratur
- Sering mengalami perasaan
gelisah akibat nyeri
- Fungsi panca indra normal
- Klien bedrest sampai
kesehatan stabil
- Pergerakan klien lambat
- Pola istirahat teratur
- Perasaan gelisah
berkurang
- Fungsi panca indra
normal

Pola istirahat tidur
- Klien jarang melakukan tidur
siang
- Jumlah tidur malam tidak
tercukupi
- Klien tidak mudah terbangun
- Klien tidur siang selama
2-3 jam
- Klien melakukan tidur
malam selama 8 jam
- Klien mudah terbangun

Pola konsep diri – persepsi
diri
- Klien merasa tubuhnya selalu - Klien merasa tidak
kuat berdaya
- Klien leluasa dalam - Klien cemas untuk
menjalankan aktivitas yang di melakukan banyak
sukainya aktivitas

Pola peran dan hubungan - Hubungan klien dengan - Hubungan klien dan
keluarga kurang baik keluarga membaik
 ADL Di Rumah
- Klien aktif sebagai pelajar di
sekolahnya
- Klien tinggal di rumah orang
tuanya
Pola reproduksi/seksual - Riwayat menstruasi klien teratur -
- Klien belum pernah melakukan
sex
Pola pertahanan diri (koping - Klien sering menangis ketika
toleransi stress) stress
- Klien kurang dalam mengontrol
emosi
- Kurangnya motivasi ketika
dalam keadaan stress
Pola keyakinan dan nilai - Klien taat dan tepat waktu
dalam beribadah
- Klien sering berbagi dengan
orang-orang terdekat
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
- Kondisi pasien lemah
- Kesadaran kompos mentis
Di Rumah Sakit
- Untuk sementara klien
tidak bersekolah
- Klien tinggal di rumah
orang tuanya
Riwayat menstruasi klien
tetap teratur
- Klien belum pernah
pernah melakukan sex
- Berkurangnya nangis
klien ketika stress
- Klien lebih mudah dalam
mengontrol emosi
- Banyak motivasi dari
perawat untuk kesehatan
klien
- Klien tetap taat dan tepat
waktu dalam beribadah
- Klien tetap berbagi
dengan orang dan staff
rumah sakit disekitarnya
 - Tinggi Badan 156 cm
- Berat Badan 55 kg
- IMT : 22,9 kg/m2 (normal).

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tanda-tanda vital didapatkan hasil:
- Tekanan darah 100/70 mmHg
- Denyut nadi 98 x/menit
- Pernapasan 24 kali/menit
- Suhu badan 37,1 °C.

C. Pemeriksaan Wajah
Wajah sedikit pucat dan tampak gelisah.

D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

Bentuk Kepala bulat, tidak ada massa, keadaan kulit kepala bersih tidak ada lesi dan
ketombe, klien merasa pusing dan mual, rambut lebat, distribusi merata, rambut tidak
mudah tercabut, tidak botak. Mobilitas leher tidak kaku, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada pembesaran Kelenjar Limfe, tidak ada distensi vena jugularis, tidak
nyeri pada trakhaea.

E. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

Mata simetris kiri dan kanan, tidak ada edema, ptosis, sklera tidak ikterik, konjungtiva
merah muda, pupil isokor, visus 6/6, pergerakan bola mata baik, lapangan pandang
dapat mengjangkau lateral mata, tidak diplopia, tidak photopobia, refleks kornea positif
dan tidak terdapat nyeri tekan.

F. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidung/tengorokan

Telinga simetris Kiri dan Kanan, tidak ada secret, tidak ada secret, tidak ada serumen,
ketajaman pendengaran baik (tes arloji), tidak ada tinnitus dan tidak ada nyeri telinga.
 Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada perdarahan luar, tidak ada secret, fungsi
penciuman baik (tes pembauan) tidak ada nyeri.

G. Pemeriksaan Thoraks/dada
1) Paru paru Bentuk dada normal chest, pengembangan simetris, tidak ada retraksi,
tidak terdapat tanda jejas, vokal fremitus teraba kiri dan kanan paru, perkusi kesan
sonor dan tidak terdapat bunyi napas tambahan.
2) Jantung Iktus kordis terlihat normal tidak terdapat pembesaran jantung, nyeri dada
tidak ada, bunyi jantung normal tidak ada bunyi jantung tambahan.

H. Pemeriksaan Abdomen
Warna kulit sawo matang, tidak ada distensi abdomen, ostomi tidak ada, peristaltik
12x/menit, kesan perkusi abdomen timpani, nyeri tekan pada area lambung. Dilakukan
pemeriksaan secara perkusi dan didapatkan perut kembung. Pada pemeriksaan palpasi
terdapat nyeri tekan, serta pada auskultasi pristaltik usus meningkat

I. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Pada kulit punggung tidak ada lesi dan bentuk tulang belakang normal tidak ada fraktur
dan nyeri tekan.

J. Pemeriksaan Kulit/Integument
Kulit sehat tidak ada lesi dan luka bakar.

K. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Tidak ada atropi otot, tidak ada purpura/ekimosis, tidak ada lesi, pigmentasi dan luka,
tidak mengalami tremor, tidak ada varises dan edema, turgor kulit normal CRT 2 detik,
kekuatan otot : 5, tonus otot baik, kekuatan sendiri baik dan tidak terdapat nyeri.

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

Fungsi neurologis normal, kekuatan otot normal, GCS normal.
 M. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
Genetalia tidak ada masalah begitu pun juga dengan rektal sehat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
WBC (Sel Darah Putih) 9,51 . 103 m/l 4,00 – 10,00
RBC (Eritrosit) 5,39 . 106m/l 3,50 – 5,50
HGB (Hemoglobin) 14,3 g/dl 11,0 – 16,0
HCT (Hemotokrit) 42,8% 37,0 – 50,0
MCV (Volume 79,4 fl 50,0 – 80,0
Korpuskular Rerata)
MCH 26,5 pg 27,0 – 100,0
MCHC 33,0 g/dm 32,0 – 31,0
RDW 12,9% 1,5 – 36,0
PLT 207 . 103m/l 150 – 450
MPV 7,0 fl 7,0 – 11,0
PDW 16,1 15,0 – 17,0

TINDAKAN DAN TERAPI

Pasien diberikan obat (infus RL 28 tpm, injeksi ceotaxime (1gr) ranitidine (2x1mg),
omeprazole (3x500mg) dan diharuskan untuk bedrest sementara sampai keadaan pulih
kembali.

Perawat yang mengkaji

ttd

( Winica Sucahyati )