FISTULA

GENITOURINARIA
Pengertian
• Fistula ialah saluran tidak normal yang menghubungkan organ-
organ bagian dalam tubuh yang secara normal tidak
berhubungan, atau menghubungkan organ-organ bagian dalam
dengan permukaan tubuh bagian luar.
• Fistula genitourinaria adalah terbentuknya hubungan antara
traktus genitalis dan traktus urinarius. Bentuk yang tersering
adalah fistula vesikovaginal dan fistula ureterovaginal.
• Fistula vesikovaginal yaitu terbentuknya fistel atau lubang pada
dinding vagina yang menghubungkan kandung kemih dengan
vagina, akibatnya urine keluar melalui saluran vagina tanpa
disadari
 Tipe fistula
• Blind (buntu) ujung dan pangkalnya hanya pada satu tempat tetapi
menghubungkan dua struktur atau terbuka hanya pada salah satu ujungnya saja.
• Complete (sempurna) mempunyai ujung dan pangkal pada daerah internal dan
eksternal atau kulit.
• Horseshoes (sepatu kuda) adalah fistula kompleks dengan lebih dari satu lubang
pada bagian luar tubuh.
• Incomplete ( tidak sempurna) yaitu sebuah pipa, tabung atau saluran dari kulit
yang terbuka di luar namun ditutup di dalam dan tidak terhubung ke struktur
internal.
ETIOLOGI
1. Komplikasi Obstetrik, yaitu terjadi karena persalinan
2. Operasi Ginekologi,
3. Fistula Traumatik
4. Penyebab lain
1. Komplikasi Obstetrik, yaitu terjadi karena persalinan.
a. Karena robekan oleh forceps, alat-alat yang meleset atau karena
sectio sesare
b. Karena nekrosis tekanan, dimana jaringan tertekan lama antara
kepala anak dan sympisis seperti pada persalinan dengan
panggul sempit, hydrocepalus atau kelainan letak.
Kalau pembukaan belum lengkap dapat terjadi fistula cervicalis atau fistel
ureter,
Pada pembukaan lengkap biasanya terjadi fistula vesico vaginalis.
Pencegahan : Pengawasan kehamilan yang baik disertai pimpinan dan
penanganan persalinan yang baik pula akan mengurangi jumlah fistel
akibat persalinan.
Fistel karena perlukaan atau robekan terjadi segera setelah partus,
sedangkan fistel karena nekrosis (partus lama) terjadi 4-7 hari post partum.
2. Operasi Ginekologi, terjadi pada :
• Karena penyinaran : baru timbul 2-5 tahun setelah
penyinaran
• Karena operasi ginekologis : pada histerektomi abdominal
dan vaginal atau operasi untuk prolaps dapat terjadi
perlukaan vesika urinaria.
• Pada histerektomi totalis dapat terjadi lesi dari ureter atau
kandung kemih
3. Fistula Traumatik, terjadi pada:
• Pada abortus kriminalis
• Perlukaan oleh benda-benda runcing, misalnya karena
terjatuh pada benda yang runcing.
• Karena alat-alat : kateter, sonde, kuret
4. Penyebab lain : jarang ditemukan
• peradangan saluran pencernaan,
• penyakit chronis,
• trauma yang berasal dari benda asing dan kelainan
kongenital
Faktor Resiko
• Faktor resiko terjadinya fistula vesikovaginalis adalah:
• Persalinan lama
• Operasi pelvis
• Riwayat pelvic inflamatory disease
• Keganasan pelvis
• Endometriosis
• Infeksi
• Diabetes
• Perubahan anatomi pelvis
 Fistula Vesikovaginal 
• terjadi karena terbentuknya saluran fistel abnormal yang menghubungkan
antara kandung kemih dan vagina.

• memungkinkan pengeluaran urine tanpa disadari kedalam liang vagina.

• Penyebab tersering : persalinan macet yang berkepanjangan, paling sering

ditemukan pada primigravida usia muda
• Fistula sebagai akibat trauma obstetrik dapat timbul segera setelah persalinan
atau beberapa lama setelah persalinan, sedangkan fistula akibat tindakan
operasi ginekologi 5 - 14 hari
•Gejala Fistula Vesikovaginal
• inkontinensia total involunter  iritasi daerah
vulva, perineum dan paha atas  dan
seringnya terjadi ISK.
• dermatitis kronis,
• Pada fistula yang kecil  urine dapat
merembes sedikit.
•Penanganan
• disebabkan oleh trauma  DC  harus segera
dilakukan penjahitan luka (selaput lendir, kemudian
otot-otot dinding vesika urinaria lalu dinding depan
vagina).
• Kateter tetap dibiarkan di tempat selama beberapa
waktu.
• Fistula kecil  DC beberapa minggu  menutup
sendiri.
• Fistula yang agak besar  ditutup setelah 3-6 bulan
pasca persalinan
 Fistula Urethrovaginal 
• merupakan pembukaan antara uretra dan vagina dan
biasanya karena cedera obstetrik.
• Pemeriksaan biasanya akan mengidentifikasi fistula
besar,
• unsedangkan urethroscopy, cystoscopy dan vaginoscopy
mungkin diperlukan untuk mendeteksi lebih kecil. 
• Pengobatan
• Repair (setelah beberapa 12 minggu)
• DC 14 hari
 Fistula Rectovaginal atau Enterovaginal
•  Fistula Rectovaginal atau Enterovaginal Fistula antara rectum dan
vagina.
• terjadi karena tekanan langsung jaringan lunak antara kepala janin yang
telah berada di dasar panggul dengan jalan lahir tulang  perlu
dilakukan eksplorasi setelah melakukan pertolongan persalinan kasep
 mencari kemungkinan robekan jalan lahir yang dapat menjadi
fistula.
• Pengobatan
• pembedahan (fistulotomi), dimana otot melingkarnya bisa ikut terpotong.
• Bila terlalu banyak otot melingkar yang terpotong  kesulitan mengendalikan
BAB
Klasifikasi
1. Simple vesicovaginal fistulae
• Ukuran fistula < 2-3 cm dan terletak supratrigonal
• Tidak ada riwayat radiasi atau keganasan
• Panjang vagina normal
2. Complicated vesicovaginal fistulae
• Mempunyai riwayat radiasi sebelumnya
• Terdapat keganasan pelvis
• Vagina pendek
• Ukuran fistula > 3 cm
• Mengenai trigonum vesika urinaria
 Diagnosis
• Pada Fistula yang besar untuk membuat diagnosis tidaklah sulit oleh
karena dengan mudah dapat dilihat dan diraba, akan tetapi Fistula
yang kecil sangat sulit.
• Untuk itu diperlukan pemeriksaan tambahan antara lain :
1. Tes pewarnaan Urine (Test Metilen Biru)
2. Cara lain yang hampir sama yaitu ( Test Tampon Moir )
• Disini digunakan untuk membedakan antara Fistula Utero Vagina yang kecil dan Fistula
Vesiko Vagina.
• Caranya : 150 – 200 cc larutan metilen biru dimasukkan dalam kandung kemih,
sebelumnya sudah dimasukkan 3 tampon dalam vagina. Pasien kemudian disuruh
jalan-jalan selama 10-15 menit, kemudian tampon dikeluarkan. Jika tampon bagian
bawah basah dan berwarna biru maka kebocoran dari urethra. Jika bagian tengah
basah dan berwarna kebiruan berarti dari Fistula Vesiko Vagina. Jika bagian atas yang
basah tetapi tidak berwarna biru berarti dari ureter.
3. Endoskopi ( Cystoscopy )
• Dapat membedakan lokasi dan ukuran Fistel serta derajat reaksi
radang sekitar Fistel.
4. Pemeriksaan Radiologis
• IVP dilakukan untuk membedakan Fistula Vesiko Vagina atau
Obstruksi Ureter dengan retrograde Pyelogram paling bermakna
untuk menentukan adanya Fistula Vesiko Vagina.
 Prinsip dan Metoda Penanganan
• Diketahui 3 – 7 hari post op : dapat diperbaiki segera secara transabdominal atau transvaginal.
• Diketahui > 7 – 10 hari post op : diobservasi sampai proses radang dan indurasi hilang.
• Fistula post op kecil dalam keadaan yang tenang dapat sembuh : dilakuka drainase buli-buli
selama 2-3 minggu.
• Fistula vesikovaginal post op : stent ureter 2 minggu (pemasangan ini bisa gagal dan diulangi
minggu berikutnya).
• fistula ureterovaginal dapat sembuh sendiri.
• Fistula kecil < 2 mm : pembedahan.
• Tidak ada penanganan medikal yang dapat mengkoreksi fistula vesikovaginal dan fistula
ureterovaginal dengan memuaskan.
• Untuk mengurangi risiko cystitis, produksi mukus yang banyak, dan terbentuknya batu buli-buli
 urine diasamkan dengan diberikan Vitamin C oral 3 x 500 mg per hari.
• Untuk higiene pribadi dan perawatan kulit  rendam duduk dengan kalium permanganat.
• Untuk fistula yang kecil, dapat dilakukan pemasangan katheter selama 4 – 6 minggu.
 Prinsip Perbaikan dengan
Pembedahan
• Dianjurkan menunggu selama 3-6 bulan sampai infeksi dan udem hilang.
• Posisi yang tepat sangat diperlukan :
• posisi litotomi dorsal sedikit Trendelenburg’s.
• posisi knee-chest, terutama untuk lesi vaginal anterior.
• Mobilisasi dan diseksi saluran fistula dan jaringan sekitar sangat penting.
• Penutupan dengan pembedahan, Penutupan buli-buli harus kuat, dan ini
bisa diuji dengan memasukkan larutan metilen biru atau susu steril ke
dalam buli-buli.
• Drainase buli-buli postoperasi lebih baik dipasang katheter suprapubis
selama 10-14 hari
 Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan pre-operasi
a. Konseling pasien dan keluarga tentang keberhasilan operasi dan kompliksainya
b. Persiapan fisik , dan  laboratorium
c. identifikasi dengan baik dan benar mengenai :
• Keadaan organ urogenital
• Lokasi, ukuran dan jumlah fistula
• Jaringan sekitar fistula dapat atau layak untuk penutupan fistula
• Fungsi uretra dan leher buli-buli
• Jika ada infeksi saluran kemih harus diobati dahulu dengan pemeriksaan kultur urine dan tes sensitivitas.
d. Jika ada peradangan pada vagina dan proses inkrustasi pada pinggiran fistula diperlukan
perawatan khusus dengan pembilasan vagina dengan mengunakan larutan asam laktat satu
sendok dilarutkan dalam satu liter air hangat 1 -2 kali sehari. Sedangkan pembilasan buli-buli
dengan boorwater.
e. Diberikan injeksi IM 1 mg estradiolbenzoat setiap hari selama 1-2 minggu dilanjutkan 2 minggu
pasca bedah.
f. Iritasi kulit genitalia eksterna dan sekitarnya yang mengalami dermatitis diberikan salep
antibiotika dan setelah peradangan sembuh diberikan perlindungan salep zinc
2.  Penatalaksanaan operasi
1. Operasi transvaginal, keuntungan :
• perdarahan minimal,
• morbiditas dan mortalitas rendah,
• waktu operasi lebih pendek, dan
• waktu pemulihan post operasi lebih pendek.
• Sebelum memulai operasi transvaginal harus terlebih dulu
dilakukan seleksi terhadap jenis fistula urogenital yang akan
dioperasi .
• Penanganan dengan pendekatan transvaginal hanya dikerjakan
pada jenis fistula urethrovaginal , fistula vesikovaginal , fistula
vesikoservikal dan tidak dilakukan pada fistula ureterovaginal yang
biasanya terjadi sebagai komplikasi histerektomi.
2. Operasi transabdominal ( suprapubik )
• Pendekatan yang biasa dipakai oleh ahli ginekologi adalah
melalui vagina. Terdapat beberapa fistula yang tidak bisa
melalui perbaikan vagina. Jika pasien dirujuk ke ahli
urologi, pendekatan abdominal menjadi pilihan utama
kecuali fistula terletak di bagian yang sangat rendah dari
vagina.
• Indikasi pendekatan abdominal :
• Kegagalan perbaikan berulang kali.
• Diameter fistula lebih dari 4 cm
• Daerah operasi sangat sempit, ada scar vagina.
• Jika lubang fistula berdekatan dengan muara ureter, diperlukan
pemasangan ureter katheter, mobilisasi buli-buli.
• Lubang ureter menutup puncak fistula.
• Jika memerlukan ureteroneocystostomy
• Pasien menginginkan untuk perabdominal
• Kontraktur vesika sehingga diperlukan operasi tambahan
membesar kapasitas vesika dengan penambahan dari sigmoid,
colon, atau ileum
3. Kombinasi transvaginal dan transabdominal
Penatalaksanaan pasca operasi
a. Luka operasi penutupan fistula pada dinding vagina dilindungi dengan sofratule selama 24 jam
pasca bedah untuk mencegah infeksi
b. Dipasang dauer katheter selama 2 minggu agar buli-buli tetap kering sehingga buli-buli tidak
teregang.
c. Buli-buli setiap hari dibilas dua kali dengan 50 ml larutan boorwater 3% dan instilasi antibiotika
(uronebacetin) 10 ml selama 30 menit, selama ini dauer katheter diklem untuk sementara.
Kantong penampung urin setiap 24 jam diganti yang baru .
d. Selama 7 hari post operasi bedrest total, kemudian mobilisasi ditempat tidur miring kiri dan ke
kanan dan setelah 12-14 hari boleh jalan
e. Pada hari ke-10 pasca bedah katheter diklem setiap 20 menit dan berikutnya diklem lebih lama
dan maksimal setiap 2 jam sekali, pada hari ke-14 katheter dilepas. Jika penderita dapat kencing,
maka penderita disuruh mengosongkan buli-buli setiap 1 jam, kemudian bertahap setiap 2-3 jam.
f. Proses penyembuhan luka operasi dipercepat dengan injeksi IM 5 mg folikelhormon seminggu
sekali
g. Jika selama 2-3 hari setelah katheter dilepas, kencing tidak bocor lagi maka penderita
dipulangkan dan kontrol 6 minggu kemudian
h. Disarankan tidak melakukan coitus selama 10-12 minggu setelah pulang dari rumah sakit.
 Komplikasi pasca operasi  :
• Ureter obstruksi, dapat berupa obstruksi karena terjahit atau terlipat akibat
jahitan di sekitar ureter.
• Perdarahan vesika  bekuan dapat menyumbat katheter  distensi vesika yang
berlebihan  jaringan yang baru dijahit terbuka.
• Infeksi.
• Fistula terbuka, biasanya diketahui hari 7 – 10, penderita mengeluh ngompol
kembali  Ganti katheter dengan ukuran lebih besar. Jika tetap bocor, dilakukan
operasi ulang setelah 3 bulan.
• Inkontinensia , pada vesika yang kontraktur terjadi gangguan pada sfingter,
meskipun fistula sudah tertutup baik, penderita tidak dapat menahan kencing,
urine keluar spontan.
The end